腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口的可行性研究

1、腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口的可行性研究【摘要】目的討論腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)的可行性及其平安性。方法例直腸癌病例施行腹會(huì)陰結(jié)合切除術(shù)后行腹膜外造口腹腔鏡手術(shù)組，并隨機(jī)選取同期開腹腹膜外造口術(shù)34例作為對(duì)照組，比較兩組手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果腹腔鏡手術(shù)組和對(duì)照組造口手術(shù)平均時(shí)間分別為15in和17inp0.05。術(shù)后隨訪222個(gè)月，腹腔鏡手術(shù)組3例病人出現(xiàn)4例次造口并發(fā)癥，對(duì)照組7例病人出現(xiàn)14例次造口并發(fā)癥p0.05。結(jié)論腹腔鏡乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)平安可行，在減少造口并發(fā)癥方面具有一定的優(yōu)勢(shì)?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡ananalysisffeasibilityfthelaparspiextr

2、aperitneallstyin32asesithretalanerhenei-ping,lide-huan,fanyng-tian,etal.(zhejianganerhspital,hangzhu310022,hina)abstrat:purpsetevaluatethefeasibilityandsafetyflaparspiextraperitneallsty.ethdstheextraperitneallstyasperfredin32asesithretalanerunderginglaparspiabdinperitnealresetin(laparspigrup).inthes

3、aeperid,34asesithretalanerfpenextraperitneallstyererandizedseletedasntrlgrup(ntrlgrup).theperatintieandratefpliatinsintgrupsereinvestigated.resultstheaveragetieflstyflaparspigrupandntrlgrupere15inutesand17inutesrespetively(p0.05).theflled-upas222nthsafterperatin.stapliatinsurredt3ases(4ties)inlapars

4、pigrupand7ases(14ties)inntrlgrup(p0.05).nlusinthelaparspiextraperitneallstyissafeandfeasibleithadvantagesflessstapliatins.keyrds:laparspy;retalneplass;abdinperinealresetin;lsty;pliatin腹腔鏡技術(shù)是近十多年來外科領(lǐng)域一個(gè)里程碑式的進(jìn)展。因腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為具有出血少、切口小，疼痛輕、腸功能恢復(fù)快、術(shù)后粘連減少而使該技術(shù)得到快速開展。腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)是20世紀(jì)90年代初開展的外科新技術(shù)，但由于腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相

5、比在操作上有不同點(diǎn)及難點(diǎn)，腹腔鏡下永久性乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)極少報(bào)道。自2022年1月至2022年9月，我們對(duì)32例低位直腸癌施行腹腔鏡下腹會(huì)陰結(jié)合切除術(shù)，均行永久性乙狀結(jié)腸腹膜外平坦型造口術(shù)以下簡(jiǎn)稱腹腔鏡手術(shù)組，并隨機(jī)選取同期34例同類開腹手術(shù)以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組加以比較。1材料與方法1.1臨床資料p0.05。1.2手術(shù)方法腹腔鏡手術(shù)組按常規(guī)麻醉，截石位，頭低腳高，右側(cè)傾斜約20，并建立2氣腹。常規(guī)探查腹腔，清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴脂肪組織后近根部結(jié)扎離斷，遵循直腸全系膜切除原那么別離直腸至肛提肌平面。會(huì)陰部手術(shù)組按傳統(tǒng)手術(shù)方法與腹腔組會(huì)合，從會(huì)陰部拖出直腸后移除腫瘤標(biāo)本，消毒并用手套保護(hù)結(jié)腸近端

6、。按傳統(tǒng)腹膜外造口法于左下腹術(shù)前確定的位置切除直徑2.53的皮膚及皮下脂肪，“十字切開腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，鈍性別離至腹膜外間隙，沿此間隙術(shù)者用左手示指和中指鈍性別離至腹腔內(nèi)側(cè)腹膜剪開處，必要時(shí)輔以腹腔內(nèi)別離鉗游離，使隧道能包容約3橫指。將乙狀結(jié)腸經(jīng)腹膜外隧道拖出作平坦型造口，造口固定分兩層腹外斜肌腱膜和皮膚。開放盆底腹膜，放置引流管并縫合會(huì)陰部切口。對(duì)照組按傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式操作。1.3觀察指標(biāo)術(shù)中觀察比較腹腔鏡手術(shù)組和對(duì)照組造口耗時(shí)、術(shù)中副損傷及出血量等情況，術(shù)后短期內(nèi)觀察兩組造口內(nèi)疝、造口感染、造口缺血壞死及造口回縮的發(fā)生情況，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪觀察兩組造口周圍皮膚炎、造口狹窄、造口旁疝、造

7、口脫垂及造口種植等的發(fā)生情況。1.4隨訪所有病例隨訪時(shí)間均從第1次入院治療完畢出院時(shí)開場(chǎng)至2022年11月。隨訪方式主要是門診復(fù)查和通信方式。1.5統(tǒng)計(jì)方法采用spss13.0進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，=0.05。2結(jié)果2.1腹腔鏡手術(shù)組和對(duì)照組造口耗時(shí)比較腹腔鏡手術(shù)組造口手術(shù)時(shí)間13in18in，平均時(shí)間為15in，對(duì)照組造口時(shí)間13in19in，平均時(shí)間為17in，兩組比較差異無顯著性p0.05。2.2兩組術(shù)中副損傷及出血的比較腹腔鏡手術(shù)組無一例中轉(zhuǎn)開腹，兩組腹膜外造口時(shí)無一例出現(xiàn)腸管、腸系膜、左側(cè)輸尿管和性腺血管的損傷。2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較無失訪病例。術(shù)

8、后隨訪222個(gè)月，腹腔鏡手術(shù)組3例病人出現(xiàn)4例次造口并發(fā)癥，分別為2例次造口周圍皮膚炎和2例次造口狹窄。對(duì)照組7例病人出現(xiàn)14例次造口并發(fā)癥，分別為造口感染2例次、造口缺血壞死2例次、造口回縮2例次、造口周圍皮膚炎4例次、造口狹窄3例次和造口旁疝1例次。兩組遠(yuǎn)期造口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有顯著性p0.05，表1。3討論乙狀結(jié)腸腹膜內(nèi)造口術(shù)已有近百年歷史，而1958年gligher提出的腹膜外造口法具有劃時(shí)代的意義，明顯減少了造口并發(fā)癥，并逐漸被廣泛應(yīng)用，成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式1。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在平安性、徹底性和近期療效方面得到了大量臨床資料驗(yàn)證，但腹腔鏡腹膜外造口術(shù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少24，如何改進(jìn)腹腔鏡結(jié)

9、腸造口方法，減少并發(fā)癥是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。3.1腹腔鏡下永久性乙狀結(jié)腸腹膜外造口術(shù)的可操作性評(píng)估本組腹腔鏡下行腹膜外造口與對(duì)照組相比操作所用時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與國(guó)內(nèi)外的研究一致。另外本研究中也沒有出現(xiàn)腸管、輸尿管和腸系膜等損傷情況，提示行腹腔鏡下永久性乙狀結(jié)腸腹膜外造口不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中副損傷等。3.2近期并發(fā)癥評(píng)價(jià)我們研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組沒有出現(xiàn)各種近期并發(fā)癥，但對(duì)照組出現(xiàn)了6例次近期并發(fā)癥，且造口感染、造口缺血壞死及造口回縮的發(fā)生率均為5.8左右，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)接近。據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道造口感染發(fā)生率約為2%15%1，5，術(shù)中盡可能防止污染，隧道徹底止血和保證良好的腸管血供，并切除相對(duì)

10、較少的皮下脂肪組織可有效消除死腔，以及腹腔鏡手術(shù)后病人腸功能恢復(fù)較快，免疫抑制作用較小4，均有利于減少感染的發(fā)生。造口缺血壞死多發(fā)生于術(shù)后72h內(nèi)，發(fā)生率約為2.3%17%1，手術(shù)操作時(shí)盡量防止損傷腸系膜血管弓、結(jié)腸系膜改變或系膜牽拉過緊，以及隧道過小壓迫腸管等，而腹腔鏡手術(shù)時(shí)并不縫合隧道內(nèi)口側(cè)腹膜緣與腸管之間的間隙，減少系膜損傷2，5，更易減少該并發(fā)癥。腹膜外造口時(shí)由于壁層腹膜覆蓋于造口結(jié)腸之上，對(duì)隧道內(nèi)結(jié)腸有支撐和固定作用，可以有效地減少造口回縮的發(fā)生7。3.3遠(yuǎn)期并發(fā)癥評(píng)價(jià)最多見的造口遠(yuǎn)期并發(fā)癥是造口周圍皮膚炎，有報(bào)道腹膜外和經(jīng)腹膜造口并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.7%和33.6%5，本文腹腔鏡

11、手術(shù)組與對(duì)照組的發(fā)生率分別為5.8和11，其發(fā)生除了和排便控制才能有關(guān)外，主要與造口部分凹突不平，糞液滲出持續(xù)刺激皮膚有關(guān)。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于保持了腹部的整體完好性，使腹壁在近乎自然的完好狀態(tài)下建立造口，更好地到達(dá)造口平整性。本研究中兩組造口狹窄的發(fā)生率在7%左右，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道造口狹窄發(fā)生率約為2%10%1相近，我們認(rèn)為良好的血供、結(jié)腸與皮膚一期縫合及預(yù)防感染是防止該問題的發(fā)生的關(guān)鍵。另外，造口脫垂多由于造口隧道過于寬松，造口結(jié)腸過于屈曲松弛所致，腹膜內(nèi)造口時(shí)乙結(jié)腸在腹腔內(nèi)呈懸吊狀，因此更易發(fā)生造口脫垂8。而腹膜外造口時(shí)由于腸管經(jīng)過較長(zhǎng)的隧道，腸管和腹膜間形成廣泛粘連固定，可以有

12、效地減少造口脫垂發(fā)生。此外，本研究中造口旁疝的發(fā)生較少，國(guó)內(nèi)有報(bào)道腹膜外和經(jīng)腹膜造口旁疝發(fā)生率分別為3.1%和10.2%5，可能與我們?cè)谑中g(shù)中僅別離而非切斷腹壁肌肉有關(guān)。無瘤原那么是腫瘤根治的根本操作要求，本組病例均按根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)范圍切除病灶，術(shù)中盡量防止器械直接接觸腫瘤，腫瘤標(biāo)本自會(huì)陰部取出，防止擠壓腫瘤，蒸餾水沖洗創(chuàng)面，排空腹腔內(nèi)氣體后，再拔除穿刺管套管。術(shù)后隨訪222個(gè)月，無一例造口腫瘤種植發(fā)生。這與jingli9和fleshan等10認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)只要嚴(yán)格按照腫瘤原那么操作,并不增加腫瘤細(xì)胞逃逸和種植是一致的。綜上提示，腹腔鏡直腸癌腹會(huì)陰結(jié)合切除術(shù)后行腹膜外造口術(shù)是平安可行的，并在減少

13、遠(yuǎn)期造口并發(fā)癥方面顯示出一定的優(yōu)點(diǎn)。【參考文獻(xiàn)】1韓少良.大腸肛門疾病外科治療.北京.人民軍醫(yī)出版社,2022.327-329.2張連陽,劉寶華,童衛(wèi)東,等.經(jīng)腹膜外隧道乙狀結(jié)腸造口的腹腔鏡iles術(shù)j.中華外科雜志,2022,441：64-65.3lij,dingkf,zhangsz,etal.eta-analysisfshrt-tereffiayandsafetyafterlaparspiresetinfrlretalanerj.zhnghuayixuezazhi,2022,86(35):2485-2490.4sthil,nelsnh.laparspilnresetinfranerj.advsurg,2022,40:59