STEMI急診治療課件

1、STEM急診治療杭州市紅會醫(yī)院急診科 黃世恩STEMI急診治療1STEM急診治療杭州市紅會醫(yī)院急診科STEMI急診治療1 心肌梗死新定義1 AMI急診處理2 溶栓治療3 STEMI的PCI治療4STEMI急診治療2 心肌梗死新定義1 AMI急診處理2 溶栓治療31、第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義要點：逐漸增加、小批量心肌壞死可通過敏感性和心肌組織特異性標志物增加來監(jiān)測。心肌壞死可能源于非缺血性機制如心衰，可稱為心肌損傷而不稱心梗。檢測心梗首選標志物是心肌肌鈣蛋白（cTn）,cTn增加超過99%正常參照人群（上限參考值）可能意味著心梗。STEMI急診治療31、第3版心肌梗死全球統(tǒng)一定義要點：STEM

2、I急診治療3STEMI急診治療4STEMI急診治療4心肌梗死分型根據(jù)臨床或病理學不同，心?？煞?型。1型：是自發(fā)性MI ，與動脈粥樣硬化斑塊破裂有關；2型：是繼發(fā)于缺血失衡的MI ，主要因心肌氧供與需氧量不平衡（如冠脈痙攣或其他重大疾病）而非冠脈疾病引起；STEMI急診治療5心肌梗死分型根據(jù)臨床或病理學不同，心?？煞?型。STEMI急心肌梗死分型3型：是無生物標志物測定數(shù)據(jù)的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驅(qū)心臟不適癥狀和心電圖改變，但標志物水平改變無臨床意義；STEMI急診治療6心肌梗死分型STEMI急診治療6心肌梗死分型4型和5型心梗與血管再生過程有關4a型即PCI相關性MI ，常通過

3、cTn升高99%正常值上限5倍或正?；€水平升高、平穩(wěn)或降低時cTn升高20%診斷。仍需有支持診斷的陽性癥狀、心電圖改變、 血管造影結果和區(qū)域變化成像；4b型與支架內(nèi)血栓形成有關；5型是冠狀動脈搭橋術相關的MI ，常通過心肌標志物升高99%正常值上限10倍及心電圖改變，血管造影及血管成像診斷。STEMI急診治療7心肌梗死分型4型和5型心梗與血管再生過程有關STEMI急診治2、急診處理與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動診斷與治療程序；在10分鐘內(nèi)盡快完成12導聯(lián)心電圖；對所有擬診STEMI的患者啟動心電圖監(jiān)測；對于有進行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應當積極處理；院前處

4、理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡基礎上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；（6）所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達到并堅守下列質(zhì)量標準：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 （如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則 60 分鐘）。STEMI急診治療82、急診處理與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動診斷與治急診處理 解析：FMC概念，并非指從患者到達醫(yī)院時間點、而是由患者尋求急救后獲得初步心梗診斷時（可在急救車或當?shù)蒯t(yī)院）起始，指南要求將從此時

5、間點至接受再灌注時間縮短至90 分鐘。評價治療時間延遲的起始點由以往的“進門時間”前移為“首次醫(yī)療接觸時間”，對早期救治要求更嚴格。STEMI急診治療9急診處理 解析：FMC概念，并非指從患者到達醫(yī)院時間點、而是3、再灌注治療 所有癥狀發(fā)作 12小時或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。 STEMI急診治療103、再灌注治療 所有癥狀發(fā)作 12 小時并且有持續(xù)ST3、再灌注治療 指南不建議對冠脈阻塞時間較長（24小時以上）并無缺血表現(xiàn)患者行PCI（類推薦），亦不建議對完全閉塞動脈常規(guī)實施PCI，亦帶來重要啟示。STEMI急診治療113、再灌注治療 指南不建議對冠

6、脈阻塞時間較長（24小時以上ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG如何選擇最佳治療方案STEMI急診治療12ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG如何選3.1溶栓治療 在癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)沒有禁忌癥的患者，如果沒有有經(jīng)驗的團隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實施直接PCI，建議溶栓治療；對于早期（癥狀發(fā)作后 90分鐘，應當考慮溶栓治療；如果可能，應當在院前啟動溶栓治療；STEMI急診治療133.1溶栓治療 在癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)沒有禁忌癥的3.1溶栓治療 與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（替奈普酶、阿替普酶和來替普酶）；必須口服或靜脈給予阿司

7、匹林。除阿司匹林外，還有指征應用氯吡格雷； 在接受溶栓治療的患者，建議進行抗凝治療，直到實施血運重建治療（如果實施）或住院期間連續(xù)8天； STEMI急診治療143.1溶栓治療 與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使3.1溶栓治療 抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射（與普通肝素比較優(yōu)選）；或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；在應用鏈激酶溶栓的患者，靜脈注射磺達肝癸鈉，24小時后改為皮下注射；對所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征轉(zhuǎn)運到能夠?qū)嵤㏄CI的中心；溶栓失?。?0分鐘時ST段回落 50）的患者，有即刻實施補救PCI的指征； STEMI急診治療153.1溶栓治療 抗凝藥物可以

8、是依諾肝素靜脈注射后皮下注3.1溶栓治療 對于反復發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時，有急診PCI的指征；在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實施旨在進行血運重建治療的急診血管造影；溶栓成功后有指征實施旨在進行梗死相關動脈血運重建治療的急診血管造影；在溶栓成功后穩(wěn)定的患者實施血管造影的最佳時機是324小時。STEMI急診治療163.1溶栓治療 對于反復發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次3.1溶栓治療1.在明確心梗診斷后12小時內(nèi)首選PCI治療。2.如患者就診于無法實施PCI的醫(yī)院，則須權衡，如轉(zhuǎn)運至有能力行PCI的醫(yī)院所需時間將超過2小時，則應立即予溶栓。3.另外，對于溶栓再通患者，指南建議

9、，在324小時內(nèi)仍要行造影檢查。 STEMI急診治療173.1溶栓治療1.在明確心梗診斷后12小時內(nèi)首選PCI治療。 溶栓藥物比較注：a.體重90kg，最大劑量為50mg.溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應纖維蛋白原消耗半衰期90min再通率(%)TIMI 3級血流(%)尿激酶150萬單位,60min否無明顯14-20未知未知鏈激酶150萬單位,3060min否有明顯18-235032阿替普酶100mg，90min是無輕度3-58054瑞替普酶10MU2,每次2min是無中度158060替奈普酶3050mg根據(jù)體重a是無極小207563STEMI急診治療18 溶栓藥物比較注：a.體

10、重24小時并且沒有缺血表現(xiàn)的患者（無論是否進行了溶栓治療），不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實施PCI； 如果患者沒有應用雙重抗血小板治療（DAPT）的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架（BMS）相比，應當優(yōu)先選擇藥物洗脫支架（DES） ；STEMI急診治療21直接PCI 在癥狀發(fā)作24小時并且沒有缺血表現(xiàn)的患者（直接PCI 應用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷（ADP） 受體拮抗劑進行雙重抗血小板治療：對沒有使用過氯吡格雷的患者，如果沒有卒中/一過性腦供血不足病史并且年齡75歲，應用普拉格雷；替格瑞洛；或沒有普拉格雷或替格瑞洛時或禁忌應用時，應用氯吡格雷；必須應用1種可以注射的抗凝藥物：

11、比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑；依諾肝素優(yōu)于普通肝素；在沒有應用比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素。 STEMI急診治療22直接PCI 應用阿司匹林和下列1種二磷酸腺苷（ADP） 直接PCI 此外，應當考慮常規(guī)進行血栓抽吸。對非休克患者不建議常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏。指南還支持采用經(jīng)橈動脈入路而非經(jīng)股動脈入路，但是僅限于有經(jīng)驗的術者。 STEMI急診治療23直接PCI 此外，應當考慮常規(guī)進行血栓抽吸。對非休克患者不直接PCI 新指南優(yōu)先推薦選擇DES。PCI后接受DAPT是必需的，指南的用藥選擇推薦有些變動，研究證據(jù)顯示，新抗血小板藥物對血小板抑制作用更顯著，其推薦地位

12、前移，氯吡格雷的地位有所下降。STEMI急診治療24直接PCI 新指南優(yōu)先推薦選擇DES。PCI后接受DAPT是直接PCI 指南建議在DAPT基礎上，對高危（冠脈內(nèi)有血栓）患者，可加用GPb/a受體拮抗劑。盡管新型抗血小板藥療效較好，但與慢性冠心病患者情況 不同，對急性STEMI患者，新型抗血小板藥物效果仍需2小時達峰，對需急診開通血管患者（要求在60 分鐘、最遲90分鐘內(nèi)完成），實施再灌注時抗血小板藥效尚未達峰，效果不足，故仍需適當加用GPb/a受體拮抗劑。STEMI急診治療25直接PCI 指南建議在DAPT基礎上，對高危（冠脈內(nèi)有血栓 溶栓 VS 直接PCI溶栓利弊IRA再通率比例80% 再梗死發(fā)生率 4%卒中總發(fā)生率 2%ICH發(fā)生率 1%任何地點(院前)任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI利弊血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h)溶栓快速但療效有限：簡便易行，能全天候提供，沒有時間延遲； 但冠脈TIMI3級開通率在30-54%。介入療效好但受限多：TIMI3級開通率在90%以上