醫(yī)學(xué)圍術(shù)期心肌梗死防范策略培訓(xùn)課件

1、圍術(shù)期心肌梗死防范策略圍術(shù)期心肌梗死防范策略心肌梗死是圍術(shù)期死亡的突出問題全球每年手術(shù)總數(shù)略為2.3億，并持續(xù)上升。有大約50-90萬(wàn)患者發(fā)生圍術(shù)期心肌致命/非致命心梗（PMI)。 -Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet.2008;372:139144.高危心臟疾患非心臟手術(shù)的術(shù)后死亡率大于5%，心肌梗死是圍術(shù)期死亡的主要原因。 -POISE Study Group. Effects of exte

2、nded-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomize controlled trial. Lancet. 2008;371:1839 1847.我院僅2010年-至今發(fā)生3例，2例死亡, 提示其嚴(yán)重性.心肌梗死是圍術(shù)期死亡的突出問題全球每年手術(shù)總數(shù)略為2.3億，2007年心肌梗死全球統(tǒng)一定義歐洲心臟學(xué)會(huì)(ESC) ，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF) ，世界心臟病聯(lián)合會(huì)(WHF) -J am Coll Cardiol 2

3、007;50:2173-952007年心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死定義:定義：臨床上有持續(xù)心肌缺血癥狀, 并存在心肌壞死，才使用心肌梗死(MI)這一術(shù)語(yǔ)。心梗診斷標(biāo)準(zhǔn): 心臟生物標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次測(cè)量值超過(guò)參考數(shù)值上限的99百分位值,同時(shí)至少伴有下述任一心肌缺血證據(jù):1）新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB);2）病理性Q波形成;3）影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚧盍π募G失。 -J am Coll Cardiol 2007;50:2173-95心肌梗死定義:定義：臨床上有持續(xù)心肌缺血癥狀, 并存在心肌壞推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定

4、義 -高潤(rùn)霖：心肌梗死全球統(tǒng)一定義的意義和問題. 中華心血管病雜志，2008，36(10): 865-866.推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志編委會(huì) 強(qiáng)調(diào)：對(duì)這些生物標(biāo)志物的測(cè)定必須強(qiáng)調(diào)適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制在參考數(shù)值上限的99百分位值的精確度（變異系數(shù)）每次測(cè)定應(yīng)10%。不推薦應(yīng)用未經(jīng)獨(dú)立確定標(biāo)準(zhǔn)精度的檢測(cè)方法。 -中華心血管病雜志，2008，36（10）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志編委會(huì) 強(qiáng)調(diào)：對(duì)這什么是99分位值？是臨床檢驗(yàn)設(shè)定正常參考值的一種常用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方法。例：超敏cTnI的正常參考人群99%分位值的設(shè)定。要求：100例沒有心臟疾病的健康

5、者(按要求不應(yīng)120例,這里只為方便解釋) 對(duì)這100例健康者進(jìn)行測(cè)量，列出所有的結(jié)果，刪除最高值，如下： cTnI值 患者例數(shù)0.21 100刪除0.20 99 99分位0.19 980.18 970.17 96. .0.003 0什么是99分位值？是臨床檢驗(yàn)設(shè)定正常參考值的一種常用統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)（POCT)POCT：指在主實(shí)驗(yàn)室之外，近檢測(cè)對(duì)象，及時(shí)報(bào)告結(jié)果的微型移動(dòng)檢驗(yàn)系統(tǒng)。名詞的組成：point(地點(diǎn)、時(shí)間),care（保健),testing（檢驗(yàn)）。心臟標(biāo)志物POCT檢測(cè)內(nèi)容：cTn: 是確診AMI的心臟標(biāo)識(shí)物的金標(biāo)準(zhǔn)。cTnT試劑只有一家廠商（瑞士Roche公司）， 較

6、易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化；而cTnI的試劑廠商多， 差異大，標(biāo)準(zhǔn)化難以統(tǒng)一。提倡采用超敏肌鈣蛋白測(cè)定法（hs-cTnI): 在正常參照人群的99%分位值水平時(shí),檢測(cè) 方法的總變異系數(shù)CV10%. 目前較好的 儀器是日本三菱的PATHFAST心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)（POCT)POCT：指在主實(shí)驗(yàn)室之外，近心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)（POCT)CK-MB (質(zhì)量法):作為不能檢測(cè)cTn的替代方法。Myo (肌紅蛋白):心肌損傷時(shí) Myo是最早進(jìn)入血液的生物的標(biāo)志物，其擴(kuò)散入血的速度比CK-MB 或cTnI/cTnT更快。但因肌紅蛋白在骨骼肌中也有表達(dá)，不具特異性。 CK，LDH ：不推薦作為MI的診斷纖維蛋白原: 是一種

7、非特異性炎癥活動(dòng)指標(biāo);可影響血液黏度、促進(jìn)血小板聚集和血栓形成; 血纖維蛋白原升高，是預(yù)測(cè)未來(lái)心肌缺血發(fā)作的獨(dú)立指標(biāo) 心臟標(biāo)志物即時(shí)檢測(cè)（POCT)CK-MB (質(zhì)量法):作為不醫(yī)學(xué)圍術(shù)期心肌梗死防范策略培訓(xùn)課件心衰標(biāo)記物B型尿鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，B-BNP）：歐洲心臟協(xié)會(huì)2001年的心衰診斷指南中心，已將其作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目中的唯一指標(biāo)。BNP最初為134個(gè)氨基酸的prepro-BNP, pro-BNP（108 Amino) NT-pro-BNP(76 Mmino,血清N末端B型鈉尿肽原 ) BNP (32 Amino). 與BNP相比，N

8、T-pro-BNP因半衰期長(zhǎng)，心衰時(shí)升高幅度大而更多用于臨床。B-BNP可作為左心室射血分?jǐn)?shù)的替代檢測(cè)指標(biāo)。 NT-proBNT的參考值為： 美國(guó): 75歲125 pg/ml，75歲以上者450 pg/ml 歐洲：男性 50歲50歲194 pg/ml； 女性 50歲50歲222 pg/ml -NT-pro-BNP臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí). 中國(guó)心血管病研究, 2011,9(6):401-408. 心衰標(biāo)記物B型尿鈉肽（B-type brain natriu男，83歲，腰椎滑脫癥，高血壓病2級(jí)，腔隙性腦梗，行椎弓根釘固定脊柱成型術(shù)。BP158/76mmHg，P78/min,步入病室。ECG:竇緩；胸

9、片：雙肺間質(zhì)性改變，心影增大。心彩超：左房增大，左室肥厚，左室舒張功能降低，EF60%.全麻下行椎弓根釘固定脊柱成型術(shù)，手術(shù)3h,少量失血，血壓平穩(wěn)，術(shù)后清醒拔管，送回病房。病例1男，83歲，腰椎滑脫癥，高血壓病2級(jí)，腔隙性腦梗，行椎弓根釘醫(yī)學(xué)圍術(shù)期心肌梗死防范策略培訓(xùn)課件病例1當(dāng)晚3.00突感呼吸困難,大汗淋漓,血壓84/59mmHg, CVP12mmHg,SPO2 90%,面罩吸氧無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。血?dú)夥治鲅醴謮旱?。先考慮為肺功能不全，給予激素，利尿及強(qiáng)心處理。第二日晨患者繼續(xù)感胸悶，雙肺濕羅音，SPO2 90%, P120/min,神萎。急查ECG,BNP,心肌酶譜（肌鈣蛋白31.87ng/m

10、l, CK-MB137.8U/ml, BNP 2020 pg/ml)。診斷：下壁、右室心肌梗塞，心源性休克，轉(zhuǎn)ICU治療。經(jīng)一系列搶救，包括插管、心血管藥物支持，心肺腦復(fù)蘇等均無(wú)效，病員死亡。病例1當(dāng)晚3.00突感呼吸困難,大汗淋漓,血壓84/59mm病例2男，52歲，體重71kg,神智清楚，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可?！爸夤芟辈∈?3年， “冠心病”病史四年，07年于RCA遠(yuǎn)端-左室病變處、LAD中段、近段病變處、LCX病變處置入四枚藥物洗脫支架。支架置入后一直服用波利維、阿斯匹林抗凝治療。 年心絞痛發(fā)作，再作LAD遠(yuǎn)端擴(kuò)張術(shù)。年心絞痛發(fā)作，冠脈造影示：LM斑塊浸潤(rùn)，LAD全程斑塊浸潤(rùn)，近中段血管瘤樣

11、擴(kuò)張，LCX斑塊浸潤(rùn)，近段呈潰瘍樣改變，原支架內(nèi)無(wú)再狹窄。RCA斑塊浸潤(rùn)，中段長(zhǎng)病變，最重70%狹窄，遠(yuǎn)段原支架內(nèi)無(wú)再狹窄，銳緣支、左室支、后降支管壁規(guī)則，未見狹窄。心彩超：主動(dòng)脈壁彈性減低，升主動(dòng)脈略增寬，二尖瓣、三尖瓣輕微反流，左室舒張功能減低，EF：0.723。病例2男，52歲，體重71kg,神智清楚，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可。病例2患者此次因“雙側(cè)腹股溝疝，食道裂孔疝”入院。術(shù)前一周停波利維、阿斯匹林，改用低分子肝素抗凝。術(shù)前化驗(yàn)檢查均無(wú)異常，ECG示：竇性心率，ST-T輕度異常。未做冠脈造影及心彩超檢查，未作心肌酶譜檢查（評(píng)估不充分）。擬行：腹腔鏡下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)備食道裂孔疝修補(bǔ)術(shù)?；颊呷胧?/p>

12、監(jiān)測(cè)：BP：150/80mmHg，HR：60次/分，SpO2：98%。病例2患者此次因“雙側(cè)腹股溝疝，食道裂孔疝”入院。術(shù)中麻醉順利，插管后15min手術(shù)開始，先行食道裂孔修補(bǔ)。再頭低足高位，行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)時(shí)間4.5h,術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。BP：120-140/90 mmHg，HR：68-88次/分，心電監(jiān)測(cè)未見明顯異常。術(shù)中出血少量，尿量400ml，補(bǔ)液：1500ml，乳酸鈉林格1000ml，萬(wàn)汶500ml。術(shù)中麻醉順利，插管后15min手術(shù)開始，先行食道裂孔修補(bǔ)。再醫(yī)學(xué)圍術(shù)期心肌梗死防范策略培訓(xùn)課件入PACU入PACU后10min患者血壓升高，最高170/108mmHg，予亞

13、寧定25mg兩次靜推，血壓維持在130-150mmHg，半小時(shí)后患者清醒，肌力恢復(fù)，拔管。拔管后20min血壓再次升高至166/106mmHg,予亞寧定12.5mg靜推，血壓降至135/80mmHg。5min后患者出現(xiàn)寒顫，予曲馬多100mg、胃復(fù)安10mg靜推后緩解，10min后送返病房?；颊邚?fù)蘇過(guò)程中心率在80次/分左右，無(wú)明顯波動(dòng)。未監(jiān)測(cè)?；夭》繒r(shí)生命體征平穩(wěn)。入PACU入PACU后10min患者血壓升高，最高170/1回病房回病房1h后患者出現(xiàn)血壓下降，BP:60-70/45-55mmHg，SpO2在88-92%，神智欠清，精神煩躁，面色蒼白，唇色青紫。在多巴胺10g/kg/min持續(xù)

14、泵入下轉(zhuǎn)入ICU搶救治療，入ICU時(shí)ECG示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高， SpO276%?；夭》炕夭》?h后患者出現(xiàn)血壓下降，BP:60-70/45-經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)治療并放置IABP導(dǎo)管，按1：1反搏。多巴胺用量逐漸加至20g/kg/min后患者血壓維持欠佳，但患者血壓仍難于維持，進(jìn)行性下降至56/30mmHg，心率減慢至53次/分，予胸外心臟按壓及間斷靜推腎上腺素復(fù)律等治療，患者心率降至0次/分，心跳一直未恢復(fù)，宣告死亡。診斷：急性心肌梗死、心源性休克、急性呼吸衰竭尸檢結(jié)果：急性心肌梗死。ICU經(jīng)口氣管插管呼吸機(jī)治療并放置IABP導(dǎo)管，按1：1反搏。IC病例3女，88歲，20余年高血

15、壓病史，2011年腦梗。2012/7/26因下腹痛急診入院，診斷：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)伴感染。BP: 200/95mmHg, P: 96/min, EKG: S-T段輕度異常。凝血機(jī)能檢查：纖維蛋白原降解物：7.3mg/L, (0-5);DD二聚體：983ug/L(0-500); 血生化：基本正常。病例3女，88歲，20余年高血壓病史，2011年腦梗。201治療經(jīng)過(guò)入院后家屬拒絕手術(shù)，第二天病情惡化，同意手術(shù)，急癥入手術(shù)室7/27 15.00入室血壓：189/96mmHg, 心率：100/min,心電示S-T抬高。SNP:10ug/min 泵注。全麻下實(shí)施卵巢囊腫、雙附件切除，手術(shù)順利，術(shù)中血壓平穩(wěn)

16、，術(shù)后蘇醒延遲，1.5小時(shí)后拔管回ICU。治療經(jīng)過(guò)入院后家屬拒絕手術(shù)，第二天病情惡化，同意手術(shù)，急癥入術(shù)后回ICU后1小時(shí)EKG:V1-4S-T段弓背抬高，TnI 6.3ng/ml (0-0.04)；Myo 669ng/ml (23-112);CKMB: 201ng/ml（20-72）, NT-proBNP 10600ng/L (12-300）; FDP: 8.9mg/L (0-5);D-Dimer: 1177ug/L 診斷：廣泛前壁心梗，房顫，高血壓3期，病危。立即低分子肝素、波利維抗凝，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，鎮(zhèn)痛，循環(huán)機(jī)能調(diào)整和支持，水電解質(zhì)平衡治療等。術(shù)后回ICU后1小時(shí)EKG:V1-4S-

17、T段弓背抬高，TnIICU7/28-8/9： TnI 29.84-3.5 ng/ml (0-0.04)；CK-MB: 201-7.8ng/ml（20-72）, NT-proBNP 17100-20400 ng/L (12-300）; FDP: 8.9-5.4mg/L (0-5);D-Dimer: 1177-588ug/L (0-5) 心律：竇性-房顫心室率快-完右+左前半阻滯-陣發(fā)室上性-竇性目前治療：繼續(xù)擴(kuò)張冠脈，抗心律失常，抗凝，抗感染，維持水鹽平衡，全身營(yíng)養(yǎng)支持治療8/9：肺部感染控制，病情穩(wěn)定開始好轉(zhuǎn)， 轉(zhuǎn)入病房。ICU7/28-8/9：討論：1. 術(shù)前評(píng)估是否充分？2.導(dǎo)致患者急性心

18、肌梗死的誘因有哪些？3.病例的整個(gè)處置過(guò)程，存在哪些問題？4.冠心病/支架置入患者非心臟手術(shù)的考慮因素和處置？討論：1. 術(shù)前評(píng)估是否充分？1.術(shù)前評(píng)估是否充分？冠心病人術(shù)前評(píng)估要素：1.術(shù)前評(píng)估是否充分？冠心病人術(shù)前評(píng)估要素：高危因素高危因素什么是UCS ？(unstable coronary syndromes)UCS包括: 不穩(wěn)定型心絞痛和Q波心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛包括：新近發(fā)生的嚴(yán)重心絞痛，即近1個(gè)月內(nèi)，在日常輕微活動(dòng)，甚至靜息狀況下發(fā)作的心絞痛；近1個(gè)月內(nèi)惡化加重的心絞痛。心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間增加，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量降低，含服硝酸甘油的效果變差；梗死后心絞痛，即

19、急性心肌梗死. -胡大一,不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病的治療對(duì)策問答 什么是UCS ？(unstable coronary sy認(rèn)識(shí)UCS的危險(xiǎn)性決定冠心病危險(xiǎn)程度的關(guān)鍵不像以往人們推測(cè)的血管狹窄程度，而是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。穩(wěn)定型心絞痛病人可有多年心絞痛發(fā)作，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量恒定 ?；A(chǔ)是穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，多為5075或更嚴(yán)重的固定狹窄，斑塊內(nèi)含的膽固醇少。 （皮厚肉包） UCS的斑塊本身所致狹窄程度大多不重，但內(nèi)膜薄，內(nèi)含液態(tài)脂質(zhì)多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。 （皮薄湯包）認(rèn)識(shí)UCS的危險(xiǎn)性決定冠心病危險(xiǎn)程度的關(guān)鍵不像以往人們推測(cè)的穩(wěn)定/不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定/不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂

20、的促發(fā)因素使血管內(nèi)壓力增高的因素都可導(dǎo)致斑塊破裂。 如高血壓以及交感神經(jīng)興奮性增加引起血壓升高、心率增快等。尼古丁可升高血液中兒茶酚胺水平，因此戒煙可降低斑塊破裂的危險(xiǎn)性。 受體阻滯劑可顯著降低ACS的發(fā)生率，從另一個(gè)角度說(shuō)明交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺水平增加與斑塊的破裂密切相關(guān)。 斑塊破裂的促發(fā)因素使血管內(nèi)壓力增高的因素都可導(dǎo)致斑塊破裂。 1.術(shù)前評(píng)估是否充分？第一例患者由于病史采集中沒有心臟病史，隱匿性心臟病，有所忽略。ECG:竇緩，心彩超：左房增大、左室肥厚、左室舒張功能降低、EF60%、認(rèn)為是老年患者心臟改變，沒有高度重視。第二例患者,09、10年皆有心絞痛癥狀再發(fā)，并且兩次冠脈造影也顯示

21、出病情進(jìn)展，屬高?；颊?。食道裂孔及腹股溝疝都不是威脅生命的手術(shù)，但需重新評(píng)估患者心功。此例手術(shù)醫(yī)生與麻醉和心臟科溝通較晚，術(shù)前沒請(qǐng)麻醉、心臟科會(huì)診和評(píng)估。1.術(shù)前評(píng)估是否充分？第一例患者由于病史采集中沒有心臟病史，1.術(shù)前評(píng)估是否充分？第三例患者，20余年高血壓史，腦梗史，卵巢囊腫壞死全身感染，術(shù)前ECG：S-T段輕度異常。急診手術(shù)，沒有做評(píng)估?？偨Y(jié)：對(duì)心血管高危疾患的手術(shù)患者，保持高度警惕，應(yīng)充分評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，尤其重視ECG，心彩超，高血壓、腦梗史，抗凝治療史，血纖溶指標(biāo)評(píng)估。懷疑高危心梗者，應(yīng)作心臟標(biāo)志物POCT檢測(cè)。認(rèn)識(shí)和重視ACS疾病，是最重要的評(píng)估和準(zhǔn)備。1.術(shù)前評(píng)估是否充分？第三例

22、患者，20余年高血壓史，腦梗史，2. 導(dǎo)致心梗的誘因有那些？手術(shù)前緊張：應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，高血壓導(dǎo)致心肌耗氧增加，如第三例.拔管后的應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)后兩小時(shí)應(yīng)激反應(yīng)最強(qiáng)烈，處于高凝狀態(tài)， 67%圍術(shù)期心梗、心肌缺血事件，發(fā)生于術(shù)后2h內(nèi)的麻醉蘇醒過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。有報(bào)道指出，在PMI之前，患者幾乎全部發(fā)生過(guò)手術(shù)后持續(xù)的（100分鐘）ST段壓低型心肌缺血。第二例患者拔管后高血壓提示應(yīng)激反應(yīng)增加。術(shù)后疼痛刺激：疝手術(shù)未使用鎮(zhèn)痛治療，實(shí)際上腹腔內(nèi)創(chuàng)面仍然疼痛，加大應(yīng)激反應(yīng)（泵？藥？）。2. 導(dǎo)致心梗的誘因有那些？手術(shù)前緊張：應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，高血壓2. 導(dǎo)致心梗的誘因有那些？氣腹: (1) 氣腹引起

23、的腹內(nèi)壓增高，迫使腹腔臟器和下腔靜脈的血液流出腹腔，回心血量增加。同時(shí)，使動(dòng)脈壓增高，外周阻力增加，心臟射血阻力加大，后負(fù)荷增加,心肌做功增加。此外，腹膜的擴(kuò)展膈肌的升高也壓迫心臟，影響其正常工作。 (2) CO2氣腹引起的PCO2升高對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響。輕度的高碳酸血癥可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，從而使心排出量增加，一般不會(huì)引起明顯的心臟功能改變，如PCO250 mmHg時(shí)，一方面可直接抑制心肌收縮及擴(kuò)張小動(dòng)脈，另一方面可興奮交感神經(jīng)，外周血管收縮，心臟后負(fù)荷加重，心排出量。2. 導(dǎo)致心梗的誘因有那些？氣腹: 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：氣腹下長(zhǎng)達(dá)4h.頭低腳高位長(zhǎng)：雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間此體位導(dǎo)致回心

24、血流增加，增加心臟做功。2. 導(dǎo)致心梗的誘因有那些？手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：氣腹下長(zhǎng)達(dá)4h.2. 導(dǎo)致心梗的誘因有那些？3.處置過(guò)程中能否做得更好？術(shù)前停用AP和氯吡格雷，僅用抗凝代替抗血小板入室后沒有立即鎮(zhèn)靜讓患者深睡？（入室后血壓160/85）手術(shù)中全程泵入硝酸甘油是否有益？能平穩(wěn)控制血壓,減輕心臟前負(fù)荷？預(yù)防性使用硝酸甘油仍有爭(zhēng)議。防止低血壓加重心肌缺血。2009AHA/ACC圍術(shù)期應(yīng)用硝甘指南：3.處置過(guò)程中能否做得更好？術(shù)前停用AP和氯吡格雷，僅用抗凝處置過(guò)程中能否做得更好？麻醉維持中心率 始終控制在60-70？Beta blockers?對(duì)于術(shù)前已長(zhǎng)期服用者不必停用；對(duì)未服用高?；颊邞?yīng)靜脈緩

25、慢“滴定”給藥。充分評(píng)估危險(xiǎn)/獲益比例。輕癥不必常規(guī)給藥。處置過(guò)程中能否做得更好？麻醉維持中心率處置過(guò)程中能否做得更好？拔管后給予負(fù)荷量的鎮(zhèn)痛藥？（曲馬多100mg不夠？)回病房后的密切監(jiān)測(cè)和處置？重視并實(shí)際執(zhí)行的重要大于理論認(rèn)識(shí)！處置過(guò)程中能否做得更好？拔管后給予負(fù)荷量的鎮(zhèn)痛藥？（曲馬多14.冠心病/支架置入患者非心臟手術(shù)的 考慮因素和處置2007美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA） 非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療指南 -ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care f

26、or noncardiac surgery: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg. 2008，106(3):685-712

27、.4.冠心病/支架置入患者非心臟手術(shù)的 考慮因素和處置2是否需手術(shù)前冠脈血管重建?以下病人應(yīng)在非心臟手術(shù)前接受冠脈血運(yùn)重建治療(PCI或CABG)： (1)有臨床意義的左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛； (2)三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛，LVEF050者，獲益更大； (3)二支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛，左前降支近端有臨床意義的狹窄、 LVEF05，或非侵人性檢查證明存在心肌缺血； (4)高危不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高性心肌梗死 (5)急性ST段抬高型心肌梗死。 除此以外，非心臟手術(shù)前行PCI對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件價(jià)值有限，不推薦對(duì)穩(wěn)定型冠心病病人在非心臟手術(shù)前、常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性冠脈血運(yùn)重建治療。 -20

28、07美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管評(píng)估及治療指南 College of Medicine. SEUDept. of Anesthesiology是否需手術(shù)前冠脈血管重建?以下病人應(yīng)在非心臟手術(shù)前接受冠脈血強(qiáng)調(diào):對(duì)于置入藥物洗脫支架（DES）者，雙聯(lián)抗血小板需持續(xù)至術(shù)后12個(gè)月；而置入裸金屬支架（BMS）者，雙聯(lián)抗血小板治療最少維持2周，推薦服藥4周，有條件者可維持12個(gè)月.之后/緊急手術(shù)：停氯吡格雷5天， 不停阿司匹林。強(qiáng)調(diào):對(duì)于置入藥物洗脫支架（DES）者，雙聯(lián)抗血小板需持續(xù)至2009該指南更新時(shí)再次確認(rèn)-Journal of the Americ

29、an College of Cardiology, 2009,54,(22):e13-118. 2009該指南更新時(shí)再次確認(rèn)2010歐洲心臟學(xué)會(huì)/麻醉學(xué)會(huì)指南Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Journal of Anaesthesiology 2010, 27:921372010歐洲心臟學(xué)會(huì)/麻醉學(xué)會(huì)指南指南觀點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)同指南觀點(diǎn)得到國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)同為什么強(qiáng)調(diào)雙抗血小板？不穩(wěn)定性動(dòng)

30、脈粥樣硬化斑塊特征為：冠狀動(dòng)脈狹窄3070；斑內(nèi)富含膽固醇；斑塊內(nèi)膜薄的內(nèi)皮覆蓋；在斑塊與正常血管壁交界處有內(nèi)膜斷裂或潰瘍；內(nèi)膜損傷激活血小板聚集，促使血栓形成?？寡“逯委熦灤┯诠谛牟≈委熓冀K。血小板活化是急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病關(guān)鍵環(huán)節(jié)。急性冠脈綜合征宜長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療?？鼓寡“?-急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)，2009. 為什么強(qiáng)調(diào)雙抗血小板？不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊特征為：冠狀為什么不要術(shù)前停用ASP？術(shù)前不停用ASP只有輕度術(shù)后出血增加，但增加的出血量沒有臨床意義。主A瘤、顱內(nèi)、前列腺手術(shù)以外,停ASP可帶來(lái)心梗的風(fēng)險(xiǎn)。停用ASP后可能在3天內(nèi)因血小板“生物活性反跳現(xiàn)象”導(dǎo)致血小板集聚活性增加。停用ASP后可能因新鮮血小板導(dǎo)致TXA2異構(gòu)合成增加，增加環(huán)氧化酶的活性。目前沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持使用glycoprotein IIb/