護(hù)理診斷的描述和應(yīng)用課件

1、護(hù)理診斷的臨床應(yīng)用解決問題的方法和過程 ( problem-solving process )護(hù)理工作中病人健康問題的解決 現(xiàn)存和潛在的健康問題科學(xué)解決問題的工作方法在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用-護(hù)理程序（nursing process)護(hù)理程序的步驟 評估（assessment）階段 護(hù)理診斷（nursing diagnosis）階段 計劃（planning）階段 實施（implementation）階段 評價（evaluation）階段1. 護(hù)理評估 收集資料（主觀、客觀） 觀察 交談 體檢 查閱病歷及文獻(xiàn)資料 2. 護(hù)理診斷 分析資料 分析問題 形成對問題的陳述3. 護(hù)理計劃 排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序

2、 擬定目標(biāo)或預(yù)期效果 選擇護(hù)理措施 護(hù)理計劃成文4. 實施5. 護(hù)理評價 如果問題已獲解決，則不需再采取進(jìn)一步的措施 如果問題未獲解決，則：（1）再收集一些其他資料（2）重新評估（3）修正計劃臨床思維與決策護(hù)理臨床思維 護(hù)理人員在臨床實踐中對患者健康狀況的評估、診斷、護(hù)理、預(yù)防等思維過程或思維活動護(hù)理臨床思維能力運(yùn)用理論、智力或經(jīng)驗對患者存在或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析、判斷和實施護(hù)理措施的決策能力評估分析判斷決策護(hù)理診斷 現(xiàn)存的（actual） 潛在的（potential） 健康的（healthy） 綜合的（comprehensive）種類Types護(hù)理診斷Components 名稱 Lab

3、el 定義 Definition 診斷依據(jù) （主要、次要依據(jù)） Defining characteristics 相關(guān)因素 Related factors組成部分護(hù)理診斷陳述 三部分陳述：即PES公式 (多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷) 如:氣體交換受損：紫紺、呼吸困難：與阻塞性肺氣腫有關(guān)statements護(hù)理診斷陳述 兩部分陳述：即PE/SE公式(用于“有危險”的護(hù)理診斷) 如: 有體液不足的危險：與頻繁腹瀉有關(guān) statements護(hù)理診斷舉例：低效性呼吸型態(tài)P 紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān) S E有受傷的危險：與血紅蛋白降低有關(guān) P E發(fā)熱：與肺部炎癥有關(guān) S E形成診斷的過程形成診斷的描述分

4、析資料確定問題組織和整理資料按需要將資料進(jìn)行分類整理與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類初步診斷對有疑問的資料進(jìn)行核實根據(jù)診斷依據(jù)確定問題確定相關(guān)因素注意事項 1. 使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷名稱 2. 應(yīng)是護(hù)理措施能夠解決的問題 3. 一個護(hù)理診斷針對一個健康問題 4. 明確找出每一個護(hù)理診斷的相關(guān)因素 5. 貫徹整體的觀點(diǎn) 6. 避免可能引起糾紛的語句 7. 避免價值判斷“知識缺乏：缺乏方面的知識” 排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 首優(yōu)問題清理呼吸道無效 體液不足 中優(yōu)問題活動無耐力 皮膚完整性受損 次優(yōu)問題營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量 娛樂能力缺陷排列護(hù)理診斷的原則 按照Maslow的人類基本需要層次學(xué)說排列，優(yōu)先解決生理需要

5、 Maslows Hierarchy of Human Needs 了解護(hù)理對象對解決問題的意愿client preference 病人主觀感覺最為迫切需要解決的問題，若與治療、護(hù)理原則無沖突，可優(yōu)先解決 了解病人的期望 Anticipation of Future Problems 排列護(hù)理診斷的原則 分析和判斷護(hù)理診斷之間的關(guān)系 護(hù)理診斷順序的可變性 優(yōu)先順序隨病人的反應(yīng)、問題、治療的改變而改變 “有-的危險”和“潛在并發(fā)癥”的排序問題外科常用護(hù)理診斷解讀營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量Imbalanced nutrition: less than body requirements【定義】非禁食

6、的個體處于攝入的營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，不能滿足機(jī)體代謝需要的狀態(tài)。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：*形體改變*按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%20%或更多次要依據(jù)：*不能獲得足夠的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進(jìn)食*各種引起厭惡進(jìn)食的患者*不能消化食物和腸道吸收/代謝障礙*缺乏飲食知識【預(yù)期目標(biāo)】1、 病人能描述已知的病因2、 病人能敘述保持/增加體重的主要措施3、 病人能敘述保持/增加體重的有利性4、 病人接受所規(guī)定的飲食5、 病人體重增加_kg【護(hù)理措施】1、 監(jiān)測并記錄病人的進(jìn)食量2、 按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物3、 和營養(yǎng)師一起商量確定病人的熱量需要，制定病人飲食

7、計劃4、 根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施5、 鼓勵適當(dāng)活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲6、 防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境有感染的危險 Risk for infection 【定義】個體處于易受內(nèi)源或外源性病原體侵犯的危險狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：* 有利于感染的情況存在，并有明確的原因* 有促成因素和危險因素存在危險因素* 第一道防線不完善：如皮膚破損、組織損傷、體液失衡、纖毛的作用降低、分泌物pH值變化、腸蠕動變化。* 第二道防線不完善：如粒細(xì)胞減少、血紅蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或獲得性免疫異常等。次要依據(jù)：* 有急慢性疾病* 營養(yǎng)不良* 藥物因素*

8、 避免與病原體接觸的知識不足* 新生兒及缺少母體抗體；老年人與感染性增加有關(guān)體液不足 Deficient fluid volume【定義】個體所經(jīng)受的血管的、細(xì)胞間的或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間質(zhì)或細(xì)胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）。【診斷依據(jù)】主要依據(jù)：（一定存在，一個或以上）? 經(jīng)口攝入液體量不足* 攝入與排出呈負(fù)平衡* 體重減輕* 皮膚/粘膜干燥次要依據(jù)：（可能存在）* 血清鈉升高* 尿量增加或減少* 尿濃縮或尿頻* 皮膚充盈度下降* 口渴、惡心、食欲不振低效性呼吸型態(tài)Ineffective breathing pattern【定義】 個體的吸氣和/或呼氣的型態(tài)不能使肺充分地擴(kuò)

9、張或排空。（個體處于因呼吸型態(tài)發(fā)生改變而引起實際的或潛在的喪失充足換氣的狀態(tài)）?！驹\斷依據(jù)】 主要依據(jù)：（一定存在，一個或多個） * 呼吸速率和型態(tài)發(fā)生改變 *脈搏（速率、節(jié)律、質(zhì)量）發(fā)生改變次要依據(jù)：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸過塊、過度換氣* 呼吸不均勻* 不敢有呼吸動作軀體移動障礙Impaired physical mobility【定義】個人處于獨(dú)立移動軀體的能力受限的狀態(tài)。（個體處于或有可能處于軀體活動受限的狀態(tài)，但并非不能活動）?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)： *在特定環(huán)境中，有目的的活動能力受到損害 *活動范圍受限次要依據(jù)：* 活動被約束* 不愿意活動急性疼痛Acute pain【定義

10、】個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感覺?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：病人自述疼痛。次要依據(jù)：*咬緊牙關(guān)或握緊拳頭*繼續(xù)進(jìn)行以前的活動的能力發(fā)生了改變*焦慮煩躁*搓擦疼痛部位*呻吟*異常姿勢（膝蓋頂至腹部）*身體不愿意活動或不能動*注意力不集中*睡眠形態(tài)改變*擔(dān)心再次受傷*在被碰觸時退縮*睜大或緊閉雙眼*惡心及嘔吐知識缺乏 Deficient Knowledge【定義】個體處于對有關(guān)疾病或治療計劃的認(rèn)知或技能不足的狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】主要依據(jù)：1、 用語言表達(dá)知識或技能的缺乏或要求信息。2、 表達(dá)了對自己健康狀態(tài)不正確的認(rèn)識。3、 不能正確地履行期望的或已確定的健康行為。次要依據(jù)：1、 不能將治療計劃融入日?；顒印?、 顯示和表達(dá)出由于錯誤信息或缺乏信息的導(dǎo)致的心理的變化（如焦慮、抑郁等）。有皮膚完整性受損的危險Risk for impaired skin integrity【定義】個體的皮膚處于可能受損的危險狀態(tài)?！驹\斷依據(jù)】外部