ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)課件

1、病例報(bào)告8床，楊穗秀，女，67歲。患者因反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息50年，意識(shí)障礙1小時(shí)于2010年12月21號22：30由急診科平車入icu。患者同年11月24日，受涼后感咳嗽咳痰，喘息加重入住我院呼吸內(nèi)科，予以抗感染，解痙，平喘等治療于12月5號出院。出院后患者在家中規(guī)律用阿莫西林、舒弗美病情控制尚可。1小時(shí)前，家人發(fā)現(xiàn)其胡言亂語，隨之出現(xiàn)嗜睡狀，伴顏面部及雙下肢浮腫，口唇明顯發(fā)紺，遂由120送入我院急診科。入院診斷:1.COPD2.支氣管哮喘急性發(fā)作3.甲狀腺功能低下?；颊呷朐簳r(shí)體查T:36 P:90次/分 R19次/分 BP:160/93 SPO2 79%.神志嗜睡，患者入院即行氣管插管術(shù),

2、機(jī)械通氣.SIMV F14分,FIO2:60% PC23cmH2O PEEP 5cmH2O.自主呼吸19次/分氣道內(nèi)吸出黃膿痰.醫(yī)囑于抗感染,化痰,護(hù)心等對癥支持治療?；颊咴陝?dòng)，于咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜?；颊吆糁鼙犙邸；颊叱掷m(xù)機(jī)械通氣，并根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)。23日9：00停咪達(dá)唑侖。10：00神志清楚，停機(jī)械通氣，于氣管插管內(nèi)吸氧3-5L/min 14:00拔除氣管插管,鼻導(dǎo)管吸氧并加用納洛酮.15:00SPO2 90%無創(chuàng)通氣。FIO2 50% PS 12cmH2O PEEP 5cmH2O SPO2 94%患者22日9:00于胃管內(nèi)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑500ML Qd10/3/20221ICU臨床護(hù)理

3、查房教學(xué)病例報(bào)告8床，楊穗秀，女，67歲?；颊咭蚍磸?fù)咳嗽、咳痰、喘息輔助檢查：血?dú)夥治觯喝朐篜H7.3，PCO2 84mmHg，PO248mmHg AB41.3mmol/L,SB32.7mmol/L,BE10.7,K4.4mmol/L,Na136mmol/L,今晨PH7.45，PCO2 56mmHg，PO2 84mmHg AB38.9mmol/L,SB34.7mmol/L,BE12.6K4.4mmol/L,Na143mmol/LX線表現(xiàn):兩肺紋理較粗亂、模糊、肺野透亮度增強(qiáng)，右中下及左中肺野可見淡薄片狀模糊影，心影向左下擴(kuò)大，主動(dòng)脈結(jié)鈣化，雙膈如常。 印象：慢性支氣管炎并肺部感染，肺氣腫。 左

4、心室增大，主動(dòng)脈弓粥樣硬化血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分率：87.44（46-76）PCT 0.05肝功能：總蛋白：51.56（60-85）白蛋白29.33（35-55）PRO-BN:16407pg/ml甲狀腺功能:T3 1.2(1.3-3.1)FT32.89(3.1-6.8)10/3/20222ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)輔助檢查：10/1/20222ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)體格檢查T:36 P:90次/分 R21次/分 BP:120/73 神志清楚，慢性病容，發(fā)育正常，肥胖體型，被動(dòng)體位。全身皮膚鞏膜無黃染，無出血點(diǎn)及皮疹，全身淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約2.0mm，對光反射靈敏。外

5、耳道無溢膿，鼻翼無扇動(dòng)?？诖桨l(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。頸靜脈無充盈。，雙側(cè)語顫對稱，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及散在干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于胸骨左緣第五肋間鎖骨中線上。各瓣膜區(qū)未捫及震顫，心界不大，心率90次/分，律齊，無雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音存在。脊柱及四肢無畸形，肛門外生殖器未見異常?？?、布氏征陰性。雙下肢脛前粘液性水腫。10/3/20223ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)體格檢查T:36 P:90次/分 R21次/分 BP:1COPD的概念慢性阻塞性肺病

6、！是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，即氣道受阻！ 10/3/20224ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)COPD的概念慢性阻塞性肺病！是一種以氣流受限為特征的肺部疾COPD的病因及發(fā)病機(jī)制一、吸煙二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)三、空氣污染四、感染五、蛋白酶一抗蛋白酶失六、其他 如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。10/3/20225ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)COPD的病因及發(fā)病機(jī)制一、吸煙10/1/20225ICU臨慢性阻塞性肺病有哪些病理改變（一）、病理 常見病理改變有支氣管粘液腺增生、漿液腺管的粘液腺化生、腺管擴(kuò)張杯狀細(xì)胞增生、灶狀鱗狀細(xì)胞

7、化生和氣道平滑肌肥大。慢性支氣管炎粘液腺擴(kuò)大為非特異性。呼吸性細(xì)支氣管顯示明顯的單核細(xì)胞沿著。膜性細(xì)支氣管有不同程度的粘液栓，杯狀細(xì)胞化生、炎癥；平滑肌增生基纖維化管腔狹窄而扭曲。以上改變以及因肺氣腫而引起的氣道外部附著的肺泡喪失使氣道橫切面減少。慢性阻塞性肺?。–OPD）合并肺氣腫時(shí)有三種類型：1、中心型肺氣腫，從呼吸性細(xì)支氣管開始并向周圍擴(kuò)展，在肺上部明顯；2、全小葉肺氣腫，均勻一個(gè)像全部肺泡，在肺下部明顯；3、遠(yuǎn)端腺泡性肺氣腫或旁間隔肺氣腫，在遠(yuǎn)端氣道、肺泡管與肺泡囊受損，位于鄰近纖維隔或胸膜。小氣道病變時(shí)氣流受限的主要原因。早期病變式呼吸性細(xì)支氣管單核細(xì)胞炎癥。炎癥性纖維化、杯狀細(xì)胞化

8、生粘液栓或粘液膿栓以及終末支氣管平滑肌肥大是重要原因。附著于細(xì)支氣管的肺泡由于肺氣腫破壞而使細(xì)支氣管塌陷也是重要原因。氣流阻塞的另一原因是支氣管及細(xì)支氣管痙攣收縮。10/3/20226ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)慢性阻塞性肺病有哪些病理改變（一）、病理 常見病理改變有支（二）、病理生理 COPD肺部病理學(xué)的改變導(dǎo)致相應(yīng)的疾病特征性的生理學(xué)改變，包括黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、肺過度充氣、氣流交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病。黏液高分泌和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病理生理異常發(fā)生之前。呼氣氣流受限，是COPD病理生理改變的標(biāo)志，是疾病診斷的關(guān)鍵，主要是氣道固定性阻塞

9、及隨之發(fā)生的氣道阻力的增加所致。肺泡附著的破壞，致使小氣道維持開放的能力受損，在氣流受限中所氣道的作用較小。COPD進(jìn)展時(shí)，外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞及肺血管的異常減少了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，以后出現(xiàn)高碳酸血癥。在COPD晚期出現(xiàn)的肺動(dòng)脈高壓是COPD重要 的心血管并發(fā)癥，與肺心病的形成有關(guān)，提示預(yù)后不良。10/3/20227ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)（二）、病理生理 COPD肺部病理學(xué)的改變導(dǎo)致相應(yīng)的疾病特病情監(jiān)護(hù)1.生命體征的監(jiān)護(hù)（1）呼吸：嚴(yán)密監(jiān)測呼吸形態(tài)的變化，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。（2）心率：心率的改變也能反映缺氧、二氧化碳潴留及呼吸肌做功是否增加。感染加重時(shí)心率明顯增快。一

10、般心率變化早于血?dú)狻⒀Ｒ?guī)和胸片的改變。（3）血壓：重癥呼吸功能障礙的患者常出現(xiàn)血壓降低。鎮(zhèn)靜劑也能使血壓降低?；颊弑旧碛懈哐獕菏?，嚴(yán)密監(jiān)測血壓尤其重要（4）體溫：大多數(shù)COPD患者病情惡化的原因是感染，所以多有不同程度的發(fā)熱（5）神志：缺氧和二氧化碳潴留都可引起神志改變?；颊呷朐簳r(shí)二氧化碳分壓升高，患者神志嗜睡，經(jīng)過機(jī)械通氣后，患者神志轉(zhuǎn)為清楚。10/3/20228ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)病情監(jiān)護(hù)1.生命體征的監(jiān)護(hù)10/1/20228ICU臨床護(hù)理2.輔助檢查監(jiān)測（1）SaO2：方便、無創(chuàng)、可連續(xù)監(jiān)測。COPD患者維持90mmHg以上（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩τ诹私饣颊叩难鹾虾屯鉅顩r、有無酸堿失

11、衡、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)和指導(dǎo)用藥（3）病原學(xué)檢查：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)、肺泡灌洗液培養(yǎng)（4）血常規(guī)：急早發(fā)現(xiàn)病情變化及判斷療效（5）肺功能：是判斷氣流受限的客觀指標(biāo)（6）營養(yǎng)狀況10/3/20229ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)2.輔助檢查監(jiān)測10/1/20229ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)3.呼吸功能監(jiān)測：氣道壓力、肺通氣（潮氣量、分鐘通氣量）；氣體流量、氣道阻力、肺順應(yīng)性等10/3/202210ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)3.呼吸功能監(jiān)測：10/1/202210ICU臨床護(hù)理查房教4.其他癥狀的監(jiān)測氣促、咳嗽、咳痰情況及痰的量、性狀等。還包括發(fā)紺、水腫等10/3/202211ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)4.其他癥狀的監(jiān)測10

12、/1/202211ICU臨床護(hù)理查房教并發(fā)癥的監(jiān)測（1）慢性肺源性心臟病心力衰竭（2）上消化道出血（3）機(jī)械通氣并發(fā)癥：VAP、氣管壓迫引起潰瘍、環(huán)死、氣管食管瘺、氣壓傷10/3/202212ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)并發(fā)癥的監(jiān)測10/1/202212ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)患者存在的護(hù)理問題1.氣體交換受損 與呼吸道分泌物過多、氣道阻塞、呼吸肌疲勞和肺泡通氣面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無效 與呼吸道感染、分泌物過多或粘稠、咳嗽無力有關(guān)3.意識(shí)障礙 與缺氧、二氧化碳潴留、鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)4.生理自理能力缺陷 與缺氧、呼吸困難有關(guān)5.焦慮：與疾病及可項(xiàng)治療措施、環(huán)境有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂，消化道

13、出血和心力衰竭等10/3/202213ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)患者存在的護(hù)理問題10/1/202213ICU臨床護(hù)理查房教護(hù)理措施1.基礎(chǔ)護(hù)理（1）病室環(huán)境：層流病房，謝絕探視（2）皮膚護(hù)理：臥氣墊床。定時(shí)翻身。床上擦浴一日2次。保持床單位整潔（3）口腔護(hù)理：一日兩次10/3/202214ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)護(hù)理措施1.基礎(chǔ)護(hù)理10/1/202214ICU臨床護(hù)理查房2.飲食護(hù)理 患者留置胃管，于腸內(nèi)營養(yǎng)入籍泵入。加溫器予以加溫。測胃殘余量Q6h。3.心理護(hù)理：應(yīng)用非語言與患者加強(qiáng)溝通。鼓勵(lì)患者，樹立信心。10/3/202215ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)2.飲食護(hù)理 患者留置胃管，于腸內(nèi)營養(yǎng)入籍泵

14、入。加溫器予以4.氣道護(hù)理（1）翻身、拍背、體位引流。 振動(dòng)排痰Q8h。拍背時(shí)力度適中，由下而上，由外而內(nèi)，有節(jié)奏叩擊。（2）吸痰護(hù)理吸痰前給病人吸入純氧或提高氧流量1-2分鐘吸痰時(shí)注意呼吸機(jī)管路的放置進(jìn)入氣道時(shí)關(guān)閉負(fù)壓將吸痰管插至人工氣道的遠(yuǎn)端，打開負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不可將吸痰管反復(fù)在氣道內(nèi)插、提吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不得超過15秒過程中應(yīng)密切注意病人生命體征變化氣道吸完后，應(yīng)抽吸口、鼻、咽腔的分泌物吸完痰后，確認(rèn)病人安全后將氧濃度調(diào)回10/3/202216ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)4.氣道護(hù)理10/1/202216ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)(3）人工氣道的護(hù)理：妥善固定氣管導(dǎo)管并記錄氣管插管的長度，班班交接，加強(qiáng)呼吸道管理，注意加溫濕化，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，根據(jù)臉型大小選擇合適的口鼻罩。保持口鼻罩與患者臉部緊密相貼，減少漏氣。面部受壓部位于安普貼保護(hù)。指導(dǎo)患者閉合口腔，用鼻呼吸，以減少漏氣和氣體進(jìn)入胃內(nèi)。10/3/202217ICU臨床護(hù)理查房教學(xué)(3）人工氣道的護(hù)理：妥善固定氣管導(dǎo)管并記錄氣管插管的長度，5.預(yù)防VAP及交叉感染（1）抬高床頭30-4