缺血性卒中病因及發(fā)病機制的分型課件

1、缺血性卒中病因及發(fā)病機制的分型缺血性卒中病因及發(fā)病機制的分型缺血性卒中病因及發(fā)病機制的分型缺血性卒中病因及發(fā)病機制的分型缺血性卒中病因及發(fā)病機制的分型ThromboembolicBraininfarct Brain vessel thrombosisEmboli from extracranial thrombosis TIAIntracerebralhemorrhageWillis cycleArterio-venousDysplasiaHEMORRHAGICISCHEMIC2Brain vessel thrombosisEmboli Core不可逆組織損害Penumbra 高危，如果再灌注

2、可以挽救Benign Oligemia血流減少，但是無梗死危險缺血性腦血管病病理生理3Core不可逆組織損害Penumbra 高危，如果再灌注可以H2OH2O細胞毒性水腫CBF 12ml/100g/min膜通道衰竭DWI 不可逆損害4H2OH2O細胞毒性水腫CBF 50%強調(diào)是否有皮層損害是否有皮層損害以及腔梗綜合癥狹窄50%直徑1.5cm經(jīng)典TOAST8大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明臨床表現(xiàn)梗死灶大動脈粥樣硬化心源性小動脈閉塞其他病因病因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無確定病因難分類病因肯定可能很可能臨床表現(xiàn)梗死灶影像輔助檢查診斷依據(jù)增加了大動脈粥樣硬化中分水

3、嶺梗死和多發(fā)微小梗死的意義不強調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀狹窄 50%或50%但有易損斑塊直徑50%系統(tǒng)性動脈粥樣硬化包括：(1) 及本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動脈粥樣硬化病變；(2) 動脈造影（CTA或DSA）證實的冠狀動脈閉塞性病變；(3) 動脈造影或血管超聲證實的外周動脈粥樣硬化或閉塞性疾病。系統(tǒng)性動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成韓國改良-TOAST特點10心源性小動脈疾病其他病因病因不明大動脈亞型顱內(nèi)或顱外相應(yīng)相應(yīng)粥樣硬化血栓形成心源性小動脈疾病其他病因病因不明亞型把粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因也考慮了狹窄程度和斑塊易損性雙重因素韓國改良-TOAS

4、T特點11粥樣硬化血栓形成心源性小動脈疾病其他病因病因不明亞型把粥樣硬粥樣硬化血栓形成心源性小動脈疾病其他病因病因不明沒有嚴格標準直徑50%SSS-TOAST相應(yīng)大動脈狹窄50%（肯定）50%或50%作為亞型1993年2005年2007年2007年血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時關(guān)心斑塊的易損性18TOAST相應(yīng)大動脈狹窄50%SSS-TOAST相應(yīng)大動脈更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認識TOAST梗死灶累及皮層SSS-TOAST不再強調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶CCS-TOAST同上韓國-TOAST強調(diào)了穿支動脈區(qū)梗死在動脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年

5、2005年2007年2007年19更新了對大動脈粥樣硬化梗死灶類型的認識TOAST梗死灶累及皮逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求SSS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴展到2cmCCS-TOAST韓國-TOAST完全拋棄了腔梗概念，采用了穿支動脈梗死，直徑不是一定的1993年2005年2007年2007年同上20逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表缺血性卒中病因分型小結(jié)病因分型診斷中輔助檢查很重要動脈狹窄很重要，斑塊的易損性也越來越受重視大動脈粥樣硬化梗死特點更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動脈區(qū)梗死腔梗的概念被淡化，采用穿支動脈孤立

6、梗死灶，不強調(diào)直徑21缺血性卒中病因分型小結(jié)病因分型診斷中輔助檢查很重要21梗死灶影像和輔助檢查血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES、HR-MRI）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊診斷方法血免疫學(xué)指標、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等22梗死灶影像和輔助檢查血液化驗（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定動脈到動

7、脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS(中國缺血性卒中亞型)23大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定動脈到動脈穿支動脈疾病顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化心源性卒中24穿支動脈疾病顱內(nèi)外大動脈主動脈弓粥樣心源性卒中24大動脈粥樣硬化主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS(中國缺血性卒中亞型)25大動脈粥樣硬化主動脈弓顱內(nèi)外CISS(中國缺血性卒中亞型)2主動脈弓粥樣硬化背景：經(jīng)典TOAST和韓版TOAST都沒有提到SSS-TOAST將其歸類到心源性A-S-C-O將其歸類到動脈粥樣硬化CISS因為其病理是粥樣硬化，因此，歸類到大動脈粥樣硬化26主

8、動脈弓粥樣硬化背景：26主動脈弓粥樣硬化診斷標準急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50% ）無心源性卒中證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（斑塊4mm或表面有血栓形成）27主動脈弓粥樣硬化診斷標準27顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化診斷標準無論何種類型梗死灶，有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（

9、TCD、MRA、CTA或DSA） 需排除心源性卒中排除其他可能的病因28顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化診斷標準28顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化29顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化29大動脈粥樣硬化心源性主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS(中國缺血性卒中亞型)30大動脈粥樣硬化心源性主動脈弓顱內(nèi)外CISS(中國缺血性卒中亞心源性卒中診斷標準急性多發(fā)梗死灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的包括皮層在內(nèi)的梗死灶無相應(yīng)顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化證據(jù)不存在能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病、腫瘤性栓塞等有心源性卒中證據(jù)（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定病因）如果排除了主動脈弓粥樣硬化，為肯定的心源性，如

10、果不能排除，則考慮為可能的心源性31心源性卒中診斷標準31缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)50%的狹窄，孤立穿支動脈急性梗死灶歸類到不明原因（多病因）有心源性栓塞證據(jù)的孤立穿支動脈區(qū)梗死灶歸類到不明原因（多病因）排除了其他病因37診斷標準37大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因主動脈弓顱內(nèi)外大動脈CISS(中國缺血性卒中亞型)38大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因主動脈弓顱內(nèi)外CIS其他病因診斷標準有特殊病變的證據(jù)，該病變累及及臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的、感染性、

11、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。沒有導(dǎo)致卒中的其他病因。煙霧病39其他病因診斷標準煙霧病39大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺CISS(中國缺血性卒中亞型)40大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確病因不確定背景：采用了韓版診斷標準多病因：發(fā)現(xiàn)兩種以上病因，但難以確定哪一種及該次卒中有關(guān)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或有可疑病因但證據(jù)不夠強，除非再做更深入的檢查。檢查欠缺：常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能完成，難以確定病因。41病因不確定背景：采用了韓版41大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無

12、確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整CISS(中國缺血性卒中亞型)42大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中43機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中43斑塊延伸或血栓形成機制：載體動脈斑塊堵塞穿支44斑塊延伸或機制：444545載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊46載體動脈斑塊機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中穿支動脈孤立梗死46動脈到動脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶或MES（+）47動脈到動脈栓塞多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死灶47椎動脈狹窄多發(fā)皮層梗

13、死灶48椎動脈狹窄多發(fā)皮層梗死灶48動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）49動脈到動脈載體動脈斑塊機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中多發(fā)、皮層分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型50分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型50栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞50% MES51栓子清除下降：低灌注+動脈到動脈栓塞50% MES51動脈到動脈栓塞載體動脈堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降分水嶺梗死52動脈到動脈載體動脈機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/分水嶺機制：混合機制（動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）53機制：混合機制53

14、病因-顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化發(fā)病機制：混合機制（載體動脈斑塊堵塞穿支+低灌注/栓子清除下降）54病因-顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化54動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/栓子清除下降混合機制多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死MES（+）分水嶺梗死穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄/斑塊55動脈到動脈載體動脈斑塊機制大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注/混大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠完整CISS(中國缺血性卒中亞型)56大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因病因不確定