潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)治療課件

1、潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎中西醫(yī)治療潰瘍性結(jié)腸炎中西潰瘍性結(jié)腸炎世界的研究熱點發(fā)病率逐漸增高，成為臨床常見病潰瘍性結(jié)腸炎的住院人數(shù)和門診人數(shù)在穩(wěn)定增長，因此推測中國的患病率約為11.6/10萬。難治性疾病激素和美沙拉嗪仍是治療主要藥物，而美沙拉嗪12周緩解率為37%，1年復(fù)發(fā)率國內(nèi)為11.3%-73%。長期使用激素易產(chǎn)生毒副作用、激素依賴及激素抵抗。生物制劑價格高昂，只是改善了重度患者的預(yù)后，整體療效并未提高。癌變風(fēng)險高潰瘍性結(jié)腸炎患者中結(jié)腸炎相關(guān)結(jié)腸癌的10年發(fā)病率為2%，20年發(fā)病率為8%，30年發(fā)病率為18%。中醫(yī)

2、藥療效確切87.6%中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療文獻(xiàn)的療效高于90%。2潰瘍性結(jié)腸炎世界的研究熱點發(fā)病率逐漸增高，成為臨床常見病2西醫(yī)概況環(huán)境精神心理因素免疫反應(yīng)遺傳易感性感染UC病 因治 療5-ASABECDA糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑生物制劑手術(shù)糞菌移植3西醫(yī)概況環(huán)境免疫反應(yīng)遺傳易感性感染UC病 因治 中醫(yī)沿革隋巢元方諸病源候論痢病諸候（581618年） 凡痢，口里生瘡，則腸間亦有瘡也。此由挾熱痢，臟虛熱氣內(nèi)結(jié)，則瘡生腸間；熱氣上沖，則瘡生口里。然腸間、口里生瘡，皆胃之虛熱也。東晉葛洪肘后備急方（317420年）記載用新鮮的糞汁或發(fā)酵的糞水治療食物中毒、腹瀉、發(fā)熱并瀕臨死亡的患者。述“飲糞汁一升，即

3、活”。最早使用“糞菌移植”方法描述了IBD類似的臨床表現(xiàn)創(chuàng)立系列有效方藥白頭翁湯 葛根芩連湯黃芩湯 烏梅丸桃花湯 芍藥湯駐車丸 開噤散4中醫(yī)沿革隋巢元方諸病源候論東晉葛洪肘后備急方最早UC中醫(yī)診療方案及共識意見5UC中醫(yī)診療方案及共識意見5診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識”制定有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程較長，多在46周以上，常持續(xù)或反復(fù)發(fā)作。發(fā)病常及飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關(guān)。結(jié)合結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、結(jié)腸黏膜組織學(xué)檢查結(jié)果即可確診。6診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)61.大腸濕熱證 2.脾虛濕蘊證3.寒熱

4、錯雜證 4.脾腎陽虛證主癥次癥腹痛，腹瀉，便下黏液膿血；舌質(zhì)紅，苔黃膩。身熱，小便短赤；口干口苦，口臭； 脈滑數(shù)。大便溏薄，黏液白多赤少，或為白凍；或黏液膿血便，白多赤少，或為白凍；腹部隱痛，脘腹脹滿，食少納差。肢體倦怠，神疲懶言； 舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩；脈細(xì)弱或細(xì)滑。下痢稀薄，夾有粘凍，反復(fù)發(fā)作；肛門灼熱；腹痛綿綿。四肢不溫；舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃；脈弦，或細(xì)弦。久瀉不止，大便稀??；夾有白凍，或伴有完谷不化，甚則滑脫不禁；腹痛喜溫喜按，形寒肢冷，腰酸膝軟。腹脹，食少納差；舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤；脈沉細(xì)。 上述證候確定：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷 診斷證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015

5、年中醫(yī)診療共識補(bǔ)充熱毒熾盛證）1.大腸濕熱證 2.脾虛濕蘊證3.寒熱錯雜證 4.脾腎陽虛證5.肝郁脾虛證6.熱毒熾盛證7.陰血虧虛證主癥次癥情緒抑郁或焦慮不安，常因情志因素誘發(fā)大便次數(shù)增多；大便稀爛或粘液便；腹痛即瀉，瀉后痛減。噯氣不爽，食少腹脹；舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈弦或弦細(xì)。便下膿血次數(shù)較多，或便血量多次頻；腹脹、腹痛明顯；發(fā)熱，脈滑數(shù)。里急后重較?。粺┰瓴话玻簧噘|(zhì)紅、苔黃燥。久瀉不止，便下膿血；排便不暢，大便干結(jié)夾有粘液便血；舌紅少津或舌質(zhì)淡。腹中隱隱灼痛；口燥咽干；脈細(xì)弱。 上述證候確定：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷 診斷證候診斷標(biāo)準(zhǔn)5.肝郁脾虛證6.熱毒熾盛證7.陰血虧虛證情緒抑郁

6、或焦慮不診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組“我國炎癥性腸病診斷及治療的共識意見”及2012年ECCO歐洲第二次炎癥性腸病循證共識臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在46周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔及肝膽等腸道外表現(xiàn)。結(jié)腸鏡檢查鋇劑灌腸檢查黏膜組織學(xué)檢查 9診斷西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)91234在排除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；同時具備結(jié)腸鏡或（及）放射影像特征者，可臨床擬診；擬診的基礎(chǔ)上，再加上黏膜組織病理學(xué)特征或（及）手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查特征者，可以確診；初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡及活

7、檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UC，需隨訪36個月診斷診斷要點101234在排除其他疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為臨床疑診，安排急性感染性腸病阿米巴腸病腸道血吸蟲病其他：腸結(jié)核、缺血性性腸炎、放射性腸炎等UC合并艱難梭菌或巨細(xì)胞病毒感染診斷第一步排除以下疾病診斷11急性感染性腸病阿米巴腸病腸道血吸蟲病其他：腸結(jié)核、缺血性性腸結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布。表現(xiàn)為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質(zhì)脆、自發(fā)或接觸出血和膿性分泌物附著，亦常見黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；可見結(jié)腸袋變淺、變鈍或消失以及

8、假息肉和橋黏膜等 同時具備結(jié)腸鏡或（及）放射影像特征，可臨床擬診診斷12結(jié)腸鏡檢查并活檢是UC診斷的主要依據(jù)。結(jié)腸鏡下UC病變多從直膿性分泌物附著13膿性分泌物附著13鋇劑灌腸主要改變?yōu)椋吼つご謥y和(或)顆粒樣改變腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損腸管短縮, 袋囊消失呈鉛管樣結(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)用鋇劑灌腸檢查或CT或MRI結(jié)腸顯像顯示結(jié)腸鏡檢查未及部位診斷14鋇劑灌腸主要改變?yōu)椋航Y(jié)腸鏡檢查遇腸腔狹窄鏡端無法通過時，可應(yīng)腸粘膜增粗，周圍毛刷樣改變15腸粘膜增粗，周圍毛刷樣改變15腸粘膜消失周圍毛刷樣改變鉛管征16腸粘膜消失16腸壁變硬，蠕動功能幾乎喪失。左側(cè)圖片

9、：乙狀結(jié)腸；右側(cè)圖片：橫結(jié)腸和升結(jié)腸。17腸壁變硬，蠕動功能幾乎喪失。左側(cè)圖片：乙狀結(jié)腸；右側(cè)圖片：活動期：粘膜表面糜爛，淺潰瘍形成；固有膜內(nèi)重度彌漫性急慢性炎細(xì)胞浸潤，包括中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等，有隱窩膿腫和隱窩周圍炎；隱窩結(jié)構(gòu)的改變：隱窩大小不一、排列不規(guī)則、分支狀，杯狀細(xì)胞減少等。緩解期：粘膜糜爛或潰瘍愈合；固有膜內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤減少或者消失，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，尤其在隱窩基底部。淋巴濾泡形成；隱窩結(jié)構(gòu)改變：隱窩減少，萎縮，腺體縮短，大小不一，分支狀，排列不規(guī)則，杯狀細(xì)胞減少。有時可見腺體增生，異型增生（上皮內(nèi)瘤變）以及潘氏細(xì)胞化生（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）。 擬診黏膜或（

10、及）手術(shù)標(biāo)本病理檢查特征，可以確診診斷18活動期：擬診黏膜或（及）手術(shù)標(biāo)本病理檢查特征，可以確診診斷 潰瘍性結(jié)腸炎 炎癥僅限于粘膜（M） 潰瘍（U） 隱窩膿腫（A）粘膜層連續(xù)彌漫性炎癥19 潰瘍性結(jié)腸炎粘膜層連續(xù)彌漫性炎癥19臨床類型病變范圍嚴(yán)重程度（包含病情分期）腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期，中度） 診斷完整的診斷包括：20臨床類型病變范圍嚴(yán)重程度腸外表現(xiàn)舉例：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)大腸濕熱證 脾虛濕蘊證寒熱錯雜證 脾腎陽虛證 治法 主方 藥物清熱化濕調(diào)氣行血 芍藥湯黃連、黃芩、白頭翁、木香、炒當(dāng)歸、炒白芍、生地榆、白蘞、肉桂、生甘草。健脾益氣化濕助運參苓

11、白術(shù)散黨參、茯苓、炒白術(shù)、山藥、炒苡仁、砂仁、白及、炒白芍、陳皮、桔梗、黃芪、木香、黃連、地榆、補(bǔ)骨脂、炙甘草。 溫中補(bǔ)虛清熱化濕 烏梅丸烏梅、黃連、黃柏、肉桂、干姜、黨參、炒當(dāng)歸、制附片。健脾補(bǔ)腎溫陽化濕 理中湯合四神丸黨參、干姜、炒白術(shù)、甘草、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、益智仁。中醫(yī)治療方法辨證論治UC中醫(yī)診療共識（2015）21大腸濕熱證 脾虛濕蘊證寒熱錯雜證 脾腎陽虛證中醫(yī)治療方法辨肝郁脾虛證熱毒熾盛證陰血虧虛證治法主方藥物疏肝理氣，健脾和中 痛瀉要方合四逆散藥物：炒陳皮、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、炒柴胡、炒枳實、黨參、茯苓、山藥、炙甘草。 清熱祛濕，涼血解毒 白頭翁湯白頭翁、黃連、黃柏、

12、秦皮、黃芩、金銀花、白芍，赤芍、丹皮、生地黃、地榆。 滋陰養(yǎng)血，益氣健中 駐車丸合四物湯黃連、阿膠、當(dāng)歸、白芍、生地黃、太子參、北沙參、麥冬、烏梅、石斛、山藥、炙甘草。 中醫(yī)治療方法辨證論治UC中醫(yī)診療共識（2015）22肝郁脾虛證熱毒熾盛證陰血虧虛證疏肝理氣，健脾和中 清熱祛濕，中醫(yī)治療方法中藥灌腸適應(yīng)癥UC 病變局限在左半結(jié)腸、60cm 以下病變腸段，尤其直腸、乙狀結(jié)腸病變最近部分研究表明廣泛結(jié)腸病變亦可獲益輕中度患者可單獨局部用藥，而重度患者須聯(lián)合全身用藥研究發(fā)現(xiàn)，46%的患者僅直腸、乙狀結(jié)腸受累，17%擴(kuò)展至左半結(jié)腸，37%為全結(jié)腸。23中醫(yī)治療方法中藥灌腸適應(yīng)癥研究發(fā)現(xiàn)，46%的患者

13、僅直腸、乙一、 灌腸液溫度及腸腔溫度接近，一般在3940為宜二、灌腸液劑量灌腸液劑量120ml三、灌腸時間晚睡前灌腸四、方法與體位肛管插入直腸2030厘米，液面距肛門不超過30厘米，根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)節(jié)灌腸速度為80100滴/分，同時觀察病情灌腸結(jié)束后，取左側(cè)臥位30分鐘平臥位30分鐘右側(cè)臥位30分鐘，后可取舒適體位可根據(jù)病變部位，選擇體位，病位在直腸、乙狀結(jié)腸和左半結(jié)腸(脾曲以遠(yuǎn))，取左側(cè)臥位，廣泛結(jié)腸和全結(jié)腸，取左側(cè)臥位30分鐘平臥位30分鐘右側(cè)臥位30分鐘?？墒顾幰涸谀c道內(nèi)保留較長時間五、注意事項肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后的病人，排便失禁者不宜作保留灌腸。拔管后輕揉肛門，盡量保留藥液1

14、h以上中醫(yī)治療方法中藥灌腸灌腸SOP24一、 灌腸液溫度中醫(yī)治療方法中藥灌腸灌腸SOP24中醫(yī)治療方法其他療法針灸治療耳針穴位注射中醫(yī)穴位埋線 隔藥灸治療技術(shù) 結(jié)腸透析儀中藥灌腸治療 25中醫(yī)治療方法其他療法針灸治療25基礎(chǔ)護(hù)理定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛及腹瀉次數(shù)、量、色、形等，必要時留取標(biāo)本送檢。如有患者便血，則應(yīng)估計出血量及出血部位。腹瀉頻繁者應(yīng)注意水、電解質(zhì)、酸堿平衡，鼓勵多飲水。注意觀察并發(fā)癥。生活調(diào)攝注意休息，重癥者應(yīng)臥床休息，輕癥可適當(dāng)活動，如散步、太極拳等，但應(yīng)保證充分睡眠及休息。避免受涼、防止腸道感染。心理護(hù)理注意勞逸結(jié)合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情緒穩(wěn)定愉快

15、，避免不良刺激，避免精神過度緊張。飲食護(hù)理皮膚護(hù)理保持臀部清潔干燥，便后用溫水擦洗，肛周涂油保護(hù)。長期臥床者注意皮膚護(hù)理，如臀部及肛門等，必要時可外擦萬花油于長期受壓的皮膚面。 中醫(yī)治療方法護(hù)理及調(diào)攝26基礎(chǔ)護(hù)理定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛及腹瀉次數(shù)UC中醫(yī)臨床路徑27UC中醫(yī)臨床路徑27住院中醫(yī)臨床路徑28住院中醫(yī)臨床路徑28中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象診斷依據(jù)治療方案選擇標(biāo)準(zhǔn)住院日進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證侯學(xué)觀察入院檢查項目 治療方法 出院標(biāo)準(zhǔn) 有無變異及原因分析 29中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象29適用對象西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎活動期的輕、中度住院患者中醫(yī)診斷:第一診斷為久痢

16、西醫(yī)診斷:第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(ICD-10: K51.902)30適用對象西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎活動期的輕、中度住院患者30診斷依據(jù)疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見（2009）”西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 2012年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組“我國炎癥性腸病診斷及治療的共識意見”31診斷依據(jù)疾病診斷31診斷依據(jù)證候診斷 參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組久?。冃越Y(jié)腸炎）診療方案” 常見證候大腸濕熱證脾虛濕蘊證寒熱錯雜證肝郁脾虛證脾腎陽虛證陰血虧虛證熱毒熾盛證（2015年UC中醫(yī)共識補(bǔ)充）32診斷依據(jù)證候診斷32治療方案的選擇參照“國

17、家中醫(yī)藥管理局十一五重點?？茀f(xié)作組久?。冃越Y(jié)腸炎）診療方案”和中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會“潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識意見（2009）”。診斷明確，第一診斷為久痢(潰瘍性結(jié)腸炎)?；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。33治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局十一五重點專科協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)住院日 標(biāo)準(zhǔn)住院日28天 34標(biāo)準(zhǔn)住院日 標(biāo)準(zhǔn)住院日28天 34進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合久痢和潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10編碼:K51.902）的患者疾病分期屬于活動期 疾病分度屬于輕、中度患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑合并有中毒性巨結(jié)腸、大出血、腸穿孔、重度異

18、型增生等并發(fā)癥并需要外科手術(shù)治療者不進(jìn)入本路徑35進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合久痢和潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌象、脈象的特點注意證候的動態(tài)變化36中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌象檢查項目必須的檢查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB大便培養(yǎng)+藥敏（3次）C反應(yīng)蛋白（CRP）血沉（ESR）肝功能、腎功能、電解質(zhì)腹部超聲心電圖胸部X線片腸鏡和組織病理學(xué)檢查（入院前3月內(nèi)未行檢查者） 腫瘤標(biāo)志物37檢查項目必須的檢查項目37檢查項目可選擇的檢查項目腹部平片、鋇劑灌腸檢查腹部MRI血清白蛋白、血清鐵蛋白免疫指標(biāo)：細(xì)胞免

19、疫、體液免疫、細(xì)胞因子38檢查項目可選擇的檢查項目38檢查項目復(fù)查項目（建議）：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB 血沉C反應(yīng)蛋白肝腎功能（包括白蛋白）、電解質(zhì)心電圖入院檢查或在治療過程中出現(xiàn)異常的指標(biāo) 腸鏡（根據(jù)病情需要或檢查周期確定）39檢查項目復(fù)查項目（建議）：39治療方法 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 外治法 其他療法 護(hù)理：辨證施護(hù)40治療方法 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥40出院標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定，大便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，肉眼無明顯膿血便體溫正常，全身癥狀明顯改善大便常規(guī)+隱血明顯好轉(zhuǎn)41出院標(biāo)準(zhǔn)病情穩(wěn)定，大便性狀及次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，肉眼無明顯膿血便4有無變異及原因分析因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常而需要

20、復(fù)查或病情無明顯改善，導(dǎo)致住院時間延長，住院費用增加住院期間明確或者高度懷疑癌變，以及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害伴輕、中度異型增生者，退出本路徑治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥和大出血經(jīng)內(nèi)科治療無效者，退出本路徑因患者及其家屬意愿而影響路徑的執(zhí)行，退出本路徑42有無變異及原因分析因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常而需要復(fù)查或病情無明顯門診中醫(yī)臨床路徑43門診中醫(yī)臨床路徑43區(qū)別適用范圍1標(biāo)準(zhǔn)治療時間234進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)表單設(shè)計44區(qū)別適用范圍1標(biāo)準(zhǔn)治療時間234進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)表單設(shè)計44適用范圍西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎輕度的門診患者中醫(yī)診斷:第一診斷為久痢西醫(yī)診斷:第一

21、診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(ICD-10: K51.902)45適用范圍西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎輕度的門診患者45進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合久痢和潰瘍性結(jié)腸炎的患者疾病分度屬于輕度患者同時具有其他疾病，但在治療期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑合并有中毒性巨結(jié)腸、大出血、腸穿孔、重度異型增生等并發(fā)癥，需要外科手術(shù)治療者不進(jìn)入本路徑46進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合久痢和潰瘍性結(jié)腸炎的患者46標(biāo)準(zhǔn)治療時間標(biāo)準(zhǔn)治療時間：8周 47標(biāo)準(zhǔn)治療時間標(biāo)準(zhǔn)治療時間：8周 47UC中醫(yī)治療經(jīng)驗48UC中醫(yī)治療經(jīng)驗48病機(jī)認(rèn)識活動期以本虛為主，兼有濕熱，且本虛主要為脾虛，兼有腎虧部分患者

22、可出現(xiàn)血虛、陰虛和陽虛的臨床證候特征標(biāo)實為主，病理因素主要為濕熱，兼有瘀熱傷絡(luò)重度以熱毒、瘀熱為主反復(fù)難愈應(yīng)考慮痰濁血瘀的因素緩解期UC的病位在大腸，及脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調(diào)有關(guān)UC的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，病理因素包括濕、熱、瘀、毒、虛49病機(jī)認(rèn)識活動期以本虛為主，兼有濕熱，且本虛主要為脾虛，兼有腎治療原則五臟之中，尤重脾肺補(bǔ)脾及補(bǔ)肺運脾與調(diào)肺化濕與化痰清肺與清腸木土相侮，腎宜相參清化濕熱，貫徹始終涼血化瘀，修復(fù)腸絡(luò)斂瘍生肌，護(hù)膜為要調(diào)暢氣機(jī)，慎用兜澀 史載之方：“肺金之勝，亦生腹鳴溏泄。肺主清肅之氣，流入于中，變成寒中鶩溏。又肺主少腹，故生斯疾。宜溫其肺。四味芍藥散” 考四味芍藥散（白術(shù)

23、、芍藥、桔梗、白芷）又名炙肝散，出于中藏經(jīng)，并廣為方書收錄。50治療原則五臟之中，尤重脾肺 史載之方：“肺金之勝，亦生治療原則分期治療 活動期清熱化濕，調(diào)氣和血，斂瘍生肌 緩解期健脾益氣，兼以補(bǔ)腎固本，佐以清熱化濕分級治療輕中度活動期中醫(yī)辨證治療誘導(dǎo)病情緩解緩解期中藥維持緩解重度中西醫(yī)結(jié)合治療中醫(yī)治療以清熱解毒，涼血化瘀止血為主分部治療直腸型或左半結(jié)腸型采用中藥灌腸或栓劑治療廣泛結(jié)腸型采用中藥口服加灌腸方法治療治重“內(nèi)瘍”，生肌斂瘍，內(nèi)外合治，可促進(jìn)黏膜愈合51治療原則分期治療51精準(zhǔn)辨證分層辨證病機(jī)辨證方證結(jié)合大腸濕熱證提高辨證效率的有效途徑把握復(fù)雜證候的重要方法 濕重于熱 熱重于濕 濕熱并

24、重52精準(zhǔn)辨證分層辨證病機(jī)辨證方證結(jié)合大腸濕熱證提高辨證效率的有效治療要旨（1）清熱化濕是治標(biāo)之主要治法活動期主以清化濕熱緩解期兼以清化濕熱清腸化濕貫穿始終以祛除病理因素常用藥：黃連（木香）、黃芩、黃柏、苦參（木香）、秦皮、土茯苓、白頭翁、馬齒莧、地錦草、 敗醬草、椿根皮、仙鶴草、生苡仁濕熱蘊腸是病情活動的主要病理因素，清腸化濕能有效誘導(dǎo)病情緩解53治療要旨（1）清熱化濕是治標(biāo)之主要治法濕熱蘊腸是病情活動的主清腸化濕常用藥物特點 清熱燥濕藥黃連：善清濕熱，為治痢要藥。黃芩：善清肺及大腸濕熱，有止血之功。黃柏：善清下焦?jié)駸?，又能斂瘍生肌。苦參：善清胃腸濕熱秦皮：清大腸濕熱，又能收澀止痢。 清熱解

25、毒藥土茯苓：善解濕熱之蘊毒。白頭翁：善清腸胃濕熱及血分熱毒，為治熱毒血痢之良藥。馬齒莧：善清血分熱毒，又能收斂止血。地錦草：清血分熱毒，又能活血止血。敗醬草：清熱解毒，消癰排膿，又能活血止痛。 收澀藥椿根皮：清熱燥濕，澀腸止瀉，可用于久瀉久痢。 收斂止血藥仙鶴草：收斂止血，澀腸止痢，兼能補(bǔ)虛，血痢及久病瀉痢尤為適宜。 利水滲濕藥生苡仁：健脾滲濕，又能清肺腸之熱。54清腸化濕常用藥物特點 清熱燥濕藥54清熱化濕常用藥對黃 連黃 芩（傷寒論葛根芩連湯）白頭翁黃 連、黃柏、秦皮（傷寒論白頭翁湯）黃 連木 香（兵部手集方香連丸）黃 芩白 芍（傷寒論黃芩湯）黃 連烏 梅（外臺秘要黃連丸）苦 參木 香（奇

26、方類編香參丸）敗醬草生苡仁（薏苡附子敗醬散）椿根皮地 榆（魯府禁方椿根散）椿根皮苦 參馬齒莧地榆、槐角馬齒莧黃芩、黃連地錦草馬齒莧、地榆55清熱化濕常用藥對黃 連黃 芩（傷寒論葛根芩連湯）5治療要旨（2）涼血化瘀，寧絡(luò)止血，修復(fù)腸絡(luò)為辨病治療之法地榆、槐花、紫草、茜草、三七、白及、丹皮、赤芍、側(cè)柏葉等涼血寧絡(luò)的藥隨證變止血及祛風(fēng)便血不止可參用風(fēng)藥：防風(fēng)、荊芥（穗）止血與酸收 白芷、烏梅：周慎齋遺書腸風(fēng)治腸風(fēng)下血不止 烏梅、僵蠶：濟(jì)生方烏梅丸治便血止血與溫攝 側(cè)柏葉湯：干姜 黃土湯：附子濕熱致瘀、瘀熱傷絡(luò)是血便的重要病機(jī)，重視涼血化瘀可提高膿血便的療效56治療要旨（2）涼血化瘀，寧絡(luò)止血，修復(fù)腸

27、絡(luò)為辨病治療之法濕熱涼血化瘀止血常用藥物特點 涼血止血藥地榆：涼血止血，兼收斂止血，善治下焦出血?；被ǎń牵荷魄宕竽c之火熱。側(cè)柏葉：善清血熱，兼收斂止血，為治血熱證之要藥。 化瘀止血藥茜草：善走血分，涼血止血，又能活血行血。三七：功善止血，又能化瘀生新。 收斂止血藥白及：為收斂止血之要藥，又能斂瘍生肌。 清熱涼血藥丹皮：善清血分實熱。赤芍：散瘀止痛力強(qiáng)。紫草：涼血化瘀，又能斂瘍生肌。57涼血化瘀止血常用藥物特點 涼血止血藥57涼血化瘀止血常用藥對地 榆槐 花（角）（和劑局方槐角丸）槐 花荊芥穂（槐花散）側(cè)柏葉槐 花（槐花散）生 地丹 皮（犀角地黃湯）丹 皮茜 草（十藥神書十灰散）茜 根黃 芩

28、（ 太平圣惠方茜根散）茜 草紫 草地 榆苦 參白 及三 七紫珠葉紫 草58涼血化瘀止血常用藥對地 榆槐 花（角）（和劑局方槐治療要旨（3） 調(diào)氣和血貫徹治療始終 調(diào)氣 行氣：木香、枳殼、陳皮； 補(bǔ)氣：生黃芪、黨參、白術(shù) 和血：當(dāng)歸、芍藥 氣血壅滯，腹痛而排便不暢：短期使用大黃 調(diào)氣和血的藥隨證變 調(diào)氣及調(diào)肺：調(diào)肺氣以助大腸傳導(dǎo)之職：桔梗、白芷 和血與化瘀：丹參、赤芍、參三七 疏和與收斂：用烏梅、木瓜與白芍、甘草相伍，酸甘相伍59治療要旨（3） 調(diào)氣和血貫徹治療始終59健脾益氣以復(fù)運化之職，杜生濕之源 代表方：參苓白術(shù)散 常用藥：黃芪：生用有生肌愈瘍之效 白術(shù)、薏苡仁：運脾又可化濕 山藥：脾腎雙

29、補(bǔ)，有護(hù)膜之效補(bǔ)腎以助氣化之功，氣化濕亦化 代表方：二神丸、四神丸 常用藥：補(bǔ)骨脂：易致肝損，風(fēng)險及效益？ 益智仁、菟絲子 熟地：配伍蒼術(shù)或砂仁重視臟腑相關(guān)的整體觀念結(jié)合 肺氣失調(diào)，大腸不固調(diào)肺化痰 脾胃虛弱，肝脾失調(diào)培土瀉木 脾腎虛弱，久瀉滑脫補(bǔ)腎培元治療要旨（4）60健脾益氣以復(fù)運化之職，杜生濕之源治療要旨（4）60治療要旨（5） 重視溫藥的使用 常用藥物：干姜、炮姜、肉桂、附片 反佐溫藥以防苦寒傷陰 濕盛則陽微，溫陽以助通陽化濕 溫通有助止痛，溫攝有助止瀉 注意陽虛體質(zhì)的辨識，治以溫補(bǔ)脾腎 復(fù)雜證候的寒熱藥物聯(lián)合應(yīng)用61治療要旨（5） 重視溫藥的使用61清熱化濕控制炎癥： 黃柏、黃連、苦

30、參、青黛、白頭翁、敗醬草、秦皮等收斂護(hù)膜保護(hù)黏膜： 地榆、訶子、赤石脂、石榴皮、五倍子、烏梅炭、枯礬等生肌斂瘍愈合潰瘍： 白及、參三七、血竭、兒茶、生黃芪、白蘞、爐甘石等寧絡(luò)止血消除血便： 地榆、槐花、紫草、紫珠葉、紫珠草、蒲黃、血竭、大黃 炭、側(cè)柏葉等清熱解毒預(yù)防癌變： 野菊花、白花蛇舌草、生苡仁、仙鶴草等重視灌腸給藥，根據(jù)病情選用48味中藥組成灌腸處方可聯(lián)合中成藥：錫類散、云南白藥、康復(fù)新液等口服及灌腸聯(lián)合應(yīng)用是活動期最佳的治療方法，能快速緩解病情治療要旨（6）62清熱化濕控制炎癥： 黃柏、黃連、苦參、青黛、白頭翁、敗醬草常用灌腸中成藥錫類散 主要成分為牛黃、青黛、冰片、珍珠、象牙屑等 。

31、云南白藥推斷云南白藥可能是用葛根淀粉做賦形劑。含有散瘀草 、苦良姜、老鸛、白牛、田七 、穿山龍 、淮山藥、草烏等。化學(xué)成分含人參二醇、人參三醇等物質(zhì)?？祻?fù)新液美洲大蠊干燥蟲體醇提取物。治療要旨（6）63常用灌腸中成藥治療要旨（6）63常用栓劑三七阿膠栓（三七、阿膠、黃柏、地榆、紫草、罌粟殼、苦參、白及、白頭翁、黃連、秦皮、延胡索） 復(fù)方康腸栓劑（三七、黃柏、黃芪、冰片、明礬） 清腸栓（馬齒莧、青黛散、參三七等）潰結(jié)栓（白花丹根、三七、三叉苦） 芪黃栓（黃芪、蒲黃、白術(shù)、五靈脂、槐花、川芎、薏苡仁、敗醬草、白頭翁、當(dāng)歸、白及） 治療要旨（6）64常用栓劑治療要旨（6）64常用灌腸協(xié)定方丹參灌腸液

32、( 丹參、黃芪、大黃)血竭灌腸健脾止瀉方( 黃連、黃柏、大黃、白及、五倍子、芍藥、甘草)潰結(jié)露灌腸方( 白頭翁、苦參、丹參、赤芍、黃芪、白芍)達(dá)康灌腸液( 苦參、生大黃、訶子、白芍、防風(fēng))清腸化濕方（黃連、黃柏、訶子、三七粉、白及粉、錫類散）治療要旨（6）65常用灌腸協(xié)定方治療要旨（6）65治療目標(biāo)深度緩解，包括臨床癥狀緩解、黏膜愈合及組織學(xué)緩解防止病情復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量減少并發(fā)癥，降低重癥患者手術(shù)率中醫(yī)治療目標(biāo)66治療目標(biāo)深度緩解，包括臨床癥狀緩解、黏膜愈合及組織學(xué)緩解中醫(yī)證候療效評價臨床療效評價內(nèi)鏡學(xué)評價病理學(xué)評價實驗室檢查評價生存質(zhì)量評價療效評價67證候療效評價療效評價67癥狀、體征療效

33、指數(shù)臨床緩解癥狀、體征基本消失95%顯效癥狀、體征明顯改善70%-95%有效癥狀、體征有改善30%-70%無效癥狀、體征無明顯減輕或加重者1分，為臨床緩解3-5分輕度活動：6-10分中度活動，11-12重度活動項目0分1分2分3分排便次數(shù)正常比正常增加12次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未見出血不到一半時間內(nèi)出現(xiàn)便中混血大部分時間內(nèi)為便中混血一直存在出血內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)正常或無活動性病變輕度病變（紅斑、血管紋理減少、輕度易脆）中度病變（明顯紅斑、血管紋理缺乏、易脆、糜爛）重度病變（自發(fā)性出血，潰瘍形成）醫(yī)師總體評價正常輕度病情中度病情重度病情臨床療效、內(nèi)鏡學(xué)療效評價改良Mayo評

34、分療效評價69評分2分，且無單個分項評分1分，為臨床緩解項目0分1分2臨床有效：總Mayo評分從基線水平降低30%或3分，同時伴有便血亞評分降低1分或便血亞評分的絕對分為0分或1分。臨床緩解：總Mayo評分2分且無單個分項評分1分。內(nèi)鏡應(yīng)答：Mayo評分內(nèi)鏡亞評分相對于基線下降至少1分。黏膜愈合：Mayo評分內(nèi)鏡亞評分的絕對分為0分或1分。療效評價改良Mayo評分評價標(biāo)準(zhǔn)70臨床有效：總Mayo評分從基線水平降低30%或3分，同時病理學(xué)評價Geboes指數(shù)分級指數(shù)組織學(xué)表現(xiàn)0級（結(jié)構(gòu)改變）0.00.10.20.3無異常輕度異常 輕中度彌漫性或多點異常 重度彌漫性或多點異常1級（慢性炎細(xì)胞浸潤）

35、1.01.11.21.3不增多輕度增多中度增多明顯增加2級（中性和酸性粒細(xì)胞）2A.嗜酸性粒細(xì)胞2A.02A.12A.22A.3不增多輕度增多中度增多明顯增加2B.中性粒細(xì)胞2B.02B.12B.22B.3不增多輕度增多中度增多明顯增加分級指數(shù)組織學(xué)表現(xiàn)3級（上皮層中性粒細(xì)胞）3.03.13.23.3無30隱窩受累 50隱窩受累50隱窩受累4級（隱窩破壞）4.04.14.24.3無部分粒細(xì)胞浸潤隱窩減少明確的隱窩破壞5級（糜爛和潰瘍）5.05.15.25.35.4無可見上皮細(xì)胞附近炎癥點狀糜爛明確的糜爛潰瘍和肉芽組織歐洲第二次潰瘍性結(jié)腸炎診斷和治療的循證共識療效評價71病理學(xué)評價Geboes指

36、數(shù)分級指數(shù)組織學(xué)表現(xiàn)0級0.0無隨著醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，對疾病的療效評價已從片面單純地追求實驗室理化指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)變到重視對患者整體生活質(zhì)量提高的綜合評價。潰瘍性結(jié)腸炎患者的生存質(zhì)量評價主要采用Gordon編制的IBDQ炎癥性腸病的評價量表進(jìn)行生存質(zhì)量分析。療效評價生存質(zhì)量評價 歐洲第二次潰瘍性結(jié)腸炎診斷和治療的循證共識72隨著醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變，對疾病的療效評價已從片面單純地32個定性和半定量的問題，測量IBD患者生活的4個方面腸道癥狀（10個問題）全身癥狀（5個問題）情感能力（12個問題）社會能力（5個問題）每個問題均設(shè)有從1到7不同程度的答案（即7個級別）。分值越高，代表生存

37、質(zhì)量越好 IBDQ的準(zhǔn)確性、可信度和反應(yīng)度良好 療效評價生存質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn) 歐洲第二次潰瘍性結(jié)腸炎診斷和治療的循證共識7332個定性和半定量的問題，測量IBD患者生活的4個方面 歐洲第二次UC循證共識 ECCO74歐洲第二次UC循證共識74第二部分定義和診斷第一部分第三部分目前治療特殊情況的處理內(nèi)容提要75第二部分定義和診斷第一部分第三部分目前治療特殊情況的處理內(nèi)容定義和診斷76定義和診斷76定義 潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, UC）：是一種慢性炎癥性疾病，引起持續(xù)性的結(jié)腸黏膜炎癥，活檢無肉芽腫。病變呈連續(xù)性分布，累及直腸及不同范圍的結(jié)腸，特征是復(fù)發(fā)及緩解交替出現(xiàn)?！拔捶?/p>

38、類的結(jié)腸炎”（inflammatory bowel disease unclassified, IBDU）：這一術(shù)語適用于少部分情況，包括通過病史、內(nèi)鏡、多點的粘膜活檢及合適的影像學(xué)檢查，UC、CD和其他原因的結(jié)腸炎最終不能區(qū)分的情況?！拔炊ㄐ徒Y(jié)腸炎”（inderterminate colitis, IC）：是病理專家使用的名稱術(shù)語，指結(jié)腸切除標(biāo)本具有潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的一些重疊特征。77定義 潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, 分類1. 根據(jù)疾病范圍分類2. 根據(jù)嚴(yán)重程度分類3. 根據(jù)發(fā)病年齡及伴隨PSC分類78分類1. 根據(jù)疾病范圍分類2. 根據(jù)嚴(yán)重程度分類3. 根據(jù)

39、發(fā)根據(jù)疾病范圍分類 直腸炎病變局限于直腸 左半結(jié)腸炎累及脾曲以遠(yuǎn) 廣泛性結(jié)腸炎累及脾曲以近乃至全結(jié)腸E1E2E3首選Montreal分類方法79根據(jù)疾病范圍分類 直腸炎病變局限于直腸 左半結(jié)腸根據(jù)嚴(yán)重程度分類 UC病情分為活動期、緩解期 活動期的疾病嚴(yán)重程度分輕、中、重度潰瘍性結(jié)腸炎的疾病活動度，修改自Truelove和Witts標(biāo)準(zhǔn)80根據(jù)嚴(yán)重程度分類 UC病情分為活動期、緩解期潰瘍性結(jié)腸炎的疾Mayo評分改良版的Mayo評分在目前的臨床試驗中應(yīng)用更頻繁81Mayo評分改良版的Mayo評分在目前的臨床試驗中應(yīng)用更頻繁Montreal疾病活動度分類82Montreal疾病活動度分類82發(fā)病年齡

40、16歲16-40歲40歲病情更重更多的使用免疫抑制劑結(jié)腸切除術(shù)風(fēng)險更高結(jié)腸切除術(shù)的風(fēng)險更低伴隨PSC是UC患者結(jié)腸癌風(fēng)險增高的重要影響因素影響腸鏡檢查隨訪監(jiān)測的決策根據(jù)發(fā)病年齡或伴隨原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）分類 83發(fā)病年齡16歲16-40歲40歲病情更重結(jié)腸切除術(shù)的風(fēng)排除感染性和藥物性結(jié)腸炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的臨床癥狀同時具備結(jié)腸鏡、影像學(xué)檢查特征，可臨床擬診加上組織學(xué)檢查特征，可以確診疑診擬診確診復(fù)查對診斷有疑慮時，間隔一段時間復(fù)查結(jié)腸鏡及病理診斷84排除感染性和藥物性結(jié)腸炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型的臨床癥狀同時具備結(jié)腸診斷病史/體檢生化檢查:WBC, BUN, Cr, CRP, ESR, G-GT

41、, AST, ALT超聲糞便: 致病性微生物、糞鈣衛(wèi)蛋白結(jié)腸鏡檢查及活檢膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡小腸鋇劑造影腸道成像85診斷病史/體檢生化檢查:超聲糞便: 致病性微生物、糞鈣衛(wèi)蛋白臨床表現(xiàn)腸道癥狀：嚴(yán)重腹瀉、直腸出血和/或里急后重，夜間排便。全身癥狀：身體不適、食欲不振和發(fā)熱，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。腸外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)病變、代謝性骨病、皮膚病變、眼部病變、肝膽疾病、靜脈血栓栓塞、心肺疾病、貧血并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸、出血、穿孔、不典型增生和癌變。86臨床表現(xiàn)腸道癥狀：嚴(yán)重腹瀉、直腸出血和/或里急后重，夜間排便口腔炎，多發(fā)性口腔潰瘍壞疽性膿皮病，結(jié)節(jié)性紅斑脂肪肝，膽管周炎，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽結(jié)石，膽管癌肘關(guān)節(jié)炎

42、胰腺炎骶髂關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)炎眼色素膜炎，虹膜炎結(jié)膜炎，鞏膜全層炎腸外表現(xiàn)：皮膚、關(guān)節(jié)、眼部、肝、膽等87口腔炎，多發(fā)性口腔潰瘍壞疽性膿皮病，結(jié)節(jié)性紅斑脂肪肝，膽管周危險因素家族史有CD或UC家族史者患UC的風(fēng)險增加UC患者的直系親屬患UC的風(fēng)險增加1015倍UC患者的直系親屬在整個生存期間患UC的概率大約在2%年輕時患有闌尾炎且已行闌尾切除手術(shù)可能有阻止UC發(fā)病和延緩疾病嚴(yán)重程度進(jìn)展 的保護(hù)作用，能降低69%的風(fēng)險。 如闌尾切除手術(shù)在UC發(fā)病后進(jìn)行， 其對UC病程的影響還遠(yuǎn)未闡明。闌尾炎吸煙戒煙者比那些從來不吸煙者患該病的風(fēng)險要大70%，且疾病更廣泛、更難治，戒煙者住院率及結(jié)腸切除率同樣也比從未吸

43、煙的人的高。經(jīng)常吸煙能對UC進(jìn)展及嚴(yán)重性起到保護(hù)作用NSAIDs選擇NSAIDs的使用可能與UC惡化的風(fēng)險相關(guān)，短期的COX-2抑制劑治療可能是安全的。88危險因素家族史有CD或UC家族史者患UC的風(fēng)險增加年輕時患有內(nèi)鏡表現(xiàn) 沒有一個內(nèi)鏡特征是UC特異性的 對于診斷UC最有用的內(nèi)鏡下特征是：結(jié)腸持續(xù)的，融合性的分界清晰的炎癥和直腸受累。 重癥UC的內(nèi)鏡下表現(xiàn)應(yīng)存在黏膜質(zhì)脆、自發(fā)性出血和深潰瘍形成。89內(nèi)鏡表現(xiàn) 沒有一個內(nèi)鏡特征是UC特異性的89臨床試驗中常用的UC內(nèi)鏡下評分表90臨床試驗中常用的UC內(nèi)鏡下評分表90腹部超聲優(yōu)點： 對發(fā)現(xiàn)小腸或結(jié)腸炎癥有8090%的敏感性。 價格低，非侵入性。缺

44、點： 準(zhǔn)確性有賴于操作者的技術(shù) 區(qū)分UC和其他病因結(jié)腸炎癥的特異性低乙狀結(jié)腸壁增厚，以黏膜層及黏膜下層為主，腸壁層次清晰，結(jié)腸袋消失，腸壁僵硬91腹部超聲優(yōu)點：乙狀結(jié)腸壁增厚，以黏膜層及黏膜下層為主，腸壁層虛擬結(jié)腸成像優(yōu)點： 能夠克服普通結(jié)腸鏡由于結(jié)腸冗長、扭曲、粘連、狹窄而未能達(dá)回盲部的缺點 CT可顯示近狹窄部位的黏膜形態(tài)及腸外病變。缺點： 對黏膜的輕微改變（糜爛或扁平息肉）不敏感 不能黏膜活檢和治療 虛擬成像是一項正在不斷進(jìn)展的技術(shù)。目前的研究有限，在評估疑診或確診的UC病人的疾病范圍中的價值還不能確定。 腸道虛擬成像還不能作為UC結(jié)腸鏡檢查的替代手段。92虛擬結(jié)腸成像優(yōu)點：92組織學(xué)特征

45、RealityIdentity結(jié)構(gòu)上皮炎癥上皮異常炎癥特征廣泛的黏膜或隱窩結(jié)構(gòu)變形粘蛋白損耗，潘氏細(xì)胞化生結(jié)構(gòu)特征基底漿細(xì)胞增多；重度、彌漫性粘膜全層和固有層細(xì)胞增加93組織學(xué)特征RealityIdentity結(jié)構(gòu)上皮炎癥上皮異常組織學(xué)特征 廣泛的黏膜或隱窩結(jié)構(gòu)變形，黏膜萎縮或黏膜表面不規(guī)則或出現(xiàn)絨毛在疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)較晚（4周或更多遲）。這些提示可確診UC。 基底漿細(xì)胞增多是確診UC的一個很好的診斷特征，在確診的活動性疾病中，固有層漿細(xì)胞重度彌漫性跨黏膜的固有層細(xì)胞增多是一個很好的診斷特征。在未治療的病人，炎癥沿著結(jié)腸分布，呈現(xiàn)末端到近段逐漸減少的梯度有助于診斷UC。 隱窩上皮部分或廣泛分

46、布中性粒細(xì)胞（隱窩炎或隱窩膿腫）支持UC的診斷。但這些病變也能發(fā)生在感染性或者其他類型的結(jié)腸炎中。在非活動性或者靜止期疾病中固有層和上皮間的中性粒細(xì)胞消失。 結(jié)腸末端至脾曲潘氏細(xì)胞化生不是特異性的特征。在已確診的病例中它提示UC的診斷。重度、廣泛的粘蛋白損耗有助于活動期UC的診斷。94組織學(xué)特征 廣泛的黏膜或隱窩結(jié)構(gòu)變形，黏膜萎縮或黏膜表面不規(guī) 治 療95 治 療95 針對部位及活動度治療96 針對部位及活動度治療96美沙拉嗪（5-ASA）及其衍生物的釋放和療效 時間依賴型片劑：頗得斯安、惠迪PH依賴型片劑及顆粒劑：莎爾福、艾迪莎胃 十二指腸 空腸 回腸 結(jié)腸: 升結(jié)腸 橫結(jié)腸 降結(jié)腸 乙狀結(jié)

47、腸 直腸灌腸液 栓劑倒灌性回腸炎?胃 十二指腸 空腸 回腸 結(jié)腸: 升結(jié)腸 橫結(jié)腸 降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸 直腸 10 - 15 % 80 - 90 % 60-70% 20 -30 %美沙拉秦微粒 (頗得斯安)丙烯酸樹脂-L包衣的美沙拉秦 (莎爾福 片劑）丙烯酸樹脂-L 、聚合物基體核心的美沙拉秦 (莎爾福 顆粒劑）丙烯酸樹脂-S 包衣、聚合物基體核心的美沙拉秦 (Mezavant Tablets、Lipocol、Mesren）丙烯酸樹脂-S 包衣的美沙拉秦 (亞沙可)柳氮磺吡啶/奧沙拉秦 (Dipentum) UC發(fā)病部位 CD發(fā)病部位劑型對應(yīng)釋放部位 美沙拉秦 胃腸道內(nèi)濃度 變化曲線40 - 5

48、0 % 70 - 80 % 15 - 20 %97美沙拉嗪（5-ASA）及其衍生物的釋放和療效 時間依賴型片輕中度直腸炎美沙拉嗪栓劑 1g/d、1次/日是輕中度直腸UC的首選。美沙拉嗪灌腸劑也是可供選擇的有效治療方案。栓劑在直腸內(nèi)的藥效更佳，且耐受性比灌腸劑好。美沙拉嗪栓劑聯(lián)合口服美沙拉嗪或激素灌腸治療可能比單一用藥更有效，可作為升階梯治療。單純口服美沙拉嗪的療效欠佳。難治性直腸炎可能需要免疫抑制劑和/或生物制劑治療。98輕中度直腸炎美沙拉嗪栓劑 1g/d、1次/日是輕中度直腸UC局限于直腸的活動性UC的一線治療是局部使用美沙拉嗪。Cochrane數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)回顧顯示：局部使用美沙拉嗪（栓劑、液

49、體型灌腸劑、泡沫型灌腸劑）在誘導(dǎo)癥狀、內(nèi)鏡及組織學(xué)的改進(jìn)和緩解方面優(yōu)于安慰劑。因栓劑直接針對病變部位，因而比灌腸劑更適用（只有40%的泡沫型灌腸劑及10%的液體型灌腸劑可在4小時后于直腸內(nèi)檢測到）。美沙拉嗪栓劑1g/d療效顯著。每日一次給藥及分次給藥同樣有效。Marshall JK, Thabane M, Steinhart AH. Rectal 5-aminosalicylic acid for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 CD004115-CD004115.van

50、 Bodegraven AA, Boer RO, Lourens J, Tuynman HA, Sindram JW. Distribution of mesalazine enemas in active and quiescent ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 1996;10:32732.99局限于直腸的活動性UC的一線治療是局部使用美沙拉嗪。Coch美沙拉嗪栓劑治療輕中度潰瘍性直腸炎的多中心隨機(jī)研究Lamet M. A multicenter, randomized study to evaluate the efficacy an

51、d safety of mesalamine suppositories 1 g at bedtime and 500 mg twice daily in patients with active mild-to-moderate ulcerative proctitis. Dig Dis Sci 2011;56:51322.1g qd vs 500mg bid100美沙拉嗪栓劑治療輕中度潰瘍性直腸炎的多中心隨機(jī)研究Lamet莎爾福栓劑治療潰瘍性直腸炎的臨床試驗Andus T, Kocjan A, Mser M, Baranovsky A, Mikhailova TL, Zvyagintsev

52、a TD, et al. Clinical trial: a novel high dose 1 g mesalamine suppository (Salofalk) once daily is as efficacious as a 500-mg suppository thrice daily in active ulcerative proctitis. Inflamm Bowel Dis 2010;16:194756.1g qd 及 500mg Bid 在誘導(dǎo)緩解方面療效相當(dāng)101莎爾福栓劑治療潰瘍性直腸炎的臨床試驗Andus T, Koc輕中度左半結(jié)腸炎輕中度的左半結(jié)腸炎應(yīng)首選聯(lián)合

53、氨基水楊酸類藥物1g/日灌腸及口服美沙拉嗪2g/L。單用激素或氨基水楊酸灌腸，或單用氨基水楊酸口服，療效不及氨基水楊酸口服加灌腸。美沙拉嗪灌腸比激素灌腸有效。5ASA每日一次給藥及分次給藥同樣有效。對美沙拉嗪應(yīng)答欠佳的活動性UC患者可能更適合全身性激素治療。如果經(jīng)過40天美沙拉嗪正規(guī)治療后病人癥狀惡化，直腸出血時間超過10-14天，或癥狀未能持續(xù)緩解，應(yīng)該開始進(jìn)一步治療。這通常會添加口服的糖皮質(zhì)激素。102輕中度左半結(jié)腸炎輕中度的左半結(jié)腸炎應(yīng)首選聯(lián)合氨基水楊酸類藥物美沙拉嗪治療活動性UC的薈萃分析美沙拉嗪2.0g/日比2.0g/日對病情緩解更有效103美沙拉嗪治療活動性UC的薈萃分析美沙拉嗪2

54、.0g/日比2綜述：美沙拉嗪灌腸誘導(dǎo)緩解Rectal 5-ASA vs Rectal Corticosteroid, outcome: Symptomatic Improvement.癥狀改善：5ASA灌腸優(yōu)于激素灌腸104綜述：美沙拉嗪灌腸誘導(dǎo)緩解Rectal 5-ASA vs R每日一次頓服及分次服用在誘導(dǎo)緩解方面療效相當(dāng)105每日一次頓服及分次服用在誘導(dǎo)緩解方面療效相當(dāng)105左半結(jié)腸炎患者首選美沙拉嗪每日一次給藥106左半結(jié)腸炎患者首選美沙拉嗪每日一次給藥106輕中度廣泛性結(jié)腸炎輕中度的廣泛性結(jié)腸炎應(yīng)首選口服美沙拉嗪2g/d，如果可以耐受則聯(lián)合美沙拉嗪灌腸以增加緩解率。5ASA每日一次及

55、分次使用療效相當(dāng)。對美沙拉嗪無應(yīng)答的活動期患者需使用全身性激素治療。中度活動期患者可能的適用方案是潑尼松龍40mg/d連用一周，在8周的時間里每周減少5mg/d。重度廣泛性結(jié)腸炎往往需要住院接受積極治療。107輕中度廣泛性結(jié)腸炎輕中度的廣泛性結(jié)腸炎應(yīng)首選口服美沙拉嗪2任何范圍的重度結(jié)腸炎靜脈使用激素仍是治療急性重度UC的主要傳統(tǒng)治療方案。如甲強(qiáng)龍 60mg/d 或氫化可的松100mg qid，更高劑量的糖皮質(zhì)激素不會增加療效，但劑量減少會降低療效。靜注及靜滴同樣有效。治療時間7-10天，更長時間的治療并不會帶來更多獲益。對靜脈激素使用3天左右缺乏反應(yīng)時，需考慮激素抵抗的拯救治療措施，如環(huán)孢素、

56、他克莫司或英夫利昔單抗等），甚至結(jié)腸切除術(shù)。對激素最好避免使用的重度結(jié)腸炎患者，比如容易出現(xiàn)激素性精神病，伴有骨質(zhì)疏松癥或糖尿病控制不佳的患者，環(huán)孢素（2mg/kg/d）單一治療是一個有效的選擇。108任何范圍的重度結(jié)腸炎靜脈使用激素仍是治療急性重度UC的主要傳1974-2006年激素治療急性重度UC的系統(tǒng)回顧Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature

57、and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:10310.靜脈強(qiáng)的松、甲強(qiáng)龍或布地奈德的總體有效率為67%；29%需行結(jié)腸切除術(shù)；死亡率1%1091974-2006年激素治療急性重度UC的系統(tǒng)回顧Turne補(bǔ)充治療維持水電解質(zhì)平衡排除巨細(xì)胞病毒感染排除艱難梭狀桿菌毒素預(yù)防性的皮下注射低分子肝素降低血栓栓塞風(fēng)險營養(yǎng)支持停用抗膽堿能藥物、止瀉藥、NASID及阿片類藥物等可能引起結(jié)腸擴(kuò)張的藥物在考慮合并感染時或者術(shù)前使用抗生素輸血以維持Hb8-10g/dL110補(bǔ)充治療110針對病因及疾病行為治療111針對病因及疾病行為治療111復(fù)

58、發(fā)復(fù)發(fā)：已確診UC的患者在自發(fā)或治療后達(dá)到臨床緩解，又出現(xiàn)癥狀加重。首選治療方案以前治療有效的方案需考慮到其它因素的影響不良反應(yīng)、起效速度、用藥方便性復(fù)發(fā)的時間目前的治療方案（復(fù)發(fā)是否是在使用免疫抑制劑時發(fā)生）維持治療方案的可持續(xù)性 112復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：已確診UC的患者在自發(fā)或治療后達(dá)到臨床緩解，又出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā)（3個月）的患者需要進(jìn)一步治療。同時應(yīng)該重視硫唑嘌呤或巰基嘌呤治療，以降低再一次復(fù)發(fā)的機(jī)率。使用同樣的治療方案誘導(dǎo)緩解或使用更多的誘導(dǎo)治療。不推薦持續(xù)使用不能誘導(dǎo)緩解的藥物治療。 113早期復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā)（3個月）的患者需要進(jìn)一步治療。113激素依賴激素抵抗在保證沒有疾病活動復(fù)發(fā)的情況

59、下不能在3個月內(nèi)將激素劑量減至潑尼松龍10mg/d的等效劑量或激素停藥后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)潑尼松龍達(dá)到0.75mg/kg/d，超過4周，病人仍然有疾病活動激素依賴型患者應(yīng)該予硫唑嘌呤/巰基嘌呤治療。中度活動性激素抵抗型UC患者門診即應(yīng)給予抗-TNF抑制劑或他克莫司治療，也可選擇結(jié)腸切除術(shù)或胃腸外激素給藥。激素依賴、中度激素抵抗114激素依賴激素抵抗在保證沒有疾病活動復(fù)發(fā)的情況下潑尼松龍達(dá)到0硫唑嘌呤：一項42例激素依賴患者的開放性隊列研究在12,24,36個月時，用硫唑嘌呤而撤掉激素的比例分別為55%，52%和45%。 Chebli LA, LDdM Chaves, Pimentel FF, Gue

60、rra DM, RMdF Barros, Gaburri PD, et al. Azathioprine maintains long-term steroid-free remission through 3 years in patients with steroid-dependent ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2010;16:6139.115硫唑嘌呤：一項42例激素依賴患者的開放性隊列研究在12,24甲氨蝶呤Cochrane數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)回顧認(rèn)為，目前沒有足夠的證據(jù)來支持其使用。雖然回顧性研究表明硫嘌呤不能耐受及硫嘌呤抵抗的病人均能從中受益