社區(qū)高血壓患者健康管理與家庭醫(yī)生健康干預(yù)課件

1、社區(qū)高血壓患者健康管理與家庭醫(yī)生健康干預(yù)社區(qū)高血壓患者健康管理與家庭醫(yī)生健康干預(yù)社區(qū)高血壓患者健康管理與家庭醫(yī)生健康干預(yù)服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)2020/11/142社區(qū)高血壓患者健康管理與家庭醫(yī)生健康干預(yù)社區(qū)高血壓患者健康管服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求考核指標(biāo)2020/11/142服務(wù)對(duì)象2020/11/142未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者。按我國(guó)18歲以上成人血壓水平的定義和分類，將高血壓分為1、2、3級(jí)，若收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。2020/11

2、/143未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者，可按照收縮壓水平分級(jí)。單純舒張期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg者，可按照舒張壓水平分級(jí)。2020/11/144單純收縮期高血壓：為收縮壓140mmHg和舒張壓90mm類 別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120-139或80-89高血壓1級(jí)高血壓140-159或90-992級(jí)高血壓160-179或100-1093級(jí)高血壓180或110單純收縮期高血壓140和902020/11/145類 別收縮壓舒張壓正常血壓120和80正常高值12 在診斷

3、高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。至少測(cè)量3次不同日血壓，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值雖正常，仍為高血壓。排除繼發(fā)性高血壓。2020/11/146 2020/11/146血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同。通過整體心血管病危險(xiǎn)性評(píng)估來(lái)確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素。確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危。2020/11/147血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血

4、管事件和死亡的危其它心血管病危險(xiǎn)因素 1.年齡：男性55歲，女性65歲2.吸煙3.缺乏體力活動(dòng)4.血脂異常5.肥胖(BMI28 kg/m2或腰圍男性95cm，女性90cm)6. 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級(jí)親屬發(fā)病年齡: 男性55歲，女性65歲)須注意：心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同 2020/11/148其它心血管病危險(xiǎn)因素 1.年齡：男性55歲，女性65歲明確是否存在靶器官損害 1. 左心室肥厚 2. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊。 3. 腎功能受損2020/11/149明確是否存在靶器官損害 1. 左心室肥厚 2020/111.心臟疾病2. 糖尿病3. 腦血管疾病4. 腎臟疾病5.

5、周圍血管病 6. 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變2020/11/14101.心臟疾病2020/11/1410 血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110:無(wú)其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危:12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 高危:3個(gè)危險(xiǎn)因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本文中將高血壓防治指南中的高危和很高危分層合并為高危 。2020/11/1411 管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人

6、口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例。管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況 定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等。 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等。管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確 定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理。2020/11/1412管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者2020/11/2020/11/14132020/11/1413隨訪內(nèi)容一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理血壓測(cè)量間隔時(shí)間3個(gè)月2個(gè)月1個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)3個(gè)月2個(gè)月1個(gè)月自我管

7、理指導(dǎo)3個(gè)月2個(gè)月1個(gè)月了解患者自覺癥狀全程全程全程測(cè)量身高、體重、腰圍1-2年一次6個(gè)月一次3個(gè)月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做2020/11/1414隨訪內(nèi)容一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理血壓測(cè)量間隔時(shí)間3個(gè)月2對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級(jí)別?；颊吖芾砑?jí)別原則上每年調(diào)整1次，如無(wú)特殊情況，不

8、建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級(jí)別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級(jí)別，按新的管理級(jí)別進(jìn)行管理。社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級(jí)別 。2020/11/1415對(duì)初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(jí)(目患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪?；颊哐獕罕O(jiān)測(cè)可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測(cè)量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測(cè)記錄，建議不同級(jí)別患者血壓監(jiān)測(cè)頻率均達(dá)到每月至少1次。隨訪

9、時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評(píng)估、危險(xiǎn)因素和管理級(jí)別，制定個(gè)體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方。2020/11/1416患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn)行高血壓隨訪檔案信息化管理 及時(shí)掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時(shí)間和原因，分類存放檔案 要求高血壓患者管理率90%，規(guī)范管理率60%2020/11/1417規(guī)范填寫患者隨訪記錄，要求內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，提倡有條件的地區(qū)進(jìn) 正常高值血壓（收縮壓介于120139mmHg和/或舒張壓介于8089mmHg）同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：高齡：男性55周歲，女性6

10、5周歲 超重或肥胖：體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或 腰圍男性85cm，女性80cm 體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高(m)2有高血壓家族史：一、二級(jí)親屬是高血壓患者。 一級(jí)親屬：父母、子女和兄弟姐妹。 二級(jí)親屬：(外)祖父母、(外)孫子女和堂(表)兄弟姐妹。吸煙 ：累積6個(gè)月以上且每日吸煙支數(shù)1支2020/11/1418 正常高值血壓（收縮壓介于120139mmHg和長(zhǎng)期過量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次長(zhǎng)期膳食高鹽：平均食鹽攝入量10克/日缺乏體力活動(dòng)：包括職業(yè)、出行和業(yè)余時(shí)間。血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或 低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L

11、(130mg/dl)或 高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl) 或 甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或 餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 2020/11/1419長(zhǎng)期過量飲酒：每日飲白酒100m1且每周飲酒4次20201. 服務(wù)對(duì)象2020/11/14201. 服務(wù)對(duì)象2020/11/1420轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原發(fā)性高血壓患者，不包括由其它原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。 以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)， 常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包

12、括戶籍居民和非戶籍居民。2020/11/1421轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，包括既往確診和新確診的原2. 服務(wù)內(nèi)容 2020/11/14222. 服務(wù)內(nèi)容 2020/11/1422高血壓篩查分級(jí)隨訪管理隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢2020/11/1423高血壓篩查2020/11/14232.1 高血壓篩查 2020/11/14242.1 高血壓篩查 2020/11/1424對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診測(cè)量血壓。（首診是指每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診）。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因

13、素后復(fù)查，非同日3次高血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)和非藥物干預(yù)。2020/11/1425對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診測(cè)量血壓。（首診是指每年因采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值。對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和/或舒張壓90 mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測(cè)量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級(jí)。診斷時(shí)應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要

14、時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診 。2020/11/1426采用血壓測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動(dòng)脈部位測(cè)量血壓值。2020/12.2分級(jí)隨訪管理2020/11/14272.2分級(jí)隨訪管理2020/11/1427管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者 以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況 定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等 健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo) 患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求：根據(jù)患者高血壓分級(jí)和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級(jí)別(一、二、三級(jí))，實(shí)行分級(jí)管理，對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。2020/11/1428管理對(duì)

15、象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者2020/11/管理對(duì)象：1級(jí)高血壓且無(wú)其它危險(xiǎn)因素的高血壓 患者。管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如36個(gè)月無(wú)效再進(jìn)行藥物治療。 2020/11/1429管理對(duì)象：1級(jí)高血壓且無(wú)其它危險(xiǎn)因素的高血壓 患者。管理對(duì)象：1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者。 2級(jí)高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者 。管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對(duì)性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)。 2020/

16、11/1430管理對(duì)象：1級(jí)高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者。 管理對(duì)象：除納入一、二級(jí)管理以外的高血壓患者 。管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次。管理內(nèi)容：監(jiān)測(cè)病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測(cè)等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)；有針對(duì)性健康教育 和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平 。2020/11/1431管理對(duì)象：除納入一、二級(jí)管理以外的高血壓患者 。2020/12.3 隨訪評(píng)估 2020/11/14322.3 隨訪評(píng)估 2020/11/1432測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改

17、變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2020/11/1433測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。 2020/11/1434若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間

18、的癥狀。2020/2.4 分類干預(yù) 2020/11/14352.4 分類干預(yù) 2020/11/1435對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140 mmHg且舒張壓90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。2020/11/1436對(duì)血壓控制滿意（收縮壓140 mmHg且舒張壓90mmH對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者

19、，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。2020/11/1437對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新2.5健康體檢 2020/11/14382.5健康體檢 2020/11/1438對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體

20、檢表。有條件的地區(qū)建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查。測(cè)量工具：2020/11/1439對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相3. 服務(wù)流程 2020/11/14403. 服務(wù)流程 2020/11/14402020/11/14412020/11/1441（轉(zhuǎn)出）不能確診按危險(xiǎn)分層和血壓控制情況確定管理級(jí)別二級(jí)管理三級(jí)管理一級(jí)管理至少每個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓和體重，藥物治療為主，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥，密切注意病情發(fā)展和藥物副作用，建議定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少2個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓和體重，非藥

21、物治療為主，健康生活方式指導(dǎo)，建議定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、心、腦、腎功能等至少3個(gè)月隨訪1次，監(jiān)測(cè)血壓和體重，非藥物治療為主，建議定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂、心、腦、腎功能等一般人群健康教育高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)確診高血壓患者疑似高血壓患者排除復(fù)查確診復(fù)查評(píng)估綜合醫(yī)院診斷治療血壓和伴隨臨床癥狀控制穩(wěn)定（轉(zhuǎn)回）篩查、體檢建檔等途徑血壓控制優(yōu)良或尚可患者血壓控制不良或出現(xiàn)并發(fā)癥或符合轉(zhuǎn)出條件的患者（轉(zhuǎn)出）社區(qū)人群2020/11/1442（轉(zhuǎn)出）按危險(xiǎn)分層和血壓控制情況確定管理級(jí)別二級(jí)管理三級(jí)管理4. 服務(wù)要求2020/11/14434. 服務(wù)要求2020/11/1443可通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等

22、多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者，要求35歲及以上首診病人測(cè)血壓率95%，高血壓發(fā)現(xiàn)率6%。高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成。患者隨訪管理應(yīng)與日常工作相結(jié)合，采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血壓等指標(biāo)監(jiān)測(cè)也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我監(jiān)測(cè)記錄。2020/11/1444可通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高加強(qiáng)高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。對(duì)全院人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理 。202

23、0/11/1445加強(qiáng)高血壓患者健康管理服務(wù)內(nèi)容宣傳，使更多患者和居民愿意接受積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。要求高血壓規(guī)范管理率60%，管理人群血壓控制率30% 。2020/11/1446積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。2020/115. 考核指標(biāo)2020/11/14475. 考核指標(biāo)2020/11/1447指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首診測(cè)血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者的工作情況 指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)率6%計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)。100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)通過各

24、種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息。 分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個(gè)月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民 。 2020/11/1448指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過社區(qū)衛(wèi)生診斷、門診服務(wù)、健康體檢、首計(jì)算方法：年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100% 分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理的建檔高血壓患者總數(shù)，規(guī)范管理應(yīng)同時(shí)滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求） 是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高

25、血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。2020/11/1449計(jì)算方法：年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)計(jì)算方法：按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪（隨訪方式不限，頻率和內(nèi)容參照分級(jí)管理要求,每年1次較全面健康體檢，評(píng)估和分類干預(yù)）和檔案填寫規(guī)范（如實(shí)記錄隨訪信息，必填項(xiàng)目完整且無(wú)邏輯錯(cuò)誤）。2020/11/1450計(jì)算方法：按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過實(shí)施高血壓分級(jí)隨訪管理的各項(xiàng)措施，患病人群血壓控制的總

26、體情況。 指標(biāo)要求：高血壓管理人群血壓控制率30%計(jì)算方法：最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100% （分子）是指轄區(qū)內(nèi)血壓控制達(dá)標(biāo)的建檔高血壓患者總數(shù)，血壓控制達(dá)標(biāo)以年度末次隨訪測(cè)量或記錄的血壓值140/90mmHg 為標(biāo)準(zhǔn) 。 （分母）是指轄區(qū)內(nèi)通過各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診高血壓患者總數(shù)， 不包括死亡、遷出患者。 2020/11/1451指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過實(shí)施高血壓分級(jí)隨訪管理的各項(xiàng)措施，患6. 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填寫說(shuō)明 2020/11/14526. 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填寫說(shuō)明 2020/11/14本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，

27、主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息。根據(jù)高血壓分級(jí)隨訪管理的不同頻度要求，相應(yīng)增加記錄表單。每年對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并錄入居民健康檔案的健康體檢表 。 2020/11/1453本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)記錄編號(hào)：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。 前兩位數(shù)字表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；后五位數(shù)字表示居民個(gè)人序號(hào)，由軟件根據(jù)建檔順序編制。癥狀：患者無(wú)高血壓相關(guān)癥狀時(shí)填“1”；有高血壓相關(guān)癥狀時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)；患者出現(xiàn)無(wú)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f(shuō)明。體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2） 如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。 2020/11/1454編號(hào)：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。2020/11 生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式同時(shí)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪