HELLP綜合癥的診療和處置培訓(xùn)課件

1、HELLP綜合征的定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板減少（ Low platelet count）的一組臨床綜合征，為嚴(yán)重并發(fā)癥。1954年，Pritchard等首次進(jìn)行報(bào)道。1982年Weinstein對(duì)其正式命名。 HELLP綜合征的定義HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征（HELLP綜合征的發(fā)病率HELLP綜合征是妊高征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，母兒預(yù)后極差。多見于白人、經(jīng)產(chǎn)婦、35歲等國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：在妊娠中的發(fā)生率為0. 5% 0. 9% 1020%重度子癇前期的合并HELLP

2、約70%的HELLP綜合征發(fā)生于產(chǎn)前, 80%發(fā)生于孕37 周前。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)：北京大學(xué)第一醫(yī)院近十年： HELLP占重度子癇前期的6.1%HELLP綜合征的發(fā)病率HELLP綜合征是妊高征的一種嚴(yán)重并HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制 （1）HELLP綜合征病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為妊高征孕婦血管內(nèi)皮損傷是其主要病理改變。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致纖維蛋白沉積、血管痙攣和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明:LCHAD缺乏(long chain 3-hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase, LCHAD；長(zhǎng)鏈3羥?；o酶A脫氫酶）HELLP綜合征病因、發(fā)病

3、機(jī)制 HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（2）全身血管痙攣、狹窄和纖維蛋白的沉積使紅細(xì)胞在通過(guò)血管時(shí)發(fā)生變形和破壞，造成血管內(nèi)溶血。由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH，在紅細(xì)胞發(fā)生變形和破壞時(shí)，血中LDH升高HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（2）全身血管痙攣、狹窄和纖維HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（3）血小板激活而粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的表面，同時(shí)血管的收縮痙攣也使血小板進(jìn)一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、數(shù)量減少；促使血栓環(huán)素A2（TXA2）和內(nèi)皮素等收縮血管因子釋放增加HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（3）血小板激活而粘附于血管內(nèi)HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維素沉積導(dǎo)致肝臟血管內(nèi)

4、壓力增加等，肝臟細(xì)胞缺血、壞死而使肝酶（ALT、LDH）釋放入血，血中肝酶升高。肝被膜下出血、肝臟內(nèi)出血、肝臟破裂HELLP綜合征病因、發(fā)病機(jī)制（4）肝臟血管痙攣，肝竇內(nèi)纖維HELLP綜合征臨床表現(xiàn)極大的變異性。發(fā)生在妊高征的基礎(chǔ)上，大部分患者為重度妊高征，少數(shù)(20%)無(wú)明顯高血壓和蛋白尿多數(shù)產(chǎn)前診斷；30% HELLP產(chǎn)后診斷臨床癥狀各異，80%以上患者右上腹部或上腹部不適、疼痛；惡心、嘔吐以及體重增加過(guò)快等； 少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿、黃疸HELLP綜合征臨床表現(xiàn)極大的變異性。HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（1）實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLP綜合征確診的依據(jù)，可以反映了疾病的嚴(yán)重程度，

5、指標(biāo)的改善預(yù)示病人的康復(fù)在確診妊高征的基礎(chǔ)上完全性HELLP綜合征的診斷： -血管內(nèi)溶血：外周血涂片異常（ RBC變形、破碎、網(wǎng)織RBC增多）血清膽紅素大于20.5mol/L （11.2mg/dl)； LDH大于600 IU/L（敏感指標(biāo)） -肝酶異常：ALT70U/L -血小板減少：100,000/mm3部分性HELLP綜合征的診斷： 上述三項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常 （上述為Tennessee標(biāo)準(zhǔn)Sibai,1990)HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（1）實(shí)驗(yàn)室檢查為HELLHELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（2）根據(jù)Mississippi分類分為： 型：血小板50109/L； 型：501

6、09/L血小板100109/L； 型：100109/L血小板150109/L；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于50,000/mm3或出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí)要檢查纖維蛋白原、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間，以除外DIC。 HELLP綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷（2）根據(jù)Mississi鑒別診斷右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎尿常規(guī)及腎功能異常的鑒別：腎盂腎炎、溶血性尿毒癥綜合癥、輸尿管結(jié)石孕期血小板減少的鑒別：妊娠血小板減少、假性血小板減少、HIV、免疫性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)、DIC、特發(fā)性血小板減少等。鑒別診斷右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性

7、肝炎、妊娠急性脂肪肝、鑒別診斷右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎尿常規(guī)及腎功能異常的鑒別：腎盂腎炎、溶血性尿毒癥綜合癥、輸尿管結(jié)石孕期血小板減少的鑒別：妊娠血小板減少、假性血小板減少、HIV、免疫性血小板減少性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脾功能亢進(jìn)、DIC、特發(fā)性血小板減少等。鑒別診斷右上腹痛的鑒別：膽囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、妊娠急性脂肪肝（1）妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高常發(fā)生于孕晚期，3238周，半數(shù)并PIH早期疲乏、不適和頭痛；70%惡心和嘔吐、右上腹痛或上腹痛 漸進(jìn)性黃疸、肝臟變小 疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前，及時(shí)治療，母兒預(yù)后好妊娠急性

8、脂肪肝（1）妊娠特發(fā)，少見，母兒死亡率高妊娠急性脂肪肝（2）嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（60%）、55%DIC、50%腎衰； 低血糖多見實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)： 低蛋白血癥、DIC、肝酶 、WBC Bil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和貧血妊娠急性脂肪肝（2）嚴(yán)重者，迅速發(fā)生肝臟衰竭、肝性腦病昏迷（妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝臟活檢處理 早期診斷、及時(shí)終止妊娠和有效的支持療法妊娠急性脂肪肝（3）B超和肝臟活檢產(chǎn)后溶血性尿毒癥1962年首次報(bào)道，病因不清妊娠過(guò)程順利、產(chǎn)后數(shù)周發(fā)生腎功能衰竭、微血管溶血性貧血、DIC腎臟病理：微血栓、動(dòng)脈損害產(chǎn)后溶血性尿毒癥1962年首次報(bào)道

9、，病因不清HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響（1）孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加： DIC 21%， DIC出現(xiàn)預(yù)示病情預(yù)后不佳 胎盤早剝16% 急性腎衰7.7% 肺水腫6% 肝被膜下出血、肝破裂 視網(wǎng)膜剝離、肺栓塞、腦血管意外；HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響（1）孕產(chǎn)婦合并癥明顯增加：HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響（2）類HELLP綜合癥的患者合并癥最多；產(chǎn)后并發(fā)HELLP者，易并發(fā)肺水腫、腎衰，多臟器衰竭.孕產(chǎn)婦死亡高（024%）主要死于： 肝臟破裂出血、DIC、急性腎衰、肺水腫等HELLP對(duì)孕、產(chǎn)婦的影響（2）類HELLP綜合癥的患者合HELLP對(duì)圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、壞死性腸炎發(fā)生率高

10、（fetal growth restriction)或 N、感染等發(fā)生率高圍產(chǎn)兒死亡率：7.7%60%-HELLP對(duì)母兒的影響取決于：病情程度、是否得到及時(shí)診斷和處理HELLP對(duì)圍產(chǎn)兒的影響早產(chǎn)：70%以上；HELLP綜合征的處理（1）遵循處理嚴(yán)重先兆子癇的一般原則： 解痙，防子癇發(fā)作 ；鎮(zhèn)靜；降壓，預(yù)防孕婦腦出血 ；考慮孕婦及胎兒成熟的基礎(chǔ)上盡快分娩。及早診斷HELLP、及時(shí)和恰當(dāng)處理，能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的發(fā)生HELLP綜合征的處理（1）遵循處理嚴(yán)重先兆子癇的一般原則：HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： -促進(jìn)血小板生成、增加毛細(xì)血管抵抗力，降低血管通透性；血小板計(jì)數(shù)增加

11、可以增加硬膜外麻醉機(jī)會(huì)。降低ALT或LDH -促胎肺成熟 -尿量增加，平均動(dòng)脈壓下降，穩(wěn)定病情，利于病人的轉(zhuǎn)診HELLP綜合征的處理（2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：HELLP綜合征的處理（3）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方式：1.大劑量地塞米松改善孕婦狀況：產(chǎn)前地塞米松1mg12hr、靜脈，至病情平穩(wěn)或終止妊娠；產(chǎn)后地塞米松1mg12hr,二次，5 mg12hr，二次（七版教材）Fonseca等 2005 做了迄今為止最大樣本的安慰劑對(duì)照、隨機(jī)雙盲研究, 發(fā)現(xiàn)大劑量地塞米松并未降低孕產(chǎn)婦的合并癥,也并未減少實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的恢復(fù)時(shí)間,未能減少降壓藥和血液制品的使用,因而不支持常規(guī)使用大劑量地塞米松。2.標(biāo)準(zhǔn)的促胎肺

12、成熟。6 mg12hr，用2天一項(xiàng)Cochrane分析 2004 發(fā)現(xiàn),標(biāo)準(zhǔn)的促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素治療并未改善孕產(chǎn)婦死亡率和妊娠結(jié)局,如胎盤早剝、肺水腫和肝臟合并癥,僅發(fā)現(xiàn)有減少平均住院日和增加產(chǎn)后48小時(shí)血小板計(jì)數(shù)的趨勢(shì)。3.反復(fù)多次給藥降低孕產(chǎn)婦病率及促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)多療程可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)兒腦癱和腎上腺皮質(zhì)功能受抑制,以及遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)損產(chǎn)后應(yīng)用地塞米松，產(chǎn)婦合并癥、住院時(shí)間和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)過(guò)程等并未得到改善HELLP綜合征的處理（3）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用方式：建議：對(duì) 34周的HELLP綜合征,一旦被診斷應(yīng)立即終止妊娠病情穩(wěn)定、孕周34周者，應(yīng)給予促肺成熟的處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，等48

13、hr終止病情穩(wěn)定、宮頸成熟者，可以陰道分娩；孕周?。ㄓ绕?2周)、宮頸不成熟者剖宮產(chǎn)HELLP綜合征往往發(fā)病孕周早、病情重,故陰道分娩率低,多以剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)術(shù)中放置引流（尤其伴DIC者）HELLP綜合征的處理（3）終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式：HELLP綜合征的處理（3）病情的監(jiān)測(cè)每6hr測(cè)凝血功能、肝、腎功能直至分娩； 產(chǎn)后每天監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)；密切監(jiān)測(cè)BP、尿蛋白、孕婦血流動(dòng)力學(xué)、出入量和心肺功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺水腫、心衰、腎衰和腦水腫等及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝跡象必要時(shí)復(fù)查眼底檢查胎兒監(jiān)護(hù)HELLP綜合征的處理（3）病情的監(jiān)測(cè)病例摘要 患者XX，24歲，主因“宮內(nèi)孕37+周，G1P0，頭位，未產(chǎn)，重度

14、妊高癥，產(chǎn)前子癇，F(xiàn)GR”于03年7月12日入院。 平素月經(jīng)規(guī)律，核對(duì)孕周無(wú)誤。未行任何產(chǎn)前檢查。一天前突發(fā)劍下疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給與止痛治療。5小時(shí)前突發(fā)抽搐，伴意識(shí)喪失，雙臂屈曲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甘露醇250ml靜點(diǎn)，25%硫酸鎂16ml靜推，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓210/140mmHg，20分鐘后抽搐止，后予25%硫酸鎂入10%葡萄糖1000ml持續(xù)靜點(diǎn)，轉(zhuǎn)入我院。 病例摘要 患者XX，24歲，主因“宮內(nèi)孕37+周，G1P0，T38 ,BP190/130mmHg P110次/分 全身未見明顯出血點(diǎn)。肝脾肋下未及，肝區(qū)輕叩痛，腹部無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音（-）。胎兒頭位，F(xiàn)GR144bpm，宮縮20秒/3分

15、鐘，子宮馳緩好。頸管2cm，后位，質(zhì)中，宮口未開，先露頭，S-3，Bishop評(píng)分2分，陰道無(wú)出血。急查血常規(guī)：Hb 104g/L，血小板（PLT）88X109/L,尿蛋白(+);ALT 704U/L,AST1443U/L,TBIL77.9, DBIL26.9, LDH 2432, CK 471眼科會(huì)診提示：眼底動(dòng)脈變細(xì)，靜脈增粗，A：V=1/3，未見出血、滲血及網(wǎng)脫。 T38 ,BP190/130mmHg P110次/分 全身病情轉(zhuǎn)歸與HELLP綜合征病情程度、處理均相關(guān)產(chǎn)后病情逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者在產(chǎn)后hr血小板仍可能持續(xù)下降并達(dá)到最低水平，肝酶進(jìn)行性升高達(dá)峰值；在無(wú)合并癥時(shí)，產(chǎn)后24hr血小板開始回升，、轉(zhuǎn)氨酶下降，產(chǎn)后天血小板、肝功基本能恢復(fù)正常。病情轉(zhuǎn)歸與HELLP綜合征病情程度、處理均相關(guān)血小板的動(dòng)態(tài)變