泌尿外科的微創(chuàng)治療

1、 泌尿外科的微創(chuàng)治療 醫(yī)院泌尿外科 1 主要內(nèi)容一、泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療二、泌尿系腫瘤的微創(chuàng)治療三、前列腺增生的微創(chuàng)治療四、泌尿系其它疾病的微創(chuàng)治療2一、泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療膀胱結(jié)石的微創(chuàng)治療經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石術輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)治療輸尿鏡下碎石術，腹腔鏡輸尿管切開取石術腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術3后腹腔鏡輸尿管切開取石術 4一、適應癥直徑大于2.0cm的輸尿管中、上段結(jié)石；體外沖擊波碎石術（ESWL）無效、輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡取石失敗須改開放手術者；輸尿管嚴重迂曲，不宜行輸尿管鏡碎石。合并同側(cè)腎囊腫須行腎囊腫去頂術者；無法耐受經(jīng)皮腎鏡碎石術體位的輸尿管中、上段結(jié)石；患者要求行開放手術者；5二、禁忌癥術

2、前不能糾正的凝血障礙,嚴重心血管疾病.有腹部或腰部手術史，腹腔或后腹腔嚴重粘連或有其他腹腔鏡手術者。6三、手術方法(一)麻醉和體位： 采用氣管內(nèi)插管全麻，健側(cè)臥位，升高腰橋。Trocar位置和后腹腔的建立： A、腋中線髂嵴上一橫指，建立后腹腔，放置10mm Trocar； B、腋后線12肋下，10mm Trocar； C、腋前線12肋下，5mm Trocar。術中如需要可在鎖骨中線肋弓下增加一5mm Trocar。7四、手術方法(二)3、分離后腹膜腔,找到并分離輸尿管；4、確定結(jié)石位置；5、用電凝鉤切開輸尿管、取出結(jié)石；6、放置輸尿管內(nèi)雙J管、縫合輸尿管壁1-3針；7、降低腹壓、檢查無出血、留

3、置腹膜后引流管。8五、手術注意事項注意把握手術時機： ESWL或輸尿管鏡取石術后1-2周局部組織炎癥水腫明顯，易出血，不宜手術。術中尋找輸尿管結(jié)石是關鍵：辨明方向，先找到腰大肌，在其內(nèi)側(cè)深面找輸尿管。如不熟悉，可先于腎下極處切開腎周筋膜，暴露腎盂輸尿管連接部后順勢向下游離輸尿管。術中留置雙J管的方法。輸尿管壁切口縫合2-3針。 9二、泌尿系腫瘤的微創(chuàng)治療腎上腺腫瘤腎腫瘤腎盂輸尿管腫瘤膀胱腫瘤前列腺癌10后腹腔鏡腎上腺瘤切除術腎上腺解剖特點1腎上腺的位置與毗鄰 腎上腺位于腎周筋膜內(nèi)的脂肪囊內(nèi)。左側(cè)腎上腺位于左腎內(nèi)上方，緊貼 腎臟，其前面有胰尾及脾靜脈；右側(cè)腎上腺位于右腎內(nèi)上方，下腔靜脈的側(cè)后方，

4、前面與肝 右葉的下后面毗鄰，后方為膈肌的后側(cè)。右腎上腺十二指腸胰腺左腎上腺脾左腎右腎脾結(jié)腸韌帶結(jié)腸脾曲圖27-1-1. 腎上腺的毗鄰關系11后腹腔鏡腎上腺瘤切除術腎上腺解剖特點2腎上腺的動脈血液供應 腎上腺血運極為豐富， 分為上、中、下三組動脈。上動脈來自膈下動脈分支，中動脈來自腹主動脈，下動脈來自腎動脈。腎上腺動脈分成多支小動脈 呈梳狀進入腎上腺，一般腎 上腺前方無血管分布。腎上腺動靜脈血供12腹腔鏡腎上腺瘤切除術腎上腺解剖特點3腎上腺的靜脈回流 腎上腺的主要靜脈亦稱為中央靜脈左腎上腺中央V從腎上腺底部匯總進入左腎V，長約20mm。 注意：左側(cè)腎上腺中央V與膈下V之間常有一個交通支，分離內(nèi)側(cè)

5、時宜注意鉗夾，以防止出血。右腎上腺中央靜脈V起自腎上腺內(nèi)上部，在右腎V上方40mm處進入下腔V后側(cè)，長度約5mm，直徑約3mm6mm。右側(cè)腎上腺中央V短而脆弱，加上變異，常是造成手術中出血之處。13后腹腔鏡腎上腺瘤切除術手術方法與技巧1、麻醉、體位、Trocar放置 14后腹腔鏡腎上腺瘤切除術手術方法與技巧2、尋找、分離、切除腎上腺（1）沿腰方肌外緣縱行切開側(cè)錐筋膜、腰方肌筋膜，進入腰肌前間隙（腰方肌、腰大肌表面與腎脂肪囊之間的間隙），用超聲刀充分分離此間隙，以腰大肌為解剖標志，向上分離至膈肌下方。15后腹腔鏡腎上腺瘤切除術手術方法與技巧（3）分離腎上腺及瘤體周圍組織單純腫瘤切除或腎上腺次全切

6、除可于瘤體基底或腺體欲斷端用超聲刀橫斷切除；腎上腺全切除：小心游離暴露腎上腺中央靜脈，上三個鈦夾，近端兩個，遠端一個，切斷中央靜脈，完全游離并摘除腎上腺。注意事項：在右側(cè)避免損傷下腔靜 脈，左側(cè)則注意避免損傷腎靜脈。16三、前列腺增生的微創(chuàng)治療手術治療適應癥：1.年紀較大,一般大于55歲2.排尿困難明顯，殘余尿多于50ml3.有過尿潴留病史,藥物治療無效4.有并發(fā)癥發(fā)生，如膀胱結(jié)石，腎功不全等17三、前列腺增生的微創(chuàng)治療前列腺腔內(nèi)剜除術的特點:1.真正沿外科包膜剜除,界限清,不易誤傷2.阻斷血運徹底,視野清晰3.腺體切除徹底,療效可靠,復發(fā)率低4.無需修整尖部,不易造成尿失禁18三、前列腺增生的微創(chuàng)治療前列腺電切術后并發(fā)癥:1.尿道狹窄(2.1%-5.2%)2.前列腺窩出血(10%-20%)3.尿失禁:早期19%,9個月后2%,15個月后0.5%4.性功能障礙(陽萎):部分性陽萎14.1%完全陽2.9%5.下肢深靜脈栓塞:國外報導3%-12%6.電切綜合征:2%19四、泌尿系其他疾病的微創(chuàng)治療1.乳糜尿-腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術2.腎盂輸尿管連接部畸形-腹腔鏡腎盂成型術3.腎結(jié)核，腎積水無功能-腹腔鏡腎切除術4.精索靜脈曲張-腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術5.腎囊腫-腹腔鏡腎囊腫去頂術20 展 望我國腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展主要在