睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件-2

1、韓芳睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭韓芳睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭 睡眠呼吸暫停 其他系統(tǒng)性疾患 睡眠呼吸障礙其他睡眠障礙疾患睡眠醫(yī)學: 一門新興的邊緣學科發(fā)軔于睡眠呼吸暫停的診療其他系統(tǒng)性疾患 睡眠呼吸障礙睡眠醫(yī)學: 一門新興的邊緣學科睡眠狀態(tài)下最需要通氣支持 無創(chuàng)通氣技術的發(fā)展有賴于睡眠呼吸醫(yī)學的發(fā)展無創(chuàng)通氣技術睡眠狀態(tài)下最需要通氣支持無創(chuàng)通氣技術呼吸監(jiān)測與治療技術： 生物工程醫(yī)學的成果Starling Resistor呼吸監(jiān)測與治療技術： 生物工程醫(yī)學的成果Starling R呼吸衰竭 呼吸調節(jié)功能 神經(jīng)-肌肉上氣道塌陷 肺功能減退 (內(nèi)源性PEEP)睡眠與呼吸衰竭呼吸衰竭睡眠與呼吸衰竭呼吸中

2、樞睡眠感受器效應器呼吸中樞調節(jié)系統(tǒng)上氣道 呼吸泵 呼吸中樞睡眠感受器效應器呼吸中樞調節(jié)系統(tǒng)上氣道 呼吸泵 女性， 49歲，1.62，87Kg BMI 33.2 kg/m2 主因 “呼吸衰竭”入院， 伴浮腫、晨起頭痛。曾診斷為“ 腎病綜合征”。打鼾史十余年，吸煙史三十余年，1包/日?；颊邿o任何氣短癥狀。血氣分析：ph 7.36, PO2 38 mmHg PCO2 62 mmHg HCO3 35 (A-a)O2 34-36 mmHg (未吸氧)頭顱CT 正常。UCG ：左房輕大。T3, T4 正常 病例介紹女性， 49歲，1.62，87Kg BMI 33.2 k睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2咽

3、氣道塌陷性增加清醒正常呼吸呼吸聲音粗重氣流受限打鼾呼吸暫停咽氣道塌陷性增加清醒正常呼吸呼吸聲音粗重氣流受限打鼾呼吸暫停Normal Breathing Snoring UARS Sleep apneaSleep Hypoventilation Awake hypoventilation Respiratory Failure 20% 的SAHS患者白天的CO2分壓45mmHgNormal Breathing 二氧化碳潴留的發(fā)生率在未經(jīng)選擇的2000例 OSAHS人群中，伴有日間高碳酸血癥的發(fā)生率為25.19；除外存在顯著通氣功能障礙患者（FEV1/FVC70）后單純的OSAHS患者日間高碳酸血

4、癥的發(fā)生率為26.9,較整體OSAHS人群中的發(fā)生率無明顯差異。 二氧化碳潴留的發(fā)生率高碳酸血癥患者治療前后PaCO2 、PaO2變化PaCO2 PaO2 治療前治療后治療前治療后20例高CO2患者中，13例 PaCO2恢復正常高碳酸血癥患者治療前后PaCO2 、PaO2變化PaCO2 夜間睡眠呼吸紊亂導致清醒時呼吸衰竭的機制僅在REM睡眠中氧飽和降低近似正常清醒時的血氣加重睡眠呼吸暫停日間CO2 儲留 相關因素 年齡 體重 肺容量順應性下降 上氣道負荷 睡眠剝奪 肺部感染 右心衰 睡眠片斷白天犯困化學感受反射鈍化在睡眠和覺醒時的呼吸驅動下降不穩(wěn)定的呼吸衰竭不易覺醒而加重 肺泡低通氣 單純代謝

5、性呼吸控制功能異常者， 此類患者稱為“不愿呼吸者”(Wontbreathe) 效應系統(tǒng)受損者，雖經(jīng)有意識過度呼吸也不能達到正常的通氣量，此類可稱為不能呼吸者(Cantbreathe) 原發(fā)性代謝性堿中毒者，其低通氣屬代謝性控制系統(tǒng)正常代償，故稱“不應呼吸者”(Shouldtbreathe)肺泡低通氣 單純代謝性呼吸控制功能異常者， 此類患者稱為肥胖低通氣綜合征手術后麻醉恢復期先天性肺泡低通氣肥胖低通氣綜合征手術后麻醉恢復期先天性肺泡低通氣home use is effective in about 60% (these patients are often otherwise virtuall

6、y untreatable)曾診斷為“ 腎病綜合征”。36, PO2 38 mmHg PCO2 62 mmHg HCO3 35 (A-a)O2 34-36 mmHg (未吸氧)睡眠狀態(tài)下最需要通氣支持Apnea/Hypopnea1950s 脊髓灰質炎流行發(fā)軔于睡眠呼吸暫停的診療原發(fā)性代謝性堿中毒者，其低通氣屬代謝性控制系統(tǒng)正常代1920s “鐵肺”用于治療吸毒過量62，87Kg BMI 33.Dead space 400+ patients with complex disease (20+ CHF)Project Sleep-at-home with Medical technology c

7、ompanies主因 “呼吸衰竭”入院， 伴浮腫、晨起頭痛。80%的BB型COPD患者合并睡眠呼吸暫停C-Flex : Expiration unloading technique無創(chuàng)通氣治療中高級呼吸事件的自動探測BiPAP 12/8 + 0.Surface electrodesDiaphragm EMG效應系統(tǒng)受損者，雖經(jīng)有意識過度呼吸也不能達到正常的通REM睡眠低通氣睡眠低通氣綜合征 女性, 72, 不明原因氣短,PO2 72, PCO2 52 肺功能正常 home use is effective in aboutCOPD患者的睡眠呼吸紊亂80%的BB型COPD患者合并睡眠呼吸暫停CO

8、PD患者的睡眠呼吸紊亂80%的BB型COPD患者合并睡眠神經(jīng)肌肉患者的睡眠呼吸紊亂神經(jīng)肌肉患者的睡眠呼吸紊亂病例3：限制性通氣障礙男性，42歲，PImax=38, PEmax=25, 兒麻后遺癥病例3：限制性通氣障礙男性，42歲，PImax=38, PEEGEEGn=81n=81睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_236, PO2 38 mmHg PCO2 62 mmHg HCO3 35 (A-a

9、)O2 34-36 mmHg (未吸氧)1950s 脊髓灰質炎流行平均SaO2為 97%Advanced Events Detection (AED) during PAP treatment原發(fā)性代謝性堿中毒者，其低通氣屬代謝性控制系統(tǒng)正常代原發(fā)性代謝性堿中毒者，其低通氣屬代謝性控制系統(tǒng)正常代20例高CO2患者中，13例 PaCO2恢復正常高碳酸血癥患者治療前后PaCO2 、PaO2變化SDB is really a “spectrum disorder” with TWO possible underlying causes: Anatomy and breathing control效應

10、系統(tǒng)受損者，雖經(jīng)有意識過度呼吸也不能達到正常的通無創(chuàng)通氣治療中高級呼吸事件的自動探測36, PO2 38 mmHg PCO2 62 mmHg HCO3 35 (A-a)O2 34-36 mmHg (未吸氧)利于排痰，已有初步臨床應用C-Flex : Expiration unloading technique時間常數(shù)7 cmH2O 輕度低通氣BiPAP 12/8 + 0.睡眠醫(yī)學：遠程、家庭管理immediate good lab control with PAP: 70% (leak and a more recently recognized “sleep effect” are prob

11、lems無創(chuàng)通氣治療中高級呼吸事件的自動探測Stanford University 198436, PO2 38 mmHg PCO2 62 mmH睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2鐵肺胸甲肺1908 負壓通氣機出現(xiàn)1920s “鐵肺”用于治療吸毒過量1950s 脊髓灰質炎流行鐵肺胸甲肺1908 負壓通氣機出現(xiàn)睡眠無創(chuàng)技術與慢性呼吸衰竭課件_2FlowPressureVolumeCPAP 1981FlowPressureVolumeCPAP 1981FlowPressureVolumeBiPAP 1991FlowPressureVolumeBiPAP Auto-

12、CPAP 1993Auto-CPAP 1993Stanford University 1984Stanford University 198419941999最早的國產(chǎn)CPAP呼吸機19941999最早的國產(chǎn)CPAP呼吸機我國無創(chuàng)呼吸機的發(fā)展BiPAP北京協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授澳大利亞SULLIVAN 教授我國無創(chuàng)呼吸機的發(fā)展BiPAP北京協(xié)和醫(yī)院黃席珍教授澳大利亞睡眠醫(yī)學: 一門新興的邊緣學科C-Flex : Expiration unloading techniqueMask PressureSevere Obstructions神經(jīng)肌肉患者的睡眠呼吸紊亂62，87Kg BMI 33.高碳酸血

13、癥患者治療前后PaCO2 、PaO2變化償，故稱“不應呼吸者”(Shouldtbreathe)Dead space 400+ patients with complex disease (20+ CHF)神經(jīng)肌肉患者的睡眠呼吸紊亂曾診斷為“ 腎病綜合征”。COPD患者的睡眠呼吸紊亂單純代謝性呼吸控制功能異常者， 此類患者稱為“不愿呼吸9,較整體OSAHS人群中的發(fā)生率無明顯差異。無創(chuàng)通氣技術的發(fā)展有賴于睡眠呼吸醫(yī)學的發(fā)展Apnea/Hypopnea利于排痰，已有初步臨床應用Slight Obstructions呼吸事件 SaO2 氣流 Apnea/Hypopnea Snoring Airflo

14、w limitation 阻力(高頻振蕩) 壓力發(fā)生器+_+_ 理論基礎 Snoring及Airflow limitation 標志上氣道的狹窄，去除二者后可消除呼吸暫停及低通氣 軟件關鍵 1，呼吸事件的定義 2，壓力回歸曲線 時間常數(shù)感受系統(tǒng)效應系統(tǒng)睡眠醫(yī)學: 一門新興的邊緣學科呼吸事件 壓力發(fā)生器+_+Snoring及Airflow limitation 標志上氣道的狹窄去除二者后可消除呼吸暫停及低通氣apnea Normal breathingsnoring Flow limitation hypopneaSnoring及Airflow limitation 標志上 HypopneaNo

15、rmal氣 流 受 限 (Flow limitation) HypopneaNormal氣 流 受 限 (Flow l打鼾 (Snoring) 打鼾 (Snoring) The Forced oscillation Technique (APAPFOT)強迫震蕩技術：持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測氣道阻力 流 速壓 力阻 力The Forced oscillation TechniqAutoCPAP FOT,Flow,SnoringArtefact detection反饋信號監(jiān)測事件Central events Volume ContourObstructive events Severe Obstructio

16、ns Slight Obstructions Incipient ObstructionsFlowSnoringOPS壓力調整Pressure reactionpEventAutoCPAP FOT,Flow,SnoringArteRecording of diaphragm EMGEsophageal electrodeAmplifierSurface electrodesAmplifierNeedle electrodeRecording of diaphragm EMGEsop 模擬生理呼吸 結合無創(chuàng)負壓及正壓通氣模式 不通過鼻面罩、不增加氣道壓力，不影響血流動力學 利于排痰，已有初步臨床

17、應用Biphasic external ventilation雙相外置式無創(chuàng)通氣 模擬生理呼吸Biphasic external ven睡眠呼吸障礙的兩個主要機制SDB is really a “spectrum disorder” with TWO possible underlying causes: Anatomy and breathing control“Complexity” is when breathing control is unstableAnatomically Vulnerable AirwayNeurologically Unstable Breathing Con

18、trolMixed Apnea“Complex”睡眠呼吸障礙的兩個主要機制SDB is really a “拉薩 4300 m SaO2 3% 60/h 平均SaO2為 67% 西寧 2600 m SaO2 3% 14/h 平均SaO2為 87%北京 100 m SaO2 3% 0 /h 平均SaO2為 97%拉薩 4300 m 西寧 2600 m 北京 100 m NREM sleep, prePAPGAMBiPAP 12/8CPAP 治療 過程中出現(xiàn) 呼吸暫停 BiPAP 12/8 + 0.5% CO2NREM sleep, prePAPGAMBiPAP 12/Before: best P

19、AP + O2 After: PAP + O2 + EERS Before: best PAP + O2 After: P Enhanced Expiratory Rebreathing Space (Dead space) adjunct to PAPDead space 400+ patients with complex disease (20+ CHF) nonvented oronasal mask 50150 ml additional DS immediate good lab control with PAP: 70% (leak and a more recently rec

20、ognized “sleep effect” are problems home use is effective in about 60% (these patients are often otherwise virtually untreatable) Enhanced Expiratory Rebreath05815Diaphragm EMGMask Pressurecentralhyperpneacentralhypopneaspontaneousspontaneoustimedcentralhyperpnea05815Diaphragm EMGMask Pressur54Morrell MJ et al. AJRCCM 1998;158:19741981為什么需要三水平？呼氣末發(fā)生氣道塌陷的可能性最高54Morrell MJ et al. AJRCCM 199SLEEP APNEA: a model of Homecare 家庭治療家庭監(jiān)測管理機制管理經(jīng)驗管理梯隊睡眠呼吸醫(yī)學：家庭醫(yī)療的先行者SLEEP APNEA: a model of