超聲在選擇CRT人群的應(yīng)用課件

1、 超聲心動(dòng)圖 在心臟再同步化起搏治療中的應(yīng)用 Cardic Resynchronization Therapy,CRT2009.1.9 杭州 林云心力衰竭：由于原發(fā)的心臟損害引起的心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征冠心病高血壓心臟病風(fēng)濕性瓣膜病流行病學(xué)：USA：5000,000心衰患者 每年新增540,000患者 中國：占人群的0.9%無癥狀的心臟功能異常者心衰的治療：生活方式（少鹽、運(yùn)動(dòng)、休息）藥物治療（ACEI、受體阻滯劑等）原發(fā)疾病的治療（搭橋、 瓣膜成形置換心臟移植）心室同步化治療1990年Hochleitner首次提出使用雙心腔起搏1998年Daubert 首先報(bào)道了成功

2、的雙心室起搏2001年，首個(gè)商用雙心室起搏裝置問世，次年得到美國FDA批準(zhǔn)中國自1998年開始應(yīng)用CRT治療技術(shù)，至2005年底，我國應(yīng)用三腔雙心室起搏器總數(shù)約500余例，阜外醫(yī)院也只做100例 MUSTIC，MIRACLE，COMPANION，CARE-HF等一系列的大型臨床研究證實(shí)了CRT治療不但能改善患者的心功能，提高其生活質(zhì)量，還能降低患者的死亡率超聲在CRT治療中的作用Before CRTSelecting respondersPredicting optimal lead placementDuring implantationSelecting optimal lead plac

3、ementAfter CRTOptimizing AV delayOptimizing VV delayEvaluating short/long-term effectCRT植入前的超聲心動(dòng)圖檢查（一）心電圖QRS波定義”不同步”的局限性： QRS波不能完全反映機(jī)械的不同步目前的觀點(diǎn)認(rèn)為：僅以寬QRS波定義心室不同步，明確患者是否應(yīng)該接受CRT治療還不充分，強(qiáng)調(diào)心室機(jī)械性運(yùn)動(dòng)不同步才能更加全面地評(píng)價(jià)，超聲心動(dòng)圖是最具前途的CRT篩選技術(shù)（二）超聲心動(dòng)圖：是用于評(píng)估心臟機(jī)械不同步 的主要臨床方法。 評(píng)估內(nèi)容：房室不同步，心室間不同步 左心室內(nèi)不同步 優(yōu)點(diǎn)：操作方便，方法可靠，無創(chuàng)傷性 可重復(fù)性

4、 (1) 房室不同步 1， 定義：左心房和左心室的不同步。 2，測量方法：記錄二尖瓣血流頻譜，分析E，A峰的峰值速度，是否有融合，左心室充盈時(shí)間是否足夠長以及二尖瓣返流速度來反映不同步程度。 3，結(jié)論：左心室舒張充盈的時(shí)間小于心動(dòng)周期的40%；心房收縮結(jié)束時(shí)心室收縮還未開始，均提示存在房室不同步 (3) 左心室內(nèi)不同步超聲測量：（1）室間隔左心室后壁最大移位點(diǎn)時(shí)差 SPWMD130ms 胸骨旁長軸切面獲得M型超聲圖像，室間隔和 左心室后壁達(dá)到最大移位點(diǎn)的時(shí)間差值。（2）左心室射血前時(shí)間 APEI：140ms 左心室收縮延遲 QRS波起點(diǎn)到主動(dòng)脈血流頻譜出現(xiàn)的時(shí)間，表示 左心室射血時(shí)間（3）室間

5、隔和左心室側(cè)壁基底段達(dá)峰時(shí)差TS 差值60ms 前間隔和左室后壁達(dá)峰時(shí)差65ms（4）左心室12節(jié)段心肌收縮達(dá)峰標(biāo)準(zhǔn)差 Ts-SD 32.6ms（5）組織同步化顯像(TSI)用不同的顏色表示Ts,可以直觀顯示不同步性。（6） 不同節(jié)段容積的離散度-三維超聲意義：左心室內(nèi)不同步是心臟不同步最常見和最重要的表現(xiàn)形式， 作為CRT 治療有效的獨(dú)立預(yù)測因子。Ts-SD是心室負(fù)性重構(gòu)的最有力的獨(dú)立預(yù)測因子左心室內(nèi)不同步-組織多普勒Ts-SD32.6ms定義為左室內(nèi)收縮不同步，Ts-SD是心室負(fù)性重構(gòu)的最有力的獨(dú)立預(yù)測因子 Yu et al, Am J Cardiol, 2003,94(6):684-68

6、8LV不同步的評(píng)價(jià)-組織同步顯像前間隔和左室后壁的TSI差值65ms預(yù)測CRT短期療效的敏感性為87，特異性100Gorcsan et al， Am J Cardiol，2004，93（9）：1178-1181左心室內(nèi)不同步-實(shí)時(shí)三維超聲超聲心動(dòng)圖在CRT植入術(shù)中的作用目前已證實(shí)，左室的某些起搏部位并未使心衰患者的臨床情況得到改善有些學(xué)者建議將左室電極放在收縮延遲最明顯的室壁節(jié)段指導(dǎo)術(shù)者將左室電極放置在最佳位置為什么需要進(jìn)行參數(shù)的優(yōu)化？優(yōu)化起搏器設(shè)置，可以改善左室舒張充盈和收縮同步性，增加患者療效 因?yàn)椋翰煌牟∪似渥陨淼姆块g傳導(dǎo)和心房收縮情況不同需要AV優(yōu)化 LV 起搏導(dǎo)線并不是在每一個(gè)患者

7、中都植入在最理想的部位，有些LV節(jié)段可能存在傳導(dǎo)延遲需要VV優(yōu)化最重要的概念理想的AV間期： 使左房的收縮峰壓出現(xiàn)在左室收縮 開始時(shí) 使左室的被動(dòng)充盈時(shí)間最長，而不 限制左房收縮引起的主動(dòng)充盈主動(dòng)脈壓左心室壓心房收縮壓PR起搏前PP左室收縮開始PV起搏后PP左室與心房收縮同步舒張期二尖瓣返流AV優(yōu)化的原理 正確采集二尖瓣血流圖及脈沖多普勒頻譜的方法VV間期優(yōu)化 VV間期優(yōu)化的原理竇房結(jié)房室結(jié)改變CRT中左右心室電極刺激順序進(jìn)一步改善收縮同步性部分代償電極位置的不理想使患者最大受益于CRT的治療起搏治療傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯起搏治療如何進(jìn)行VV間期的優(yōu)化1.M型超聲2.主動(dòng)脈或左室流出道速度時(shí)間積分 （VTI） 3.組織多普勒評(píng)價(jià)心室功能或同步性4.QRS寬度5.有創(chuàng)的方法：左室dP/dtmaxM型超聲LV 20LV 4RV20優(yōu)化后優(yōu)化前超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室重構(gòu)1、左室舒末內(nèi)徑及心肌質(zhì)量減小2、左室收縮功能增加3、二尖瓣反流量減少 剛發(fā)表在Circulation上的PROSPECT研究結(jié)果顯示，任何單一的超聲心動(dòng)圖參數(shù)均不能評(píng)估心臟同步性及預(yù)測CRT療效!P