循證醫(yī)學(xué) 系統(tǒng)評(píng)價(jià)課件

1、對(duì)青蒿素類藥物預(yù)防日本血吸蟲感染效果及安全性的系統(tǒng)評(píng)的分享研究背景與目的研究背景：血吸蟲病是僅次于瘧疾的第2大熱帶寄生蟲病，青蒿素是中國科學(xué)家1972年從傳統(tǒng)中藥青蒿中提取的一種藥物，被廣泛地用于治療瘧疾。1992年，浙江寄生蟲病研究所的李思溫小組發(fā)現(xiàn)蒿甲醚可有效殺死日本血吸蟲童蟲，而起到預(yù)防血吸蟲病的作用 。此后，一系列預(yù)防研究被實(shí)施，尤其是將其應(yīng)用于參加1998年抗洪救災(zāi)的解放軍戰(zhàn)士和人民群眾，取得了很好的預(yù)防效果。由于青蒿素類藥物經(jīng)服副作用極小、服用方便、成本低廉，因此，這一發(fā)現(xiàn)，為血吸蟲病的防治提供了一條新的途徑。但是，美國海軍醫(yī)學(xué)研究所發(fā)現(xiàn)大劑量肌注青蒿素類藥物對(duì)猴子有神經(jīng)毒性，全世

2、界數(shù)十篇文獻(xiàn)相繼報(bào)道了對(duì)狗、鼠等動(dòng)物進(jìn)行的試驗(yàn)獲得類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果 。1997年，Miller等 報(bào)道了首例人類因服用青蒿琥脂后產(chǎn)生的共濟(jì)失調(diào)和語音含糊癥。研究目的：是為了分析青蒿素類藥物預(yù)防日本血吸蟲病的效果和可能的不良反應(yīng)或毒副作用。1該系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用經(jīng)典的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法(1)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。(2)研究人群：血吸蟲病高危人群。有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重胃腸道疾病、嚴(yán)重肝臟和腎臟疾病、孕婦及新婚婦女中在近期有懷孕計(jì)劃者均排除。(3)干預(yù)措施：青蒿素類藥物包括青蒿琥脂(artesunate，AS)、蒿甲醚(artemether，AM)、二氫青蒿素(dihyroartemisi

3、nin，HA)和蒿乙醚(arteether，AE)。對(duì)照藥物：安慰劑。2.結(jié)果測量：(1)主要測量指標(biāo)：感染率，采用糞檢尾蚴孵化陽性為指標(biāo)。(2)毒副作用指標(biāo)：患者因服藥致死、危及生命、需醫(yī)院處治、共濟(jì)失調(diào)和語音含混癥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀，或反應(yīng)嚴(yán)重導(dǎo)致服藥不能繼續(xù)進(jìn)行。評(píng)價(jià)方法獲取文獻(xiàn)文獻(xiàn)的選擇：首先閱讀文章題目，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)再閱讀摘要，如為對(duì)照試驗(yàn)則閱讀全文，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行分類評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)者之間使用kappa值計(jì)算評(píng)價(jià)一致性，不同意見討論解決 。檢索文獻(xiàn)：作者通過電話對(duì)李思溫等科學(xué)家進(jìn)行了詳細(xì)的詢問，問題涉及研究設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施過程等等。電子檢索和手工檢索共檢出文獻(xiàn)27篇，除1篇文

4、章以英文發(fā)表外，其余均為中文文獻(xiàn)。27篇文獻(xiàn)中，17篇被排除，其中1篇為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，15篇分別為數(shù)個(gè)多中心研究中的亞中心研究結(jié)果并已被包括入各自多中心研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，1篇為重復(fù)發(fā)表。文獻(xiàn)選取得當(dāng)體現(xiàn)在1隨機(jī)方法：所有研究均報(bào)告為分層隨機(jī)，但無一對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行詳細(xì)描述，也未提到分配隱藏。作者通過電話得知研究者所采用的隨機(jī)方法，了解到他們是在分層的基礎(chǔ)上進(jìn)行單雙號(hào)編碼或計(jì)算機(jī)編碼進(jìn)行隨機(jī)分組，而且編碼和分組均由設(shè)計(jì)者實(shí)施，但設(shè)計(jì)者不參加發(fā)藥，發(fā)藥者和服藥者均不知道分組情況。因此，他們的隨機(jī)方法正確，并且實(shí)施了分配隱藏。2.盲法：除1篇文章未提到盲法外，其余9篇1均提到了雙盲法。通過溝通了解到所

5、有的10個(gè)研究所實(shí)施的盲法其實(shí)為3盲，即發(fā)藥者、服藥者、結(jié)果檢測者均不知道對(duì)象或標(biāo)本屬于何組。3. 依從性分析：所有研究都采用了適當(dāng)?shù)拇胧┮员ＷC依從性：由發(fā)藥人員對(duì)服藥人員“看服下肚”。1個(gè)研究報(bào)告了干預(yù)組中的1例陽性是由于后半程漏服了3次。研究材料1研究材料中的設(shè)計(jì)：所有納入的10個(gè)研究均為平行設(shè)計(jì)并設(shè)立了對(duì)照組。各研究的試驗(yàn)期從2個(gè)月至6個(gè)月；所有研究的地點(diǎn)均在中國。2研究材料中的人員：各研究所納入的人員數(shù)量從318人到超過5 000人。所有人員在接受試驗(yàn)前均經(jīng)過糞檢和血清學(xué)檢查，對(duì)檢查結(jié)果陽性者使用吡喹酮清蟲。Meta分析1青蒿琥脂與安慰劑比較的Meta分析結(jié)果：采用7 d服藥方案的3個(gè)

6、研究之間具有同質(zhì)性(P=0.27)，OR 0.04(95 C1 0.010.12)；采用2周服藥的方案1 OR0.57(95C1 0.36 0.90)，方案2 OR 0.15(95C1 0.060.41)；方案3的兩個(gè)研究之間具有同質(zhì)性(P = 0.39)，OR 0.04 (95 C10.02 0.08)；方案4 OR 0.12(95C1 0.05 0.33)。2蒿甲醚與安慰劑比較的Meta分析結(jié)果：均為2周服藥方案，方案1的兩個(gè)研究間具同質(zhì)性(Jp=0.6)，OR 0.06 (95 C1 0.03 0.11)；方案2的兩個(gè)研究間具有同質(zhì)性(P=0.15)，OR 0.27(0.19 0.39)

7、。實(shí)用性該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的實(shí)用性非常明顯：不僅增進(jìn)了我們對(duì)青蒿素抗血吸蟲作用的了解，而且對(duì)我們使用青蒿素就用指導(dǎo)意義。具體內(nèi)容如下：在血吸蟲童蟲發(fā)育期使用青蒿素類藥物將其殺滅，不致造成蟲卵對(duì)人體的損害；且安全劑量內(nèi)的青蒿素類藥物無毒副作用，服用方便，如果在整個(gè)流行期按時(shí)服藥，可以起到滿意的預(yù)防效果?？诜A(yù)防劑量的青蒿素類藥物未發(fā)現(xiàn)值得重視的毒副作用。因此，使用青蒿素類藥物預(yù)防日本血吸蟲是安全的。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果提示，青蒿素類藥物預(yù)防日本血吸蟲病安全、有效；7 d間隔服藥方案和2周間隔服藥方案均有效，但從成本效果考慮，2周問隔服藥方案更為合理。局限性1.所納入的研究材料僅為中文文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)其他國家和其他語種的研究；各方案納入研究數(shù)量太少；2.納入研究材料均限于對(duì)日本血吸蟲的預(yù)防，無針對(duì)其他種類血吸蟲的研究，因此不能肯定青蒿素類藥物及其給藥方案對(duì)其他種類血吸蟲的效果；3.10個(gè)納入研究的漏斗圖顯示有發(fā)表偏倚，去掉3個(gè)異質(zhì)性方案后，則漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚，提示發(fā)表偏倚可能由于不同方案之間的異質(zhì)性造成。綜合評(píng)價(jià) 該系統(tǒng)評(píng)價(jià)立足于青蒿素類藥物預(yù)防日本血吸蟲感染效果及安全性這一頗具臨床意義的問題，并向李思溫等科學(xué)家咨詢獲得了第一手資料，對(duì)