ESC瓣膜病指南解讀培訓(xùn)課件

1、ESC瓣膜病指南解讀ESC瓣膜病指南解讀背景人口老齡化，瓣膜性心臟病（VHD）隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加，給社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)ESC瓣膜病指南解讀2背景人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加，背景人口壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病發(fā)病率增加目前最常見的VHD為鈣化性AS和MR，AR和MS變得相對(duì)少見Euro Heart Survey中VHD分布情況ESC瓣膜病指南解讀3背景人口壽命延長(zhǎng)，退行性瓣膜病發(fā)病率增加Euro Heart背景Euro Heart Survey單瓣膜病的病因分析ESC瓣膜病指南解讀4背景Euro Heart Survey單瓣膜病的病因分析ES背景現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于20

2、07，至今診斷方法的進(jìn)展（特別是超聲心動(dòng)圖）外科瓣膜修復(fù)的進(jìn)一步發(fā)展和經(jīng)皮介 入技術(shù)的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技術(shù)），治療選擇發(fā)生變化認(rèn)識(shí)到心臟病學(xué)家和心外科醫(yī)師在患者協(xié)同處理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南ESC瓣膜病指南解讀5背景現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于2007，至今ESC瓣膜病指南解讀患者評(píng)估ESC瓣膜病指南解讀6患者評(píng)估ESC瓣膜病指南解讀6評(píng)估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴(yán)重？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病相關(guān)？患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預(yù)的預(yù)期獲益（VS.自然結(jié)局）是否超過其風(fēng)險(xiǎn)？患者的期望是什么？對(duì)于計(jì)劃實(shí)施的干預(yù)措施，

3、現(xiàn)有資源是否適宜？ESC瓣膜病指南解讀7評(píng)估接受瓣膜干預(yù)患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴(yán)重？ESC瓣患者評(píng)估目的診斷、定量、評(píng)估VHD的機(jī)制及預(yù)后評(píng)估團(tuán)隊(duì)包括心臟病學(xué)家、心外科醫(yī)師、影像學(xué)專家、麻醉專家其他：如全科醫(yī)師、老年病學(xué)專家或重癥醫(yī)學(xué)專家ESC瓣膜病指南解讀8患者評(píng)估目的ESC瓣膜病指南解讀8患者評(píng)估臨床評(píng)價(jià)癥狀、合并癥查體聽診超聲心動(dòng)圖-關(guān)鍵技術(shù)確定VHD診斷、評(píng)估其嚴(yán)重性及預(yù)后需要驗(yàn)證超聲心動(dòng)圖診斷VHD的嚴(yán)重程度、機(jī)制、瓣膜解剖與臨床評(píng)價(jià)之間的一致性ESC瓣膜病指南解讀9患者評(píng)估臨床評(píng)價(jià)ESC瓣膜病指南解讀9重度瓣膜狹窄超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)ESC瓣膜病指南解讀10重度瓣膜狹窄超聲心

4、動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)ESC瓣膜病指南解讀10重度瓣膜返流超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)定性診斷ESC瓣膜病指南解讀11重度瓣膜返流超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)定性診斷ESC瓣膜病指南解讀重度瓣膜返流超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)半定量及定量診斷ESC瓣膜病指南解讀12重度瓣膜返流超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)半定量及定量診斷ESC瓣膜病其他檢查方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯露無(wú)癥狀患者評(píng)估無(wú)癥狀A(yù)S預(yù)后負(fù)荷超聲心動(dòng)圖小劑量多巴酚丁胺刺激試驗(yàn)適用于LV功能受損/低壓力階差的AS患者運(yùn)動(dòng)超聲心動(dòng)圖可評(píng)估AS、MS、MR的嚴(yán)重程度、預(yù)后等經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TOE）懷疑血栓、人工瓣膜功能不全、心內(nèi)膜炎時(shí)術(shù)中TOE三維超聲心動(dòng)圖（3DE）評(píng)估瓣膜解剖特征ESC瓣膜病指南解

5、讀13其他檢查方法運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ESC瓣膜病指南解讀13其他檢查方法心臟磁共振（CMR）比超聲心動(dòng)圖更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)瓣膜返流量及左心功能進(jìn)一步評(píng)估右心功能多層計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)（MSCT）胸主動(dòng)脈成像TAVI術(shù)前檢查心導(dǎo)管檢查只應(yīng)用于非侵入性檢查結(jié)果與臨床評(píng)價(jià)不符時(shí)B-型腦鈉肽（BNP）有助于MR及AS的危險(xiǎn)分層ESC瓣膜病指南解讀14其他檢查方法心臟磁共振（CMR）ESC瓣膜病指南解讀14合并冠心病患者的處理ClassLevel冠狀動(dòng)脈疾病的診斷嚴(yán)重瓣膜性心臟病的患者，以及合并一下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術(shù)前建議行冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈疾病病史懷疑心肌缺血左室收縮功能不全男性年齡超過40歲及絕經(jīng)后的婦

6、女=1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素IC評(píng)估繼發(fā)性二尖瓣反流時(shí)，建議行冠狀動(dòng)脈造影IC心臟再血管化治療的適應(yīng)癥主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑狹窄=70%的患者，推薦行CABG。IC主動(dòng)脈瓣/二尖瓣外科手術(shù)、合并冠狀動(dòng)脈直徑狹窄=5070%的患者，應(yīng)考慮行CABG。IIaCESC瓣膜病指南解讀15合并冠心病患者的處理ClassLevel冠狀動(dòng)脈疾病的診斷嚴(yán)患者評(píng)估治療方法的選擇取決于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析老年患者，年齡本身不應(yīng)成為外科手術(shù)禁忌癥。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（Euroscore或STS評(píng)分）專業(yè)心臟團(tuán)隊(duì)的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量、以及當(dāng)?shù)氐臈l件，還有非常重要

7、的是患者的決定ESC瓣膜病指南解讀16患者評(píng)估治療方法的選擇取決于個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)-獲益分析ESC瓣膜病指主動(dòng)脈瓣返流（Aortic Regurgitation)ESC瓣膜病指南解讀17主動(dòng)脈瓣返流（Aortic Regurgitation)EAR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevelA .嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流外科手術(shù)適應(yīng)癥外科手術(shù)推薦用于有癥狀的患者IB對(duì)于無(wú)癥狀的患者，靜息LVEF50%的無(wú)癥狀患者,合并左室擴(kuò)張(LVEDD70mm,或LVESD50mm,或LVESD25mm/m2BSA)，應(yīng)考慮到外科手術(shù)治療。IIaCB.主動(dòng)脈根部疾病外科手術(shù)適應(yīng)證（無(wú)論AR的嚴(yán)重程度如何）主動(dòng)脈根部疾病的患者，升主動(dòng)

8、脈最大內(nèi)徑d=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受 手術(shù)治療IC主動(dòng)脈根部疾病伴升主動(dòng)脈內(nèi)徑如下所述的患者,應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù):=45mm馬凡綜合征合并危險(xiǎn)因素的患者=50mm二葉式主動(dòng)脈瓣合并危險(xiǎn)因素的患者=其他情況的患者IIaCESC瓣膜病指南解讀18AR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevelA .嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流AR藥物治療血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥改善外科術(shù)前重度心衰患者的病情目前尚無(wú)證據(jù)支持血管擴(kuò)張劑用于無(wú)癥狀且無(wú)高血壓的患者馬凡綜合征患者外科術(shù)前、術(shù)后應(yīng)考慮使用受體阻滯劑隨訪重度AR伴L(zhǎng)V功能正常的患者，在首次檢查后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，如檢查參數(shù)穩(wěn)定，則每年隨訪一次馬乏綜合征及二葉主動(dòng)脈瓣的患者

9、，應(yīng)每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖ESC瓣膜病指南解讀19AR藥物治療ESC瓣膜病指南解讀19AR治療原則ESC瓣膜病指南解讀20AR治療原則ESC瓣膜病指南解讀20主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）ESC瓣膜病指南解讀21主動(dòng)脈瓣狹窄（Aortic Stenosis）ESC瓣膜病有癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevel重度AS合并存在任何有關(guān)AS癥狀的患者，是AVR的適應(yīng)證。IB重度AS，同時(shí)需接受CABG，升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)的患者，是AVR的手術(shù)適應(yīng)證。IC重度、有癥狀的AS高?；颊?，適合行TAVI，但是“心臟團(tuán)隊(duì)”根據(jù)個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術(shù)，此時(shí)應(yīng)

10、當(dāng)考慮AVR。IIaB中度AS患者，需接受CABG術(shù)，升主動(dòng)脈外科手術(shù)或其他瓣膜手術(shù)，應(yīng)考慮行AVR。IIaC經(jīng)反復(fù)分析明確的有癥狀的、低血流、低壓力階差（40mmHg）、EF正常的重度AS患者，應(yīng)當(dāng)考慮AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降，但仍有血流儲(chǔ)備者，應(yīng)考慮行AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及LV功能不全且無(wú)血流儲(chǔ)備，可考慮行AVR。IIbCESC瓣膜病指南解讀22有癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevel重度AS合無(wú)癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevel重度AR，合并LV收縮功能不全（LVEF5.5m/s，或

11、重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度=0.3m/s每年。IIaC無(wú)癥狀的重度AS患者，EF正常，且不存在上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，存在以下一項(xiàng)或多項(xiàng)情況者，可以考慮行AVR：重復(fù)測(cè)定，腦鈉肽水平顯著升高，且無(wú)其它解釋。運(yùn)動(dòng)時(shí)平均壓力階差上升20mmHg。無(wú)高血壓的情況下，過度左室肥厚。IIbCESC瓣膜病指南解讀23無(wú)癥狀A(yù)S外科AVR手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevel重度AR，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)癥ClassLevelTAVI僅應(yīng)由多學(xué)科結(jié)合的“心臟團(tuán)隊(duì)”實(shí)施，包括心臟學(xué)專家，心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學(xué)科專家。ICTAVI僅能在可以實(shí)施心臟外科手術(shù)的醫(yī)院內(nèi)

12、進(jìn)行。IC合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團(tuán)隊(duì)”評(píng)估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，經(jīng)考慮伴發(fā)疾病的情況、預(yù)期壽命超過1年者，是TAVI的適應(yīng)證。IB合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術(shù)，但是“心臟團(tuán)隊(duì)”根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療。IIaBESC瓣膜病指南解讀24經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)癥ClassLevelT經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥絕對(duì)禁忌當(dāng)?shù)責(zé)o“心臟團(tuán)隊(duì)”和無(wú)實(shí)施心臟外科手術(shù)能力。適合 TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團(tuán)隊(duì)”的確認(rèn)臨床估計(jì)預(yù)期壽命1年因?yàn)榘榘l(fā)疾病，TA

13、VI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關(guān)的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術(shù)治療解剖瓣膜大小不適合（29mm）。左心室內(nèi)血栓活動(dòng)性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高（瓣膜鈣化不對(duì)稱，瓣環(huán)和冠狀動(dòng)脈開口之間的距離較短，主動(dòng)脈竇?。?。升動(dòng)脈或弓部存在斑塊合并活動(dòng)性血栓。經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對(duì)禁忌癥二葉式主動(dòng)脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而未經(jīng)治療的冠狀動(dòng)脈疾病。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定LVEF20%.經(jīng)心尖途徑:嚴(yán)重肺部疾病,左室心尖不能探及.ESC瓣膜病指南解讀25經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥絕對(duì)禁忌當(dāng)?shù)責(zé)o“心臟團(tuán)TAVI is a pro

14、mising therapy, but AS patients havent benefit from it in ChinaMost patients with severe AS have died during waiting “Quench ones thirst by thinking of looking at plums” ESC瓣膜病指南解讀26TAVI is a promising therapy, b球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行外科手術(shù)處于高危時(shí)的姑息治療重度AS伴有相應(yīng)癥狀，而需行緊急、大型非心臟手術(shù)時(shí)還可作為外科手術(shù)或TAVI過渡的橋梁ESC瓣膜病指南解讀

15、27球囊瓣膜成形術(shù)適應(yīng)癥當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，行外科手術(shù)處于高危時(shí)AS藥物治療無(wú)證據(jù)表明他汀類藥物可延緩疾病進(jìn)展從動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素考慮，應(yīng)使用隨訪無(wú)癥狀的重度AS應(yīng)至少每6個(gè)月接受再評(píng)估癥狀、運(yùn)動(dòng)耐量的變化可監(jiān)測(cè)BNP如果存在明顯鈣化，輕度和中度AS應(yīng)每年接受再評(píng)估年輕的輕度AS，且沒有明顯鈣化的患者隨訪期可延長(zhǎng)到2-3年ESC瓣膜病指南解讀28AS藥物治療ESC瓣膜病指南解讀28重度AS處理原則ESC瓣膜病指南解讀29重度AS處理原則ESC瓣膜病指南解讀29是否外科手術(shù)6-12個(gè)月或癥狀出現(xiàn)時(shí)再次評(píng)估癥狀LVEF 50%患者體力活動(dòng)頻繁是重度主動(dòng)脈瓣狹窄（1cm2或0.6cm2/m2BSA

16、）否是否嚴(yán)重瓣膜鈣化且1年內(nèi)峰值流速增加0.3m/s否是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)正常異常ESC 2007指南ESC瓣膜病指南解讀30是否外科手術(shù)6-12個(gè)月或癥狀出現(xiàn)時(shí)再次評(píng)估癥狀LVEF 30%，LVESD55mm、有癥狀的患者適宜外科手術(shù)治療。IB重度LV功能不全(LVEF55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,伴發(fā)疾病較少,應(yīng)當(dāng)考慮行外科手術(shù)治療。IIaC重度LV功能不全(LVEF55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復(fù)的可能性不大,伴發(fā)疾病較少,可能考慮行外科手術(shù)治療。IIbCESC瓣膜病指南解讀32有癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevel預(yù)期無(wú)癥狀的原

17、發(fā)性重度MR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevelLV功能不全的無(wú)癥狀患者（LVESD=45mm和/或LVEF50mmHg），應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)。IIaC無(wú)癥狀患者伴L(zhǎng)V功能大致正常,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、瓣葉連枷且LVESD=40mm,應(yīng)當(dāng)行考慮外科手術(shù)。IIaC無(wú)癥狀的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修復(fù)的可能性大,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低,如果合并以下情況,可以考慮行外科手術(shù):左房擴(kuò)大(容積指數(shù)=60ml/m2 BSA)伴竇性心律，或運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈高壓（SPAP=60mmHg）IIbCESC瓣膜病指南解讀33無(wú)癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術(shù)適應(yīng)癥ClassLevelLV慢性原發(fā)性重度MR處

18、理原則ESC瓣膜病指南解讀34慢性原發(fā)性重度MR處理原則ESC瓣膜病指南解讀34繼發(fā)性MR外科手術(shù)適應(yīng)癥ESC瓣膜病指南解讀35繼發(fā)性MR外科手術(shù)適應(yīng)癥ESC瓣膜病指南解讀35edge-to-edge技術(shù)有癥狀的重度繼發(fā)性MR患者，被判定不宜手術(shù)治療或外科手術(shù)高危，強(qiáng)化藥物治療效果不佳，預(yù)期壽命超過1年者，可以考慮緣對(duì)緣技術(shù)（edge-to-edge）ESC瓣膜病指南解讀36edge-to-edge技術(shù)有癥狀的重度繼發(fā)性MR患者，被判MR藥物治療血管擴(kuò)張劑（包括ACEI）不推薦用于無(wú)心衰的MR患者隨訪無(wú)癥狀的重度MR，LV功能大致正常者應(yīng)每6個(gè)月隨訪，每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查如檢查指標(biāo)較上次出現(xiàn)

19、明顯變化，隨訪時(shí)間應(yīng)更短ESC瓣膜病指南解讀37MR藥物治療ESC瓣膜病指南解讀37二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）ESC瓣膜病指南解讀38二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis）ESC瓣膜病指經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)禁忌癥二尖瓣口面積1.5cm2左房血栓超過中度返流嚴(yán)重或雙瓣葉的鈣化無(wú)交界處融合伴重度主動(dòng)脈瓣病變，或重度三尖瓣狹窄和返流合并冠狀動(dòng)脈疾病，需行旁路移植術(shù)ESC瓣膜病指南解讀39經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)禁忌癥二尖瓣口面積1.5cm2ESC瓣膜病經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥ESC瓣膜病指南解讀40經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥ESC瓣膜病指南解讀40ESC瓣膜病指南解讀培訓(xùn)課件有臨床意義的MS處

20、理原則ESC瓣膜病指南解讀42有臨床意義的MS處理原則ESC瓣膜病指南解讀42三尖瓣疾?。═ricuspid Disease）ESC瓣膜病指南解讀43三尖瓣疾?。═ricuspid Disease）ESC瓣膜三尖瓣外科手術(shù)適應(yīng)癥ESC瓣膜病指南解讀44三尖瓣外科手術(shù)適應(yīng)癥ESC瓣膜病指南解讀44人工瓣膜（Valve Prosthesis）ESC瓣膜病指南解讀45人工瓣膜（Valve Prosthesis）ESC瓣膜病指優(yōu)先選擇機(jī)械瓣指征ESC瓣膜病指南解讀46優(yōu)先選擇機(jī)械瓣指征ESC瓣膜病指南解讀46優(yōu)先選擇生物瓣指征ClassLevel根據(jù)患者的意愿選擇生物瓣IC如果不能進(jìn)行高質(zhì)量的抗凝治療（依從性差，藥不易獲得），或因?yàn)槌鲅L(fēng)險(xiǎn)高存在禁忌（既往大出血史，合并癥，不愿意，依從性差，生活方式，職業(yè)）IC對(duì)于因機(jī)械瓣膜血栓形成需再次手術(shù)的患者，即使采取了很好的長(zhǎng)期抗凝治療，仍推薦使用生物瓣IC對(duì)于未來再次瓣膜手術(shù)