腸梗阻的診療思維培訓(xùn)課件

1、概 念 腸梗阻 Whenever gastrointestinal luminal content is pathologically prevented from passing distally 任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道時(shí)，稱為腸梗阻（intestinal obstruction)。1腸梗阻的診療思維10/3/2022概 念 腸梗阻 腸梗阻分類：機(jī)械性：Mechanical obstruction由于腸腔狹窄或閉塞而使腸內(nèi)容物通過障礙，病變可以是腸壁，腸內(nèi)或腸外因素，如蛔蟲、膽石、腸道閉鎖、炎性狹窄、腫瘤、粘連動(dòng)力性：Dynamic obstruction由于腸壁神

2、經(jīng)障礙因素而無機(jī)械阻塞 如腸麻痹或腸痙攣血運(yùn)性：腸系膜血管血栓形成或栓塞，并引起腸麻痹 腸梗阻2腸梗阻的診療思維10/3/2022腸梗阻分類：機(jī)械性：Mechanical obstructi機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性因素致病分類腸腔外因素腸壁因素腸腔內(nèi)因素嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻蠕蟲導(dǎo)致的腸梗阻 腸梗阻3腸梗阻的診療思維10/3/2022機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性因素致病嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂 麻痹性腸梗阻(paralytic ileus)由嚴(yán)重的神經(jīng)、體液、代謝改變所致痙攣性腸梗阻(spastic ileus)急性腸炎、腸功能紊亂、慢

3、性鋁中毒 腸梗阻4腸梗阻的診療思維10/3/2022動(dòng)力性腸梗阻神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致的腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂 按腸壁血運(yùn)有無障礙分類單純性腸梗阻（simple intestinal obstruction）絞窄性腸梗阻（strangulated intestinal obstruction）單純性，腸管無血運(yùn)障礙絞窄性，腸壁缺血壞死 腸梗阻5腸梗阻的診療思維10/3/2022按腸壁血運(yùn)有無障礙分類單純性腸梗阻（simple intes按梗阻部位分類高位小腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 腸梗阻6腸梗阻的診療思維10/3/2022按梗阻部位分類高位小腸梗阻結(jié)腸梗阻低位小腸梗

4、阻高位小腸梗阻 按梗阻程度分類完全性腸梗阻不完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻慢性腸梗阻 腸梗阻7腸梗阻的診療思維10/3/2022按梗阻程度分類完全性腸梗阻根據(jù)病程發(fā)展快慢急性腸梗阻 病理生理局部變化腸蠕動(dòng)增強(qiáng)腸管膨脹（梗阻以下癟陷、空虛）腸壁變薄腸腔壓力升高、血液回流受阻、充血水腫通透性增加、液體滲出動(dòng)脈血運(yùn)受阻、腸管壞死腸內(nèi)容滲入腹腔腸穿孔 第27章 腸梗阻8腸梗阻的診療思維10/3/2022病理生理局部變化 第27章全身變化水、電解質(zhì)、酸堿失衡第三間隙、嘔吐丟失液體代酸、代堿血容量下降休克呼吸和心臟功能障礙 第27章 腸梗阻9腸梗阻的診療思維10/3/2022全身變化 第27章 腸

5、梗 “降階梯”思維的具體要求A 降 階 梯 思 維B C D急診醫(yī)學(xué)的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)專科，是一門完全意義上的新興醫(yī)學(xué)專業(yè)哇，明白啦! 選用最快捷最有效的診斷治療手段 先 救 命 后 治 病 先穩(wěn)定生命體征后病因治療 腸梗阻10腸梗阻的診療思維10/3/2022 “降階梯”思維的具體要求A 降 階 梯 思 維B 降階梯思維( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理 視當(dāng)時(shí)急診情 況適當(dāng)

6、延時(shí)診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險(xiǎn)患者 暫無生命危險(xiǎn)急癥者 腸梗阻11腸梗阻的診療思維10/3/2022降階梯思維( critical patient )( acu診斷診斷步驟是否腸梗阻機(jī)械性或動(dòng)力性單純性或絞窄性高位或低位完全性或不完全性梗阻原因 第27章 腸梗阻12腸梗阻的診療思維10/3/2022診斷診斷步驟 第27章 腸梗阻一、診斷：是否存在腸梗阻典型的四大癥狀腹部體征X線檢查鑒別診斷急性胃腸炎急性胰腺炎輸尿管結(jié)石13腸梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻一、診斷：是否臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛陣發(fā)性絞痛、

7、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性脹痛嘔吐時(shí)間、性狀、形式腹脹程度、膨隆的位置排氣排便停止梗阻部位、全或不全、絞窄與否 腸梗阻14腸梗阻的診療思維10/3/2022臨床表現(xiàn)：癥狀腹痛 腸腹部體征視診：腸型、蠕動(dòng)波、膨隆觸診：壓痛、腹膜炎體征、包塊扣診：鼓音、移動(dòng)性濁音聽診：腸鳴音亢進(jìn)、減弱、消失腸型腹部膨隆 腸梗阻15腸梗阻的診療思維10/3/2022腹部體征腸型腹部膨隆 X線檢查氣液平面（圖）腸管擴(kuò)張（圖） 腸梗阻16腸梗阻的診療思維10/3/2022X線檢查 腸梗阻16腸CT檢查氣液平面（圖）腸管擴(kuò)張（圖） 腸梗阻17腸梗阻的診療思維10/3/2022CT檢查 腸梗阻17腸二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急

8、驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克有腹膜炎體征，體溫上升、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高腹脹不均勻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性腹部X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善 腸梗阻18腸梗阻的診療思維10/3/2022二、診斷：絞窄性腸梗阻腹痛發(fā)作急驟，初起即為持續(xù)性劇烈疼痛 腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥狀的病人必須立即強(qiáng)制性地進(jìn)行手術(shù)治療。這些指征包括發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多、局部壓痛、持續(xù)的腹痛以及腹膜炎等。上述指征中出現(xiàn)任意3個(gè)，則有82%的可能為絞窄性腸梗阻。同樣，以上述指征中出現(xiàn)任意4個(gè)，則絞窄性腸梗阻的可能性為100%。19腸

9、梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的征象和癥19腸梗阻的診療思維10/ 腸梗阻腸梗阻診療指南1. 發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進(jìn)展的最靈敏的方法是由同一位臨床醫(yī)生對腹部進(jìn)行反復(fù)檢查。檢查的頻度不得少于每三小時(shí)一次。2. 每隔6小時(shí)復(fù)查一次平片，若近端小腸擴(kuò)張加重或遠(yuǎn)端腸道氣體減少，提示更大的可能性是非手術(shù)療法沒有取得成功。20腸梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻腸梗阻診療指南1. 發(fā)現(xiàn)梗阻病情不斷進(jìn)展的最靈敏的方 腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)24小時(shí)的觀察后，臨床癥狀與體征穩(wěn)定，外科醫(yī)生必須決定是手術(shù)治療還是繼續(xù)非手術(shù)治療。4.基于腹部影像學(xué)成像檢查結(jié)果做出是否行手術(shù)治療的決

10、定更加符合費(fèi)用效益比且更加可靠。21腸梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻腸梗阻診療指南3.如果經(jīng)24小時(shí)的觀察后，臨床癥狀與 腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進(jìn)行腹部和盆腔的CT掃描，可以較平片更好的鑒別腸梗阻的等級(jí)、嚴(yán)重程度和梗阻的原因，從而可能導(dǎo)致治療方案的改變.（1級(jí)）22腸梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對所有的小腸梗阻患者都應(yīng)考慮進(jìn)絞窄性梗阻CT征象 腸壁對稱性環(huán)形增厚，3mm腸壁出血，平掃CT值20Hu腸壁積氣征腸壁不增強(qiáng)或異常增強(qiáng),（延遲1015分CT掃描可見病變腸壁增強(qiáng), 其密度高于鄰近正常密度腸管）腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化較

11、差腸壁呈鋸齒征大量腹水廣泛腸系膜水腫、血管充血腸系膜血管的異常走行 腸梗阻23腸梗阻的診療思維10/3/2022絞窄性梗阻CT征象 腸壁對稱性環(huán)形增厚，3mm 腸梗阻2+C腸型環(huán)形增強(qiáng)增厚，10mm-C腸壁密度增高（出血），鄰近腸梗阻增厚24腸梗阻的診療思維10/3/2022+C腸型環(huán)形增強(qiáng)增厚，10mm24腸梗阻的診療思維10/3/25絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚50s掃描不增強(qiáng)15分掃描腸壁異常增強(qiáng)14cm回腸壞死切除25腸梗阻的診療思維10/3/202225絞窄性梗阻腸型環(huán)形增厚25腸梗阻的診療思維10/3/2026腸系膜血管異常走行漩渦征48小時(shí)腸系膜血管不強(qiáng)化-缺血手術(shù):小腸扭轉(zhuǎn)和梗死26

12、腸梗阻的診療思維10/3/202226腸系膜血管異常走行26腸梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和多維重建技術(shù)，有助于診斷和定位小腸梗阻。（3級(jí)）MR和超聲檢查可以作為CT的替代檢查，但有局限性（3級(jí)）27腸梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：如果可能，應(yīng)使用多排CT檢查和 腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對于接受非手術(shù)治療48小時(shí)后仍沒有改善的小腸梗阻患者，應(yīng)考慮口服水溶性造影劑檢查，正常的檢查結(jié)果可以排除需外科處理的小腸梗阻。（2級(jí)）如小腸梗阻患者有彌漫性腹膜炎，或者存在臨床惡化的其他癥狀，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高、心

13、動(dòng)過速、代謝性酸中毒和持續(xù)疼痛等，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。（1級(jí)）28腸梗阻的診療思維10/3/2022 腸梗阻小腸梗阻的評(píng)估與處理：對于接受非手術(shù)治療48小時(shí)后仍三、診斷：機(jī)械性與動(dòng)力性機(jī)械性腸梗阻是常見類型較典型的臨床表現(xiàn)X線見梗阻以上的部分腸管脹氣擴(kuò)張動(dòng)力性腸梗阻多繼發(fā)于下列病變腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、腸道炎癥、脊髓損傷腸蠕動(dòng)弱、腹脹明顯X線片示全部腸管擴(kuò)張脹氣 腸梗阻29腸梗阻的診療思維10/3/2022三、診斷：機(jī)械性與動(dòng)力性機(jī)械性腸梗阻是常見類型動(dòng)力性腸梗阻多四、診斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物腹脹明顯X線片：見結(jié)腸袋嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、腸液樣物腹脹明顯X線片： “階梯狀”排

14、列嘔吐發(fā)生早、頻繁、胃內(nèi)容物腹脹不明顯X線片：空腸粘膜呈“魚骨刺”狀結(jié)腸梗阻低位小腸梗阻高位小腸梗阻 腸梗阻30腸梗阻的診療思維10/3/2022四、診斷：高位與低位嘔吐發(fā)生晚、次數(shù)少、糞樣物嘔吐發(fā)生晚、次五、診斷：病因粘連性腸梗阻嵌頓疝腸套疊腫瘤糞便蛔蟲 腸梗阻31腸梗阻的診療思維10/3/2022五、診斷：病因粘連性腸梗阻 治療治療原則解除梗阻糾正生理紊亂基礎(chǔ)治療所有腸梗阻患者均需采用的最基本的治療手術(shù)治療解除梗阻、去處病因的重要措施 第27章 腸梗阻32腸梗阻的診療思維10/3/2022治療治療原則 第27章 基礎(chǔ)治療胃腸減壓減少胃腸道積氣、積液，減輕胃腸膨脹糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡

15、低容量、低鉀、低鈉；代酸、代堿抗感染腸道細(xì)菌繁殖、易位；肺部感染其他對癥治療吸氧、解痙、抑酸等 第27章 腸梗阻33腸梗阻的診療思維10/3/2022基礎(chǔ)治療胃腸減壓 第27章手術(shù)治療單純解除梗阻粘連松解、腸內(nèi)物取出、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位 第27章 腸梗阻34腸梗阻的診療思維10/3/2022手術(shù)治療單純解除梗阻腸粘連松解嵌頓物取出腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位 腸切除術(shù)（enterectomy）選取擬切除腸段切除并吻合切除腸管標(biāo)本 第27章 腸梗阻35腸梗阻的診療思維10/3/2022腸切除術(shù)（enterectomy）選取擬切除腸段 腸短路術(shù)梗阻部位切除有困難時(shí) 第27章 腸梗阻36腸梗阻的

16、診療思維10/3/2022腸短路術(shù) 第27章 腸梗腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exteriorization）單腔造口雙腔造口 第27章 腸梗阻37腸梗阻的診療思維10/3/2022腸造口、腸外置術(shù)（intestinal exterioriz常見的腸梗阻粘連性腸梗阻麻痹性腸梗阻腸道腫瘤腸扭轉(zhuǎn)疝嵌頓腸套疊腸堵塞腸系膜栓塞 第27章 腸梗阻38腸梗阻的診療思維10/3/2022常見的腸梗阻粘連性腸梗阻 粘連性腸梗阻adhesive ileus 第27章 腸梗阻39腸梗阻的診療思維10/3/2022粘連性腸梗阻adhesive ileus 第27章 腸梗阻先天性粘連占5炎癥后粘連1020

17、%手術(shù)后粘連80原發(fā)性腹繭癥腸結(jié)核致腸粘連腹腔手術(shù)后腸粘連40腸梗阻的診療思維10/3/2022 第27章 腸梗阻原發(fā)性病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng)由創(chuàng)傷、缺血、感染、異物等引起，能起到血管橋的作用，有利于損傷的愈合、修復(fù)炎癥反應(yīng)時(shí)，大量的纖維素滲出、沉積，形成纖維網(wǎng)絡(luò)纖維的形成和分解吸收決定粘連的程度 第27章 腸梗阻41腸梗阻的診療思維10/3/2022病理粘連是一種纖維增生的炎癥反應(yīng) 發(fā)生梗阻的誘因腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄腸內(nèi)容過多過重，腸下垂加劇粘連處的銳角腸腔內(nèi)容物過多，體位劇烈變動(dòng)時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn) 第27章 腸梗阻42腸梗阻的診療思維10/3/2022發(fā)生梗阻的誘因

18、腸腔變窄的基礎(chǔ)上發(fā)生炎癥，腸壁水腫加重狹窄 粘連性腸梗阻類型 第27章 腸梗阻43腸梗阻的診療思維10/3/2022粘連性腸梗阻類型 第27章診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史可反復(fù)發(fā)作慢性起病過程術(shù)后一周數(shù)十年均可發(fā)病 第27章 腸梗阻44腸梗阻的診療思維10/3/2022診斷多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史 預(yù)防預(yù)防粘連的難點(diǎn)粘連本身是一種保護(hù)機(jī)制，有利于炎癥的控制、創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)過度抑制粘連可導(dǎo)致炎癥的擴(kuò)散，影響創(chuàng)傷的愈合、修復(fù)臨床上有多種方法抑制粘連，效果不滿意 第27章 腸梗阻45腸梗阻的診療思維10/3/2022預(yù)防預(yù)防粘連的難點(diǎn) 第27預(yù)防的方法防止纖維素沉積抗凝劑滲血的并發(fā)癥清除纖維素

19、沉積機(jī)械方法：鹽水灌洗藥物：各種蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、尿激酶機(jī)械性分隔臟器的接觸面各種薄膜、石蠟油、增加腸蠕動(dòng)的方法抑制纖維的增生腎上腺皮質(zhì)激素、抗炎藥物 第27章 腸梗阻46腸梗阻的診療思維10/3/2022預(yù)防的方法 第27章 腸預(yù)防可避免的因素清除異物（滑石粉、線頭、切除的組織）減少組織缺血，不作大塊組織結(jié)扎保護(hù)腸漿膜面，防止干燥，減少損傷清除積血、積液，必要時(shí)放置引流腹膜缺損部分任其敞開，不作有張力的縫合關(guān)腹前將大網(wǎng)膜鋪置于切口下及早控制腹腔炎癥術(shù)后早期活動(dòng) 第27章 腸梗阻47腸梗阻的診療思維10/3/2022預(yù)防可避免的因素 第27章治療非手術(shù)治療多數(shù)患者能保守治愈，但有復(fù)發(fā)可能手術(shù)

20、治療一般的手術(shù)治療松解粘連術(shù)腸切除吻合術(shù)腸短路術(shù)針對廣泛粘連的腸梗阻的手術(shù)腸排列術(shù) 第27章 腸梗阻48腸梗阻的診療思維10/3/2022治療非手術(shù)治療 第27章 外排列法腸排列術(shù) 第27章 腸梗阻49腸梗阻的診療思維10/3/2022外排列法腸排列術(shù) 第27章腸排列術(shù) 內(nèi)排列法 順行法 逆行法 第27章 腸梗阻50腸梗阻的診療思維10/3/2022腸排列術(shù) 內(nèi)排列法 順行法 腸 套 疊 第27章 腸梗阻51腸梗阻的診療思維10/3/2022腸 套 疊 第27章 腸定 義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)小兒多見，2歲以下三大典型癥狀腹痛、血便、腹部包塊空氣、氧氣或鋇劑灌腸既是診斷方法又是有效的治療

21、方法 第27章 腸梗阻52腸梗阻的診療思維10/3/2022定 義腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi) 腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻 第27章 腸梗阻53腸梗阻的診療思維10/3/2022腸套疊“同心圓”癥腸套疊致腸梗阻 治療非手術(shù)治療： 應(yīng)用空氣、氧氣或鋇劑灌腸，具有診斷和治療的雙重作用手術(shù)治療： 病程超過48小時(shí)或全身情況差 3個(gè)月以下嬰兒腹部顯著膨脹或腹膜刺激征 多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊 小腸型腸套疊及非手術(shù)治療失敗者 第27章 腸梗阻54腸梗阻的診療思維10/3/2022治療非手術(shù)治療： 第27章手法復(fù)位腸管無壞死腸切除吻合或造口腸管壞死、腫瘤、憩室等手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位 第2

22、7章 腸梗阻55腸梗阻的診療思維10/3/2022手法復(fù)位手法復(fù)位：輕柔擠壓腸管復(fù)位 指一段腸管沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個(gè)臨近點(diǎn)受外來限制或壓迫而被梗阻，并且以此點(diǎn)形成腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)導(dǎo)致腸缺血。如腹內(nèi)疝，腸粘連,多見small intestine sigmoid colon閉袢性腸梗阻Closed-loop intestinal obstruction 腸梗阻56腸梗阻的診療思維10/3/2022 指一段腸管沿系膜長軸扭轉(zhuǎn)或腸管兩個(gè)臨近點(diǎn)受外來限制或壓迫而閉袢性腸梗阻Closed-loop intestinal obstruction 腸梗阻57腸梗阻的診療思維10/3/2022閉袢性腸梗阻Closed-loop intestinal o閉袢性腸梗阻的X線征小腸Coffee bean征（內(nèi)充氣征）假腫瘤征pseudotumor（內(nèi)充液體）位置形狀固定, 8字、C字、香蕉串、花瓣型空回腸轉(zhuǎn)位（180度以上）乙狀結(jié)腸中下腹寬大的（10cm）、馬蹄形的腸管擴(kuò)張鋇灌腸顯示鳥嘴狀 腸梗阻58腸梗阻的診療思維10/3/2022閉袢性腸梗阻的X線征小腸 閉袢性腸梗阻的X線、C