口腔調(diào)查問卷

1、口腔健康的調(diào)查問卷1、您的性別是？A、男B、女 2、在過去的一年內(nèi)，你有過以下情況嗎？在你的選擇下畫V沒有偶爾有有時(shí)候有經(jīng)常有牙齦牙床 出血牙齒疼痛牙齒過敏牙齒碰傷3、請(qǐng)?jiān)谀愕倪x擇下畫V。每天三2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少/從不新鮮水果餅干、蛋 糕、面包等甜 點(diǎn)心糖果、巧克 力橙汁、蘋果 汁等果汁可樂、雪碧含糖牛奶/ 酸奶/奶粉4、你用下面的方法清潔牙齒嗎？請(qǐng)?jiān)谀愕倪x擇下畫J每天 三2次每天1次每周26次每周1次每月13次很少 /從 不沒聽過刷牙牙簽牙線5、如果你牙齒有洞，但不痛，你會(huì)去找醫(yī)生看嗎？ A、會(huì)去 B、不會(huì)去 C、不知道6、以下關(guān)于刷牙的描述哪種更符合你？ A、早晚

2、各一次B、每天只在晚上刷牙C、早中晚各 一次 D、只要吃完東西就刷牙7、每次刷牙你用多長時(shí)間？ A、小于1分鐘 B、1分鐘到2分鐘C、2分鐘到3分鐘 D、3分鐘以上8、刷牙時(shí)是否刷牙齒的前、后以及咬合面？ A、是 B、否9、在選購牙膏的時(shí)候會(huì)注重牙膏的哪些成效？ A、潔白牙齒B、防止牙齦疾病（牙齦出血牙齦腫痛）C、清新口氣 D、其他10、你上次看牙醫(yī)距現(xiàn)在多長時(shí)間？ A、沒有 B、2年以上 C、12年D、612個(gè)月 E、不到6個(gè)月11、您在過去的一年里，是否接受過專業(yè)人員的口腔 保健指導(dǎo)？A、是 B、否12、看牙醫(yī)的原因是可多項(xiàng)選擇 A、牙痛 B、出血 C、牙齒松動(dòng) D、缺牙 E、 美容 F、定期做口腔健康檢查 G、接受預(yù)防性 措施涂氟等 H、重大口腔問題如口腔腫瘤或 口腔其他疾病13、在過去的一年內(nèi)，由于口腔問題，對(duì)你以下幾個(gè)方面的影響有多大？在你的選擇下畫V很影 響有影 響基本 不影 響很不影 響不清楚吃東西包 括咬/嚼吞咽發(fā)音外貌自尊或感覺不如別人社交行為或接觸其他人14、您對(duì)自身口腔健康狀況的判斷：A、健康無病B、輕度疾病C、重度疾病D、自己不清楚15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？在你的選擇下畫V很同意同意無所謂不同意很不 同意口腔健康對(duì)自己的生 活很重