凝血基礎(chǔ)知識(shí)clinical training-eng-print課件

1、血凝基礎(chǔ)理論與臨床應(yīng)用2003年11月北區(qū)中國(guó)血栓與止血試驗(yàn)診斷的現(xiàn)狀與臨床應(yīng)用 血栓與止血是一門新興的邊緣學(xué)科，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)各個(gè)領(lǐng)域。血栓與止血不僅涉及出血問(wèn)題，成為血液學(xué)的一個(gè)十分重要的組成部分，而且涉及血管內(nèi)血栓問(wèn)題，據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)血栓栓塞疾病引起死亡的人數(shù)是癌瘤的5倍，已成為威脅人類健康的主要因素。引起血栓形成的臨床疾病 臨床各種疾病可引起血栓栓塞問(wèn)題，發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化、心腦血管病、體外循環(huán)手術(shù)、血液透析、心房纖顫、心臟瓣膜置換、冠心病介入治療、糖尿病、腎臟疾病、肝病、器官移植、創(chuàng)傷、各種手術(shù)并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、DIC、胎停育、習(xí)慣性

2、流產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒硬腫、視網(wǎng)膜血管阻塞、突發(fā)性耳聾、各種腫瘤（肺癌、肝癌、乳癌)、各種遺傳性血栓病、抗磷脂綜合癥、深靜脈栓塞、肺栓塞、顱腦外傷和各種原因引起的抗凝治療等等的發(fā)病機(jī)理、診斷、治療監(jiān)測(cè)，病情和預(yù)防評(píng)估均與血栓止血相關(guān)聯(lián)。術(shù)后血栓形成術(shù)后靜脈血栓栓塞VTE：是有高發(fā)病率和病死率的普遍問(wèn)題。最普遍的處理是預(yù)防和對(duì)癥治療。然而，抗凝治療有時(shí)無(wú)效或引起嚴(yán)重的出血。一些研究人員建議測(cè)定D二聚體，作為廉價(jià)的過(guò)篩方法區(qū)分需要預(yù)防和術(shù)后監(jiān)測(cè)的高危病人。高危手術(shù)：腹部，髖和膝部手術(shù)，腫瘤剔除術(shù)，心臟手術(shù)等。高?；颊撸河醒ㄐ纬墒?，家族史的患者，高血壓，高血脂，高血糖，吸煙，肥胖，高齡凝血基礎(chǔ)理

3、論 出血 血栓形成 正常止血血栓凝血過(guò)程（凝血系統(tǒng)）XIIXIIXVIII外源凝血途徑檢查 PT內(nèi)源凝血途徑檢查 APTT組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)V組織因子途徑TFTFPI抗凝過(guò)程XIIXIIXVIII組織因子VII+XXaIIIIaI(FIB)Ia(凝塊)VTFTFPIATPCPS肝素輔因子IITM纖溶過(guò)程（纖溶系統(tǒng)）FIB（纖維蛋白原）纖維蛋白(血栓）fdp(包括D-D)FgDP(統(tǒng)稱)FDP纖溶酶纖溶酶原(抗纖溶酶)激活劑抑制物抑制物如何維持血液系統(tǒng)平衡凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)抗纖溶系統(tǒng)衛(wèi)生部文件用APTT或CT取代原來(lái)的玻片法或毛細(xì)血管法的凝血時(shí)間檢測(cè)用

4、APTT，PT，PLT計(jì)數(shù)聯(lián)合取代出血時(shí)間檢測(cè)停止使用DUCK法檢測(cè)出血時(shí)間，若臨床懷疑血管壁異常所至出血性疾病時(shí)，可以使用出血時(shí)間測(cè)定器檢測(cè)出血時(shí)間出血性疾病的篩查(術(shù)前篩查）外源凝血系統(tǒng)-PT內(nèi)源凝血系統(tǒng)-APTT共同凝血系統(tǒng)-TT, FIB-Clauss出血性疾病臨床癥狀為：出血傾向常見(jiàn)疾病舉例 血友病 A Factor VIII Deficiency 血友病 B Factor IX Deficiency止血血栓疾病的治療出血性疾病的治療 血友病A和血友病B患者要定期輸入濃 縮的凝血因子(VIII 和 IX)。 患者要定期去醫(yī)院治療。止血血栓疾病的治療血栓性疾病臨床癥狀為：血栓形成常見(jiàn)疾

5、病舉例深靜脈血栓 (DVT) 肺栓塞腦梗塞DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)其他止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療-1怎樣消除血栓？溶栓治療 鏈激酶 尿激酶 患者必須在醫(yī)院進(jìn)行治療，及進(jìn)行試驗(yàn)室的監(jiān) 測(cè)止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療-2怎樣制止血栓的形成？抗凝治療：肝素（Heparin）治療患者必須在醫(yī)院接受治療，及進(jìn)行試驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)止血血栓疾病的治療血栓性疾病的治療-3怎樣制止血栓的形成？抗凝治療：口服抗凝藥治療 (OAT) 患者可以在家口服抗凝藥物，定期到醫(yī)院進(jìn)行試驗(yàn)室的監(jiān)測(cè)止血血栓疾病的治療血凝試驗(yàn)介紹ACL200檢測(cè)項(xiàng)目（24項(xiàng)）

6、凝血部分PT,APTT,TT,FIB(PT derived & FIB-Clauss), Factors II,V,VII,X,VIII,IX,XI,XII,PCX,HPX抗凝部分Antithrombin，Heparin(普通&低分子)，Protein C, Protein S, APC-R, LAC纖溶部分Plasminogen, Plasmin Inhibitor(藍(lán)色部分的實(shí)驗(yàn)在ACL100上不能檢測(cè))實(shí)驗(yàn)原理-PTPT試劑為加入氯化鈣的凝血活酶，取材兔腦粉。 原理：組織凝血活酶(氯化鈣) 激活外源凝血 途徑 血漿凝固分析：PT功能：1 篩查外源途徑因子2 口服抗凝劑治療監(jiān)測(cè)（INR在正

7、常對(duì)照的1.5-2.0倍）INR=(患者實(shí)測(cè)PT秒數(shù)平均正常參考值)ISI 試劑A(ISI=3) 試劑B(ISI=1.2) PT(s)例：一位患者的血漿，用不同試劑檢測(cè)PT，結(jié)果如下：PT(INR)19.8 S4.4942 S4.48ISI標(biāo)定取80個(gè)樣本-20個(gè)正常人 -80個(gè)口服抗凝劑患者(INR1.5-4.5)采用兩種方法-手工水浴方法 -在儀器上測(cè)定使用WHO指定的標(biāo)準(zhǔn)PT試劑，用水浴方法logPT秒LogPT秒使用需要測(cè)定ISI的PT試劑在ACL9000上測(cè)定slope算出斜率為ISI一 正確的INR計(jì)算公式：(1) INR= 患者PT(秒) ISI PT的平均正常參考值(秒) (2

8、) PT的平均正常參考值：是你實(shí)驗(yàn)室的PT正 常參考值范圍的均值二 在ACL家族儀器上要得到正確的INR值: )在PROG屏幕選擇PT CALCULATION 將INR選到ON，AUTOCAL選到OFF， 此時(shí)，INR= 患者PT(秒) ISI PT定標(biāo)100%值(秒)進(jìn)行PT定標(biāo)(注意：輸入正確的ISI值)。在ACL(100/200)上INR的調(diào)節(jié)) 進(jìn)行如下計(jì)算：定標(biāo)時(shí)得到的PT100%值(秒)/你 實(shí)驗(yàn)室的正常值范圍的均值(秒)，做為 PT的比率調(diào)節(jié)系數(shù)。) 在PROG屏幕選擇RATIO ADJUSTMENT 輸入(3)中計(jì)算出的PT的比率調(diào)節(jié)系數(shù)。 此后，在每日進(jìn)行PT實(shí)驗(yàn)時(shí)，ACL儀

9、器將 會(huì)自動(dòng)計(jì)算并打印出調(diào)節(jié)后的正確的INR值。)調(diào)節(jié)后的INR為：INR=患者PT(秒) PT定標(biāo)100%值(秒) ISI PT定標(biāo)100%值(秒) PT平均正常參考值 = 患者PT(秒) ISI PT平均正常參考值 在ACL(100/200)上INR的調(diào)節(jié)在ACL-Advance上INR調(diào)節(jié)一 INR 1 在主屏幕選擇Set up，選擇PT實(shí)驗(yàn)(進(jìn)入Test Definitions)，選擇F4(Calibration Definition)，將“Enable Mean Normal Range”選成“Y”，在“Mean Normal Range”輸入你實(shí)驗(yàn)室的PT平均正常參考值(正常值范圍

10、的均值)， 2 INR= 患者PT(秒) ISI PT的平均正常參考值(秒)在ACL9000上INR的調(diào)節(jié) 在ACL9000上，默認(rèn)的INR計(jì)算方法是：輸入?yún)⒖贾档姆椒ɡw維蛋白原測(cè)定方法FIB-Clauss 法是確定FIB含量最常用的方法，是WHO推薦的參考方法1985 年IL公司推出基于PT反應(yīng)曲線差值來(lái)確定FIB含量的方法: FIB演算法，適用于FIB在正常值范圍內(nèi)（2-4g/L）的初篩FIB-Clauss法仍舊被臨床醫(yī)生認(rèn)為是傳統(tǒng)的可靠的方法纖維蛋白原測(cè)定方法FIB-Clauss 原理FIB纖維蛋白凝塊濃縮的凝血酶FIB-C試驗(yàn)的推廣PT1 延長(zhǎng) （1）見(jiàn)于先天性外源凝血因子缺乏癥 （2

11、）口服抗凝藥 （3）肝病的監(jiān)測(cè) （4）DIC的檢測(cè) 2 縮短 （1）血栓前狀態(tài)和血栓性疾病 （2）見(jiàn)于先天性V因子增多 （3）長(zhǎng)期口服避孕藥 APTT1 延長(zhǎng) （1）見(jiàn)于內(nèi)源性凝血因子缺乏，如血友病。 （2）應(yīng)用肝素(為正常對(duì)照的1.5-2.5倍） （3）DIC 2 縮短 （1）見(jiàn)于高凝狀態(tài) （2）血栓性疾病 FIB1 增高 （1）血栓性疾病 （2）糖尿病 （3）急性傳染病，急性感染 （4）結(jié)締組織病 （5）急性腎炎和尿毒癥 （6）妊娠晚期和妊高癥 （7）放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性 腫瘤等2 減少 （1）纖維蛋白原功能缺陷 （2） DIC （3）重癥肝炎，肝硬化 臨床上需要用FIB

12、-Clauss法進(jìn)行FIB檢測(cè)的疾?。合忍煨岳w維蛋白原疾病低纖維蛋白血癥、高纖維蛋白血癥、無(wú)纖維蛋白血癥和異常纖維蛋白血癥獲得性DIC系統(tǒng)纖維蛋白溶解胰腺炎、嚴(yán)重肝臟疾病纖維蛋白原測(cè)定方法FIB功能：1 血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素2 監(jiān)測(cè)凝血功能，溶栓治療，抗凝治療3 腫瘤病人化療監(jiān)測(cè) 兩種FIB檢測(cè)方法的比較PT-FIBFIB-C標(biāo)本類型：線性：FDP的影響：口服抗凝劑患者：成本：原血漿10倍稀釋后的血漿50-80060-600影響小影響大演算法FIB結(jié)果略高于FIB-C無(wú)有FIB檢測(cè)原理FIB-PT演算法：使用PT試劑FIB檢測(cè)原理FIB-C法原理：試劑為高濃度凝血酶TT1 延長(zhǎng) （1）見(jiàn)于F

13、IB水平或功能減低，如低 FIB血癥或異常FIB血癥 （2）應(yīng)用肝素或肝素類物質(zhì)存在 （3）見(jiàn)于FDP增多2 縮短 見(jiàn)于高凝狀態(tài) AT1 降低 （1）遺傳性血栓形成傾向，多見(jiàn)于靜脈血栓形成 （2）DIC，肝素治療等。 （3）新生兒 （4）嚴(yán)重肝病，如肝癌肝硬化 （5）腎病綜合癥2 增高 （1）見(jiàn)于血友病， 應(yīng)用黃體酮等 D-D增高：繼發(fā)性纖溶時(shí)增高，如溶栓，DIC，血栓形成。意義：是診斷DIC的重要依據(jù)，是診斷靜脈血栓形成的 有效手段,血栓形成監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)D-Dimer 靜脈血栓 (VTE)篩查的首選指標(biāo) 診斷肺栓塞（PE） 診斷深靜脈血栓（ DVT ）臨床應(yīng)用懷疑DVT（深靜脈血栓）的診斷

14、步驟臨床懷疑DVT（100） 測(cè)D二聚體 低于臨界（30） 高于臨界（70） 無(wú)DVT 靜脈加壓超聲 陰性（46） 陽(yáng)性（24） PCP DVT 低/中（44） 高（2） 靜脈造影 陰性（1） 陽(yáng)性（1） 無(wú)DVT DVT懷疑PE（肺栓塞）的診斷步驟 臨床懷疑PE（100） 測(cè)D二聚體 低于臨界（30） 高于臨界（70） 無(wú)PE 靜脈加壓超聲 陰性（55） 陽(yáng)性（15） 通氣灌注掃描概率 PE 正常/近正常（13） 低/中（35） 高（7） PCP 低（6） 中/高（29） 肺血管造影 無(wú)PE 陰性（22） 陽(yáng)性（7） PED-Dimer篩查VTE幾乎所有靜脈血栓的患者 D-dimer 增高(

15、250 ng/ml)D-Dimer低于界值（ 700mg/dL 膽紅素 15mg/dL 溶血標(biāo)本需要重新采集試劑處理：APTT試劑溶解時(shí)需用力振搖 APTT試劑對(duì)水質(zhì)要求嚴(yán)格 其他試劑輕輕振搖比色盤： APTT必需用新盤凝血和纖溶實(shí)驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量控制溶解后試劑保存：PTHS: 4C冰箱 3天 APTTLy： 7天 上機(jī)保存： 均為8小時(shí)注意：不要將剩余的試劑倒入新試劑瓶中凝血和纖溶實(shí)驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量控制ACL H/L 應(yīng)用問(wèn)題幾種常見(jiàn)的情況：1 NP的PT打黑框：活動(dòng)度超過(guò)定標(biāo)時(shí)PT9% （當(dāng)NP的PT打黑框時(shí)，樣本的PT%和INR無(wú) 結(jié)果）2 NP的FIB打黑框：FIB超過(guò)定標(biāo)時(shí)FIB的20% （當(dāng)NP的FIB打黑框時(shí)，樣本的FIB無(wú)結(jié)果）3 NP的APTT打黑框：APTT超過(guò)參比血漿的 15% （當(dāng)NP的APTT打黑框時(shí)，樣本的APTT