ERCP治療與護(hù)理學(xué)習(xí)課件

1、膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療與護(hù)理1膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)()2膽胰疾病的內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)2治療性技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)()逆行內(nèi)置管引流術(shù)()金屬支架引流術(shù)()內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)()內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴(kuò)張術(shù)()膽胰管狹窄擴(kuò)張術(shù) 3治療性技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)3經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)外引流內(nèi)鏡鼻膽管引流()內(nèi)引流逆行內(nèi)支架引流術(shù)() 金屬支架引流術(shù)()4經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)外引流內(nèi)鏡鼻膽管引流()4內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（）1975年川井等試行獲得成功1977年用于化膿性膽管炎的治療近年來廣泛用于膽管梗阻的臨時(shí) 或應(yīng)急性治療還可用于膽管內(nèi)藥物灌注

2、5內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（）1975年川井等試行獲得成功5鼻膽管的類型6鼻膽管的類型6 適應(yīng)證膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預(yù)防結(jié)石嵌頓或術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥物灌注膽管炎的抗生素治療膽管膽囊結(jié)石的溶石治療硬化性膽管炎的激素治療膽道出血的止血?jiǎng)┕嘧⑵渌猛灸懙拦δ軠y定腫瘤的腔內(nèi)放療體外震波碎石()7 適應(yīng)證膽道減壓引流膽道藥物灌注7 禁忌癥禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者8 禁忌癥禁忌者8 膽總管結(jié)石合并膽管炎行9 膽總管結(jié)石合并膽管炎行9 肝門部膽管癌 放置鼻膽管引流10 肝門部膽管癌 放置鼻膽管引流10肝葉切除術(shù)后膽漏行11肝葉切除術(shù)后11

3、膽總管囊腫行鼻膽管引流12 膽總管囊腫行鼻膽管引流12 術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備 嚴(yán)格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道2.8)引導(dǎo)鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴(kuò)張管造影導(dǎo)管20注射器13 術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備 嚴(yán)格滅菌消毒13術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜藥: 如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動(dòng)藥: 解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許14術(shù)前準(zhǔn)備藥品準(zhǔn)備14術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備常規(guī)化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢查：B超、胸片、心電圖、心肺功能術(shù)前

4、訪視家屬簽署同意書碘過敏試驗(yàn)術(shù)前應(yīng)空腹6-12小時(shí)15術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備15術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40，安定10，哌替啶50心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)鼻導(dǎo)管給氧(2-4升/分)16術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥16 操作要點(diǎn)膽胰管造影()插入導(dǎo)絲，選擇合適的引流部位留置導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗(yàn)證引流通暢后膠布固定17 操作要點(diǎn)膽胰管造影()17術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管脫出選擇膽系豐富的膽管引流根據(jù)引流部位選擇合適的鼻膽管注意觀察生命體征18術(shù)中配

5、合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖18術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定期檢查，防止鼻膽管脫出詳細(xì)記錄引流量及性狀必要時(shí)抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導(dǎo)絲疏通19術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理，消除病人恐懼心理19 優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高操作簡便、條件要求低抗膽管炎療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少20 優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證廣、成功率高20 缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護(hù)理嚴(yán)重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失臨時(shí)性引流，一般不宜超過1月21 缺點(diǎn)少數(shù)病人咽、胃部不適21塑料內(nèi)支架22塑料內(nèi)支架22內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)()內(nèi)引流無膽汁丟失1979年率先報(bào)道目前廣泛用于惡性

6、膽管梗阻的姑息性引流23內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)()內(nèi)引流無膽汁丟失23 適應(yīng)證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺24 適應(yīng)證惡性膽道梗阻其它24 禁忌證禁忌者部分胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者25 禁忌證禁忌者25膽管癌行后膽汁引流通暢26膽管癌行后26膽總管巨大結(jié)石 放置塑料內(nèi)置管27膽總管巨大結(jié)石 放置塑料內(nèi)置管27胰頭癌行28胰頭癌行28壺腹癌行29壺腹癌行29肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管30肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管31肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管3

7、1 術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道3.2)引導(dǎo)鋼絲(多種規(guī)格)膽道擴(kuò)張管或擴(kuò)張氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準(zhǔn)備同32 術(shù)前準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備32 操作要點(diǎn)膽胰管造影()導(dǎo)絲超過梗阻段超選引流部位行狹窄段擴(kuò)張安裝內(nèi)置管及輸送器順導(dǎo)絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗(yàn)證引流效果33 操作要點(diǎn)膽胰管造影()33 術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)注意導(dǎo)絲的插入技巧準(zhǔn)確測量梗阻上段至乳頭外的距離，選擇合適的內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器的安裝及分離步驟術(shù)中嚴(yán)格無菌操作34 術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動(dòng)作協(xié)調(diào)3術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨

8、復(fù)查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色變化每周查一次肝功能、膽紅素水平觀察血象、有無膽管炎和膿毒血癥長期小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)熱復(fù)發(fā)及時(shí)更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次35術(shù)后護(hù)理術(shù)后3小時(shí)及第二天早晨復(fù)查淀粉酶35的優(yōu)點(diǎn)無膽汁丟失，符合生理無咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無需特殊護(hù)理相對(duì)永久引流缺點(diǎn) 阻塞與移位36的優(yōu)點(diǎn)無膽汁丟失，符合生理36可膨式金屬膽道支架37可膨式金屬膽道支架37內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年動(dòng)物試驗(yàn)成功1989年國外用于臨床1994年我院率先在國內(nèi)開展38內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年動(dòng)物試驗(yàn)成功38適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(40

9、%)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及重要器官功能障礙，預(yù)計(jì)存活3月經(jīng)濟(jì)條件許可禁忌證良性膽管疾病39適應(yīng)證無法根治的惡性膽管梗阻39胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像40胰頭癌行41胰頭癌行41肝門部膽管癌放置金屬支架42肝門部膽管癌放置金屬支架42 操作要點(diǎn)胰膽管造影()導(dǎo)絲通過梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴(kuò)張金屬支架釋放前準(zhǔn)備順導(dǎo)絲送入支架機(jī)器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放43 操作要點(diǎn)胰膽管造影()43術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能選擇合適的支架(擴(kuò)張后梗阻兩端不2)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤滑防止送入過程中支架提前釋放釋放時(shí)固定內(nèi)芯，后拉外管緩慢釋

10、放，準(zhǔn)確定位，及時(shí)調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑44術(shù)中配合要點(diǎn)熟悉支架輸送器的構(gòu)造及其操作性能44 術(shù)后護(hù)理同術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架45 術(shù)后護(hù)理同術(shù)后45 優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準(zhǔn)確，不易移位不影響側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小46 優(yōu)點(diǎn)通暢性能好，不易阻塞46 缺點(diǎn)不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長入價(jià)格昂貴47 缺點(diǎn)不易取出47括約肌切開取石48括約肌切開取石48內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)()1973年等率先報(bào)道1

11、980年周岱云在國內(nèi)率先報(bào)道目前已廣泛用于膽管結(jié)石的治療已取代乳頭成形手術(shù)49內(nèi)鏡下乳頭擴(kuò)約肌切開術(shù)()1973年等率先報(bào)道49適應(yīng)證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤括約肌功能障礙部分其它治療操作前50適應(yīng)證膽總管結(jié)石50 禁忌證生命體征不穩(wěn)，禁忌者嚴(yán)懲的心、肺、肝、腎功能不全凝血障礙或出血性疾病者嚴(yán)重門脈高壓者膽管下端狹窄超出腸壁段者51 禁忌證生命體征不穩(wěn)，禁忌者51膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行取石52膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行取石52 機(jī)械碎石器構(gòu)造53 機(jī)械碎石器構(gòu)造53 機(jī)械

12、碎石器碎石過程54 機(jī)械碎石器碎石過程54 膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55 膽總管結(jié)石行機(jī)械碎石后取出55肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石56肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行56術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備患者的心理準(zhǔn)備57術(shù)前準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備57操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行乳頭插管困難者預(yù)先留置絕緣導(dǎo)絲調(diào)整切開刀絲的深度、角度和緊張度由外至內(nèi)逐步切開操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血58操作要點(diǎn)準(zhǔn)確造影，確定是否行58術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好避免切開刀插入過深及導(dǎo)絲張力過大調(diào)整切開方向，最佳切線為11點(diǎn)方向調(diào)整導(dǎo)絲張力，保證由外而內(nèi)逐層切開避免損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀察準(zhǔn)備止血藥

13、物及器械備用59術(shù)中配合保證電凝器、切開刀和電極板接觸良好59 并發(fā)證出血多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔胃手術(shù)后病人多見膽管炎往往切開不充分，取石不完全60 并發(fā)證出血多于24h內(nèi)發(fā)生，部分老年病人可有遲發(fā)出血60術(shù)后護(hù)理臥床休息禁食12-48h，視病情逐漸恢復(fù)飲食密切觀察生命體征變化，必要時(shí)查血常規(guī)觀察腹部情況，術(shù)后3h和次晨查血淀粉酶觀察糞便顏色，必要時(shí)查潛血試驗(yàn)3次/日觀察頸部有無皮下氣體，必要時(shí)透視檢查61術(shù)后護(hù)理臥床休息61膽道鏡技術(shù)62膽道鏡技術(shù)62膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡經(jīng)T管竇道經(jīng)竇道經(jīng)口膽道鏡母子鏡常用的是術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡診

14、療63膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡63膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲等可進(jìn)入12指腸及肝內(nèi)3-4級(jí)膽管，克服手術(shù)盲區(qū)對(duì)膽管內(nèi)病灶可病理檢查核實(shí)T管造影的準(zhǔn)確性結(jié)合腔內(nèi)超聲可幫助診斷膽管外病變64膽道鏡的診斷作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，鑒別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)清除肝內(nèi)膽管結(jié)石，提高手術(shù)療效擴(kuò)張膽管狹窄協(xié)助放置膽道引流管胰膽腫瘤腔內(nèi)放療65膽道鏡的治療作用清除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)6膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石T管造影示膽道占位需取病理確診膽道出血膽道異物膽道狹窄66膽道鏡診療適應(yīng)癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石66

15、膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時(shí)間異常者顯著心肺供能不全者膽道外原因所致發(fā)熱者67膽道鏡診療禁忌證明顯出、凝血時(shí)間異常者67膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石68膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石68術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后4周可行膽道鏡檢查術(shù)后6周以后行膽道鏡取石肌注少量鎮(zhèn)靜劑內(nèi)鏡及器械無菌消毒準(zhǔn)備無菌生理鹽水準(zhǔn)備無菌T管準(zhǔn)備液電碎石機(jī)()69術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后4周可行膽道鏡檢查69操作要點(diǎn)T管造影，確定膽道鏡需行診治療常規(guī)腹部消毒鋪巾，拔出T管經(jīng)瘺道插入內(nèi)鏡，邊注水邊檢查順序探查肝內(nèi)外膽管取石籃套取結(jié)石較大結(jié)石可行液電碎石若有膽管狹窄可酌情擴(kuò)張?jiān)\療完畢視情況是否放置T管引流70操作要點(diǎn)T管造影，確定膽道鏡需行診治療70術(shù)中配合要點(diǎn)進(jìn)鏡配合注水裝置的安裝取石的配合術(shù)中出血的處理液電碎石的配合71術(shù)中配合要點(diǎn)進(jìn)鏡配合71術(shù)后護(hù)理觀察體