ICS聯(lián)合SABA治療兒童哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件

1、ICS聯(lián)合SABA治療兒童哮喘急性發(fā)作ICS聯(lián)合SABA治療兒童哮喘急性發(fā)作目 錄目 錄全球兒童哮喘患病率居高不下1. Eder W et al. N Engl J Med 2006:355:222635. 2. Mancilla-Hernndez E et al. Rev Alerg Mex. 2015 Oct-Dec;62(4):271-8.哮喘患病率（%）全球兒童哮喘患病率居高不下1. Eder W et al. 中國(guó)兒童哮喘患病率逐年上升我國(guó)城市兒童哮喘患病率（%）1. 李喆等.支氣管哮喘藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展.中華肺部疾病雜志.2014;52. 全國(guó)兒科哮喘防治協(xié)作組.第三次中國(guó)城市兒童

2、哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志.2013;51(10) 729-7353. 劉傳合等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志.2013;28(11) 809-811中國(guó)約3000萬(wàn)哮喘患者1，其中，城市兒童哮喘總患病率高達(dá)3.02%2，最近20年內(nèi)，我國(guó)兒童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3。中國(guó)兒童哮喘患病率逐年上升我國(guó)城市兒童哮喘患病率（%）1. 兒童哮喘急性發(fā)作危害大，需及時(shí)治療一項(xiàng)大型調(diào)查研究，納入中國(guó)29個(gè)城市三級(jí)醫(yī)院哮喘門診的2960例0-14歲哮喘患兒，分析哮喘患兒過(guò)去一年的病情、生活質(zhì)量等。Zhao J et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109：

3、190-194過(guò)去一年有66%哮喘患兒發(fā)生急性發(fā)作，26.8%因此急診就診，16.2%住院，高達(dá)38.3%的患兒因此誤學(xué)，其家長(zhǎng)也因此誤工（36.8%）?；颊弑壤?）兒童哮喘急性發(fā)作危害大，需及時(shí)治療一項(xiàng)大型調(diào)查研究，納入中國(guó)輕度哮喘兒童可發(fā)生致命的急性發(fā)作1. Robertson CF et al. Pediatric Pulmonology.1992, 13: 95-100.2. GINA 2015研究1分析了維多利亞州從1986年-1989年三年間報(bào)道的51例哮喘死亡患者的死因，結(jié)果表明，其中17例患者為輕度哮喘，16例患者為中度，18例患者為重度。哮喘患者死亡比例（%）GINA 20

4、152：較輕的急性發(fā)作也需要進(jìn)行治療。輕度哮喘兒童可發(fā)生致命的急性發(fā)作1. Robertson C目 錄目 錄正常支氣管急性發(fā)作期維持期過(guò)敏源病毒、花粉、塵螨、食物、煙草、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素抗哮喘治療ICS, SABA 等治療藥物 病程急性發(fā)作期非急性發(fā)作期（維持期）（包括慢性持續(xù)期和臨床緩解期）慢性持續(xù)期臨床緩解期突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46(10):7

5、45-753.2 申昆玲等. 臨床兒科雜志.2014; 32(6): 504-511.哮喘的分期正常支氣管急性發(fā)作期維持期過(guò)敏源抗哮喘治療非急性發(fā)作期（維持GINA 2015：哮喘急性發(fā)作的分級(jí)GINA 2015.GINA 2015：哮喘急性發(fā)作的分級(jí)GINA 2015.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）中華兒科雜志20163（54）：167-179兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）兒童哮喘急性發(fā)作的治療藥物1. GINA 20152. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志. 2008;46(10):745-753吸入糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）白三烯受體

6、拮抗劑口服糖皮質(zhì)激素控制藥物：通過(guò)抗炎控制哮喘緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解癥狀速效吸入2受體激動(dòng)劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿+有效治療哮喘急性發(fā)作兒童哮喘急性發(fā)作的治療藥物1. GINA 2015吸入糖皮質(zhì)細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-BAP-1細(xì)胞核G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27: 172187.糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非高劑量激素

7、才可啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑21. 劉曉鳴等.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè). 2004;31(4)：221-223.2. Buttgereit F et al.Steroids.2002;67: 529-534.高劑量激素才可啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效兩種糖皮質(zhì)激素受體特性ICS劑量加倍，臨床治療獲益增加1. GINA 20152. Kelly HW.J Allergy Clin Immunol. 2011 Aug;128(2)278-281.H

8、. William Kelly博士2011年發(fā)表在J Allergy Clin Immunol的一篇文章中明確指出，4倍低劑量ICS可以增加哮喘治療的臨床獲益。GINA 2015：4倍低劑量布地奈德=布地奈德2mg，因此，應(yīng)霧化吸入布地奈德混懸液2mg/天，以增加臨床獲益。NO！*5歲及以下兒童ICS劑量加倍，臨床治療獲益增加1. GINA 2015H.兒童哮喘急性發(fā)作治療：1mg/次布地奈德混懸液優(yōu)于0.5mg/次一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入90例哮喘急性發(fā)作患兒，隨機(jī)分為兩組，高劑量組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上霧化吸入1mg/次布地奈德混懸液，低劑量組吸入0.5mg/次。主要終點(diǎn)為患兒治療4h后的哮喘癥狀

9、評(píng)分。高劑量組用藥治療后4 h的哮喘癥狀評(píng)分改善顯著優(yōu)于低劑量組。哮喘癥狀評(píng)分的改變值P0.01吳瑩等.當(dāng)代醫(yī)學(xué).2015;21(15)143-144.兒童哮喘急性發(fā)作治療：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入90例哮喘急性發(fā)作布地奈德治療中度哮喘急性發(fā)作，7天的臨床效果優(yōu)于3天納入40例5歲及以下因中度哮喘急性發(fā)作住院的患兒，隨機(jī)分為兩組：強(qiáng)的松龍組（n=20）和吸入布地奈德混懸液組（n=20 ），主要終點(diǎn)為住院期間的修正肺指數(shù)得分，同時(shí)比較治療期間SABA的使用情況。結(jié)果表明， 布地奈德組治療7天的SABA使用量少于治療3天。SABA使用量（次）D3D7D1D2D5D4D6布地奈德組（n=20）強(qiáng)的松龍（

10、n=20）Yanagida N et al.World Allergy Organ J. 2015 May 5;8(1)14.布地奈德治療中度哮喘急性發(fā)作，7天的臨床效果優(yōu)于3天納入40共識(shí)推薦：高劑量布地奈德治療哮喘急性發(fā)作須持續(xù)6-9天申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.共識(shí)推薦：高劑量布地奈德治療哮喘急性發(fā)作須持續(xù)6-9天申昆玲兒童吸入藥物肺部沉積率較低6004002000200400600Flow (ml/second)AdultChildInfantAir entrainmentInspirationExpirationTiTtotProportion of

11、 nebuliser outputinspired per breathTotal nebuliser output duringa single respiratory cycle兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少Collis GG et al. Lancet. 1990 Aug 11;336(8711):341-3.兒童吸入藥物肺部沉積率較低600Flow (ml/secon兒童哮喘急性發(fā)作治療需要更高劑量ICS兒童喉部較狹小，藥?kù)F更易在咽喉部滯留，年齡越小潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少；同時(shí)，絕大多數(shù)吸入藥物的代謝率均為兒童快于成人，因此兒童對(duì)

12、ICS的清除率也高于成人。申昆玲等.臨床兒科雜志.2014.32(6):504-511.兒童哮喘急性發(fā)作治療需要更高劑量ICS兒童喉部較狹小，藥?kù)F更哮喘急性發(fā)作的治療：ICS聯(lián)合SABA快速緩解癥狀1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 中華兒科雜志. 2008;46(10):745-753.2. 申昆玲等.臨床兒科雜志.2014;32(6):504-511.哮喘急性發(fā)作的治療：ICS聯(lián)合SABA快速緩解癥狀1.中華醫(yī)兒童哮喘急性發(fā)作：為什么指南都推薦ICS聯(lián)合SABA的方案呢？?jī)和毙园l(fā)作：目 錄目 錄ICS與SABA協(xié)同作用，具有抗炎解痙作用促進(jìn)氣道細(xì)胞膜上2受體合成1 緩解支氣管痙攣加強(qiáng)

13、激素受體敏感性1速效2受體激動(dòng)劑高劑量吸入激素舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用2減少局部微血管滲漏3 控制氣道非特異性炎癥3抗炎解痙1. Barnes PJ. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91.2. Stellato C. Proc Am Thorac Soc. 2004;1(3):255-63.3. Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 May;161(5):1720-45.ICS與SABA協(xié)同作用，具有抗炎解痙作用促進(jìn)氣道細(xì)胞膜 在布地奈德的基礎(chǔ)上加用特布他林，可以增加肺功能的改善在

14、布地奈德霧化吸入的基礎(chǔ)上，間歇使用特布他林對(duì)靜息肺功能的作用靜息時(shí)的肺功能（%預(yù)估值）基線及治療前吸入特布他林32.5g15分鐘后一項(xiàng)自身對(duì)照研究，選擇14例運(yùn)動(dòng)性哮喘兒童為研究對(duì)象，每天吸入布地奈德2次/日，在第1天，第1周時(shí)和第4周時(shí)分別臨時(shí)吸入特布他林32.5g，觀察基線、治療前后PEF等肺功能的變化。Henriksen JM et al. Am Rev Respir Dis. 1983 Dec;128(6)993-7.研究結(jié)果表明，經(jīng)布地奈德治療1周后，PEF、FEV1、FEF25-75分別升高16%(p0.02)、19%(P0.001)和28%(P0.001)。4周后呈進(jìn)一步且顯著的升高。特布他林可以不同程度增加布地奈德對(duì)肺功能的改善作用。在布地奈德的基