兒科高級生命支持

1、關(guān)于兒科高級生命支持第1頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四概述多種病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸驟停第2頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四 Hypovolemia 低血容量Hypoxia 缺氧Hydrogenion 酸中毒Hyper-Hypokalemia 高/低血鉀Hypothermia 低溫查找心停博和血流動力學(xué)改變的潛在可逆因素-5H, 5T第3頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四 Tablets 藥物過量Tamponade cardiac 心包填塞Tension pneumothorax 張力氣胸Thrombosis p

2、ulmonary 肺栓塞Thrombosis coronary 急性冠脈綜合征第4頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四兒童呼吸與心跳呼吸驟停的比較第5頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四呼吸衰竭的主要異常氣道 通氣呼吸 氧合 循環(huán) 灌注 認(rèn)識呼吸衰竭和休克第6頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四呼吸衰竭的分級潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善 惡化 潛在呼吸衰竭 很可能為呼吸衰竭第7頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四快速呼吸功能評價呼吸頻率呼吸費力程度/呼吸力學(xué)潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV= VT RR氣體進入

3、情況皮膚顏色和溫度第8頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四判斷潛在性呼吸衰竭 呼吸道不閉合 (上氣道或下氣道阻塞)進氣狀況:胸廓抬高, 呼吸音變化, 喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功: 輔助呼吸肌的使用, 胸部凹陷,呻吟, 點頭樣呼吸,鼻翼扇動心率,脈搏,皮膚灌注意識水平第9頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四休克的主要異常氣道 通氣 呼吸 氧運輸 循環(huán) 灌注 第10頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四心輸出量=心率搏出量不充足 代償 增加心率 增加外周血管阻力 可能增加搏出量認(rèn)識呼吸衰竭和休克第11頁，共56頁，2022年，5月

4、20日，9點2分，星期四快速循環(huán)功能評價心率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓第12頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四快速循環(huán)功能評價皮膚灌注情況四肢溫度毛細(xì)血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺第13頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四兒童休克的各個階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭第14頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四心肺功能衰竭以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停第15頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四維持生命ABCS維持生命主

5、要功能 途徑 目的氣道(airway) 通氣呼吸(breathing) 氧合循環(huán)(circulation) 灌注第16頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四兒科高級生命支持（PALS） 是為醫(yī)護專業(yè)人員提供的一個評估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法。PALS目的 是使兒科專業(yè)人員懂得識別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防、復(fù)蘇措施并穩(wěn)定病情的方法。PALS第17頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四心臟停搏一般規(guī)律15秒 意識喪失30秒 呼吸停止30-60秒 瞳孔散大、固定4 分 糖無氧代謝停止5 分 腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止4-6分 腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變第18

6、頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四復(fù)蘇方法 A:Air Way 開放氣道Basic Life B:Breathing 人工呼吸 Support C:Circulation 人工循環(huán) 即心臟按壓 D:Drugs 藥物 E:EKG 心電圖監(jiān)測 糾正心律紊亂 按壓 F:Defibrillation 除顫 藥物 電除顫(BLS)Advanced Life Support (ALS)胸外（閉式）開胸Prolonged Life Support (PLS)第19頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四兒科高級生命支持的基礎(chǔ) -基本生命支持（BLS）第20頁，共56頁，20

7、22年，5月20日，9點2分，星期四第21頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四小兒BLS以支持或恢復(fù)心跳呼吸驟停病人的有效通氣和循環(huán)。小兒BLS包括確定反應(yīng)性，氣道評價和打開氣道，呼吸評價和人工呼吸，循環(huán)評價和胸外按壓。第22頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四1966年美國發(fā)起舉行全美復(fù)蘇會議，對CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化1974年AHA制定心肺復(fù)蘇指南1975年美國Wolf reek CPR專家會議推進實驗和臨床研究以改進CPR的臨床實踐1980年后心肺復(fù)蘇指南多次修訂1992年提出了“生存鏈”概念2000年8月的CPR指南成為國際CPR指南2005年1月的最新C

8、PR指南第23頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四生存鏈第24頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四Eearly Access1內(nèi)出車4內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場Eearly CPRAHA認(rèn)為20%成人會CPR才有望提高急救成功率 Eearly Defibrilation每延誤1，病人生存率減少7.1%Eearly ALS氣管插管支持心臟藥物盡早呼救盡早CPR盡早除顫盡早高級生命支持生 存 鏈第25頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四刪除檢查脈搏判斷頸動脈搏動有困難，至少35%判斷錯誤,檢查脈搏需一定的時間誤認(rèn)為有脈搏，不胸外按壓和AED（假陰性或類錯誤），

9、失去CPR的寶貴時機刪除后用更簡便的方法替代，即在10秒內(nèi)只評價呼吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆磻?yīng)第26頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四胸外按壓與通氣比率胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在CPR最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)實驗證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無問題時目前采用的15：2（即胸部按壓15次吹氣2次）的方法可造成過度通氣，而過度通氣會引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由15：2改為15：1或30：2，在小兒特別是嬰幼兒由于有呼吸系統(tǒng)的問題則可以15：2為宜第27頁，共56頁，2022年，5月2

10、0日，9點2分，星期四除顫強調(diào)只需除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費時間，中斷了胸外有效按壓。在院前急救AED中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%，推薦在院內(nèi)使用AED。雙向波除顫是安全有效的，研究表明較單向波更有效，所用能量低，200J。AED識別小兒心律紊亂有困難，不可使用。年長兒在無其他除顫儀時可以使用。第28頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四兒科高級生命支持的程序第29頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四緊急氣管插管的主要優(yōu)點1.能迅速建立通暢的氣道2.通過氣管導(dǎo)管直接給氧3. CO2能有效在排出第30頁，共56頁，2022年，5月20日，9

11、點2分，星期四緊急氣管插管的主要優(yōu)點4.經(jīng)過氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡早復(fù)跳5. 進行控制性機械通氣6. 過度換氣使PaCO2控制在一定水平減少腦血流達(dá)到降顱壓的效果第31頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四給藥途徑的選擇1.首選靜脈通道2.提倡氣管給藥3.避免心內(nèi)注射給藥4.試用骨內(nèi)插管第32頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四氣管給藥氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等能迅速達(dá)到有效血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經(jīng)氣管給藥。去甲腎在肺內(nèi)吸收慢，峰

12、濃度太低，不適宜經(jīng)氣管途徑用藥。碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。第33頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四氣管給藥氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。將導(dǎo)管放至氣管內(nèi)插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導(dǎo)管噴入，并快速向肺吹氣幾次使藥液霧化而加快吸收。第34頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四心內(nèi)注射只用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險需中斷體外胸部按壓和通氣第35頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四骨內(nèi)通道骨內(nèi)通道于40年代首次提出用于輸注

13、液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體6歲以下兒童可迅速建立該通道，藥物起效時間和藥物水平與靜脈相似并發(fā)癥1%，可見肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎第36頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四腎上腺素大劑量小劑量2興奮1興奮受體興奮心率增快心肌收縮力增強擴張周圍血管BV阻力增加血壓上升增加心腦供血腎上腺素為復(fù)蘇首選藥第37頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四腎上腺素（HDE）最佳量提出疑問，“標(biāo)準(zhǔn)”劑量并不按病人體重，1mg源于手術(shù)室作心內(nèi)注射。80年代研究劑量-反應(yīng)曲線，最佳量0.04

14、5至0.20mg/kg，才能改善血流動力和復(fù)蘇成功。90年代病例報道和回顧性研究，前瞻隨機臨床試驗。湖南省兒童醫(yī)院應(yīng)用HDE（0.1mg/kg）前瞻性臨床觀察114例，成功率達(dá)61.49%，而SDE（0.01mg/kg）只有25.58%。第38頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH ）是一種神經(jīng)受體激素，與血管加壓素受體（ V1和V2 ）結(jié)合產(chǎn)生作用V1受體分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板。引起血管收縮，尤以小動脈最為顯著 V2受體分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的通透性，致抗利尿作用心肺復(fù)蘇時機

15、理:通過興奮V1受體加強內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮增加外周血管張力，使皮膚、骨骼肌、胃腸道血管收縮，使腦冠脈血流量增加第39頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四血管加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH ）心肺復(fù)蘇時其血漿半衰期為510分鐘，作用持續(xù)半小時左右，比腎上腺素作用更為持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內(nèi)代謝，由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性室顫。心搏驟停時0.8g/kg靜注，若自主循環(huán)未恢復(fù)，5分鐘重復(fù)一次，亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。第40頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四其他藥物阿托品異丙腎利多卡因鈣劑

16、堿性藥物納洛酮第41頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四血氣分析在復(fù)蘇時的作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨做動脈血氣分析并不能反映組織的酸堿狀態(tài)。呼氣末CO2（ETCO2）和動脈血CO2（Pa CO2）無相關(guān)性。動脈血氣并不能表明全身酸堿狀態(tài)。因此常規(guī)測定動脈血氣和混合靜脈血氣并不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。第42頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四亞低溫療法的復(fù)蘇作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。溫度控制在3234。C（直腸），1224小時對患者是有益的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法：靜點30。C生理鹽水，外用降溫毯。第43頁，共56頁，2022年，5月20日，9

17、點2分，星期四心肺復(fù)蘇與高血糖心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。第44頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四復(fù)蘇后并發(fā)癥癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防。高熱:復(fù)蘇后48小時常有。體溫升高使神經(jīng)損傷危險性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。肺炎:復(fù)蘇后48小時連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑

18、可引起。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或1224小時后停用。第45頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四液體療法目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護腦功能，采取綜合措施進行腦復(fù)蘇。方法：液體復(fù)蘇第46頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四兒科高級生命支持的保障 兒童緊急醫(yī)療救護（EMS-C） 第47頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四救護包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救、重癥監(jiān)護和康復(fù)等一系列醫(yī)

19、療過程。及時恰當(dāng)?shù)腅MS-C關(guān)系到兒童的生命和功能恢復(fù)。農(nóng)村和市區(qū)大約10%的EMS服務(wù)對象是14歲以下的兒童，5-14歲以創(chuàng)傷為主，5歲以下為內(nèi)科疾病多見，2歲以下以危重病為主急診室內(nèi)兒科病人多達(dá)30%估計10萬兒童中有240人需要進行ICU服務(wù)第48頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四重癥監(jiān)護(ICU)ALS提高初期穩(wěn)定性加強患兒的監(jiān)護能明顯改善預(yù)后防止并發(fā)癥腦復(fù)蘇第49頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四急診室急救生存鏈中另一個需要加強的環(huán)節(jié)是急診室救護，配備必要設(shè)備，培訓(xùn)現(xiàn)場搶救方法的人員。院前氣管插管的成功率僅為64%，且插管并發(fā)癥之高令人憂慮。急診室需要配備和提供24小時緊急呼叫電話，保證急診綠色通道暢通。第50頁，共56頁，2022年，5月20日，9點2分，星期四現(xiàn)場急救和院前急救轉(zhuǎn)運“生存鏈”第一個環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預(yù)防，進行培訓(xùn)，學(xué)會識別，提供初步援助。包括小兒BLS，熟悉本地急救單位分布情況，并能通知EMS-C。院前急救轉(zhuǎn)運