P3胰島素強(qiáng)化治療new課件

1、胰島素的生理性治療方案廣西醫(yī)科大代謝糖尿病中心胰島素的生理性治療方案廣西醫(yī)科大代謝糖尿病中心時(shí)間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌 (pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770時(shí)間0600100014001800220002000600正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的

2、緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 時(shí)間(分鐘)血 漿 胰 島 素第一時(shí)相第二時(shí)相葡萄糖= 7.9mmolpmmol/L正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)2型糖尿病的病理生理: 餐時(shí)胰島素分泌缺陷FPG 8 mmol/lFPG 18 mmol/l正常人0.401.000.800.60平均胰島素 (nmol/l)0.200300306090120150180210240時(shí)間 (分鐘)Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;

3、26:1772型糖尿病患者2型糖尿病的病理生理: 餐時(shí)胰島素分泌缺陷FPG 7.0%反復(fù)出現(xiàn)低血糖DKA 胰島素泵治療適應(yīng)癥（一）1型和重癥2型胰島素泵治療適應(yīng)癥（二）為預(yù)防/延緩并發(fā)癥發(fā)生黎明現(xiàn)象胃輕癱孕前及孕婦擇期手術(shù)和應(yīng)激狀態(tài)胰島素泵治療適應(yīng)癥（二）為預(yù)防/延緩并發(fā)癥發(fā)生胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)量早中晚75%50%50%1/241/31/31/380%胰島素泵用量計(jì)算方法用泵前總量用泵總量基礎(chǔ)量餐前量每小時(shí)基礎(chǔ)胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。國(guó)外主張 1型病人按0.50.8u/

4、Kg體重,不超過(guò)1.0；2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需胰島素強(qiáng)化治療一日量分配 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)胰島素強(qiáng)化治療一日量分配 早餐多, 中餐少, 晚餐胰島素治療的里程碑動(dòng)物胰島素單組分動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素治療的里程碑動(dòng)物胰島素常規(guī)人胰島素應(yīng)用的局限性吸收較慢起效慢及作用時(shí)間長(zhǎng) 餐后高血糖注射時(shí)間不方便低血糖危險(xiǎn)增加常規(guī)

5、人胰島素應(yīng)用的局限性餐后高血糖注射時(shí)間不方便低血糖危險(xiǎn)增超過(guò)3/4的患者無(wú)法在餐前30分鐘注射胰島素13%23%64%30分鐘15-30分鐘15分鐘Overmann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142.超過(guò)3/4的患者無(wú)法在餐前30分鐘注射胰島素13%23%64 諾和銳商品名：諾和銳TM通用名: 門冬胰島素注射液活性成份:生物合成的人胰島素類似物

6、（insulin aspart）由門冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸而成 諾和銳商品名：諾和銳TMProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGly 諾和銳人胰島素諾和銳六聚體單體 諾和銳人胰島素諾和銳六聚體單體諾和銳與中性可溶性人胰島素

7、對(duì)比諾和銳中性可溶性人胰島素起效時(shí)間10-20分鐘30分鐘達(dá)峰時(shí)間40分鐘1-3小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間3-5小時(shí)8小時(shí)諾和銳與中性可溶性人胰島素對(duì)比諾和銳中性可溶性人胰島素起效時(shí)諾和銳與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度諾和銳常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）諾和銳與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比0 2 4 理想的與進(jìn)餐有關(guān)的胰島素治療010203040506070060009001200150018002100240003000600胰島素 (mU/l)正常胰島素水平(平均值)皮下注射NovoRapid + NPH模擬生理性胰島素分泌進(jìn)餐

8、Adapted from Polonsky et al. 1988一天的時(shí)刻晚餐NPH早餐午餐理想的與進(jìn)餐有關(guān)的胰島素治療010203040506070血漿胰島素水平一天的時(shí)刻晚餐NPH早餐午餐Adapted from Home et al. 1998諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持24小時(shí)良好血糖控制（1）諾和銳可溶性人胰島素(mU/l) (pmol/l) 600300010020040050002040608010006001200180024000600血漿胰島素水平一天的時(shí)刻晚餐NPH早餐午餐Adapted f一天的時(shí)刻血漿血糖 (mmol/l) 晚餐NPH早餐午餐Adapted f

9、rom Home et al. 199808101214161806001200180024000600諾和銳：有效降低餐后高血糖 并保持24小時(shí)良好血糖控制（2）諾和銳可溶性人胰島素一天的時(shí)刻血漿血糖 (mmol/l) 晚餐NPH早餐午餐A諾和銳：顯著改善HbA1c水平并可維持3年以上 而不增加嚴(yán)重低血糖事件P.D. Home, A.Lindholm & A. Riis. Diabetes Medicine 2000(17): 762-707.588.50612182430可溶性人胰島素諾和銳月HbA1c (%)*P0.0536*P.D. Home, A.Lindholm & A. Rii諾

10、和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件(1)01.00.5次數(shù)患者年72%P =0.001 諾和銳可溶性人胰島素諾和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件(1)01.00.5次數(shù)與可溶性人胰島素相比：諾和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件達(dá)72諾和銳還能顯著減少輕度低血糖事件的發(fā)生諾和銳在減少低血糖發(fā)生的同時(shí)，可以保持良好的血糖控制諾和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件(2)諾和銳能顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件(2)諾和銳餐前或餐后注射均可獲得良好血糖控制部分研究顯示諾和銳餐前立即注射與餐后注射降糖效果類似另一部分研究顯示諾和銳餐后15分鐘注射降糖效果略優(yōu)于人胰島素餐前15分鐘注射，但不及諾和銳餐前立即注射對(duì)于兒童患

11、者或進(jìn)餐時(shí)間和進(jìn)餐量變化很大的成年患者，餐后注射具有很大的方便性諾和銳餐前或餐后注射均可獲得良好血糖控制部分研究顯示諾和銳餐諾和銳唯一獲得FDA批準(zhǔn)在胰島素泵中使用的胰島素類似物諾和銳唯一獲得FDA批準(zhǔn)在胰島素泵中使用的胰島素類似物在胰島素泵中使用諾和銳治療的1型糖尿病患者可明顯減少低血糖事件的發(fā)生Adapted from Bode B et al. 2002.1胰島素泵中使用不同類型胰島素發(fā)生低血糖的情況比較3.74.44.810.510.5 6.7024681012諾和銳賴脯胰島素常規(guī)人胰島素平均低血糖事件/患者/30天所有低血糖事件嚴(yán)重低血糖事件(50mg/dl)* p = 0.03n

12、= 146* p = 0.04在胰島素泵中使用諾和銳治療的1型糖尿病患者可明顯減少低血糖事諾和銳更適合在胰島素泵中使用結(jié)晶更少*p 0.05在胰島素治療中使用諾和銳或人胰島素結(jié)晶情況的對(duì)比0.00.20.40.60.81.01.21.41.6泵池導(dǎo)管Mean (+SD)結(jié)晶情況諾和銳 n = 19人胰島素 n = 10*諾和銳更適合在胰島素泵中使用結(jié)晶更少*p 0.05在胰如何使用諾和銳？采用基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化治療010203040506070060009001200150018002100240003000600胰島素 (mU/l)正常胰島素水平(平均值)皮下注射諾和銳 + NPH模擬生理性胰島素

13、 分泌進(jìn)餐一天的時(shí)刻晚餐NPH早餐午餐如何使用諾和銳？采用基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化治療0102030405對(duì)于直接開(kāi)始使用諾和銳進(jìn)行胰島素治療的患者建議按照基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化胰島素治療方案使用劑量依患者的病情而定(詳見(jiàn)諾和銳使用指南）對(duì)于直接開(kāi)始使用諾和銳進(jìn)行胰島素治療的患者建議按照基礎(chǔ)餐前對(duì)于從常規(guī)胰島素轉(zhuǎn)換成諾和銳的患者常規(guī)胰島素按1:1轉(zhuǎn)換為諾和銳注射時(shí)間由餐前30分鐘調(diào)整為餐前立即注射NPH胰島素的用量有可能適當(dāng)增加如果NPH用量增加較大，應(yīng)改為早、晚各一次注射(詳見(jiàn)諾和銳使用指南）對(duì)于從常規(guī)胰島素轉(zhuǎn)換成諾和銳的患者常規(guī)胰島素按1:1轉(zhuǎn)換為諾適宜人群 1型糖尿病患者血糖控制不佳的2型糖尿病患者老年糖尿病

14、患者使用胰島素泵的患者無(wú)法按照醫(yī)囑保證餐前30分鐘注射的患者適宜人群 1型糖尿病患者快速起效, 快速達(dá)峰，快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)能更好地模擬生理性胰島素分泌模式更快快速起效, 快速達(dá)峰，快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)更快更強(qiáng)有效降低餐后高血糖并保持24小時(shí)良好血糖控制諾和銳顯著改善HbA1c水平并可維持3年以上而不增加嚴(yán)重的低血糖事件顯著減少夜間嚴(yán)重低血糖事件達(dá)72%更強(qiáng)有效降低餐后高血糖并保持24小時(shí)良好血糖控制結(jié)束語(yǔ)我們還在路上，余暉消失之前都不算終點(diǎn)。Thank you for coming, send this sentence to you, we are still on the road, before the afterg