CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件

1、ICU CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行ICU CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行CRRT臨床的關(guān)注 AKI 患者多臟器支持患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVVH CVVHDF 其他治療模式20 25ml/kg/hrCRRT劑量(流出液量)全身抗凝肝素，低分子肝素局部抗凝枸櫞酸鈉無抗凝生理鹽水抗凝治療CRRT臨床的關(guān)注 AKI 患者適應(yīng)癥CVVH，HV-CVV 加強(qiáng)對開展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個(gè)環(huán)節(jié)置換液的質(zhì)量病歷檔案的管理控制經(jīng)血源等途徑傳染疾病 加強(qiáng)對開展CRRT單位的質(zhì)量控制狠抓三個(gè)環(huán)節(jié)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CR

2、RT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療ICU中血液凈化應(yīng)用指南推薦意見8 急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療。D級推薦意見9 HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級推薦意見12 適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。C級推薦意見13 SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。C級推薦意見15頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。B級推薦意見16橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過治療。C級創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定中毒 無推薦意見ICU中血

3、液凈化應(yīng)用指南推薦意見8 急性腎功能衰竭發(fā)生后腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。慢性腎衰竭（CRF） 合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI） 伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、

4、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）非腎臟疾病非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿禁忌癥CRRT無絕對禁忌證， 但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用： 無法建立合適的血管通路 嚴(yán)重的凝血功能障礙 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一。Getting等報(bào)道：早期開始（BUN 42.6mg/dl）比晚期（BUN 94.5mg/dl）

5、生存率高（39%-20%）Intensive Care Med 1999;25:805-813.何時(shí)開始CRRT？目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)治療時(shí)機(jī)的選擇急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無尿達(dá)12 小時(shí)急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）治急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量治療時(shí)機(jī)的選擇對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT 治療。當(dāng)有下

6、列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）治對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病應(yīng)用CRRT模式選擇 臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù)。SCUF和CVVH用于清除過多液體為主的治療CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者CHFD適用于ARF伴高分解代謝者CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者CPFA主要用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）應(yīng)用CRRT模式選擇 臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重

7、程度以 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF血流量（ml/min） 50100 50200 50200 50200透析液流量（ml/min） 1020 1020清除率（L/24h） 1236 1436 2040超濾率（ml/min） 25 825 24 812中分子清除力 血濾器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量置換液 無 需要 無 需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式 無 對流 彌散 對流彌散有效性 用于清除液體 清除較大分 清除小分子 清除中小分 子物質(zhì) 物質(zhì) 子物質(zhì)CRRT常用治療模式比較 何劑量治療劑量? 30ml/kg? 60ml/Kg?何劑量治療劑量?CRRT治療劑量CRRT治療劑量CR

8、RT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍CRRT治療劑量的最佳實(shí)踐范圍何抗凝抗凝方法? 無肝素? 低分子?、普通 枸櫞酸？等何抗凝抗凝方法?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案1血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗1血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案2血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗2血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案3血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗3血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗凝方案4血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）抗4何置換液置換液配方? 成品？ 碳酸氫鹽？ 乳酸鹽？ 電解質(zhì)配比？葡萄糖？何置換液置換液配方?糖：濃度通常為100200 mg/dl

9、，無糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖溶液可能引起高血糖癥，不建議使用。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）置換液溫度：在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查：必須使用無菌置換液。高通量透析可能存在反向?yàn)V過，應(yīng)使用無菌透析液糖：濃度通常為100200 mg/dl，無糖置換液可引起低血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過3 周，使用帶滌綸環(huán)的長期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈。 臨時(shí)導(dǎo)管常用的有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。提倡在B 超引導(dǎo)下置管, 可提高成功

10、率和安全性。血管通路血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）帶滌綸環(huán)長期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT前規(guī)范告知制度可能并發(fā)癥治療目的預(yù)防措施方式選擇風(fēng)險(xiǎn)CRRT前規(guī)范告知制度可能治療目的預(yù)防方式選擇風(fēng)險(xiǎn)CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件建立規(guī)范診

11、療流程嚴(yán)格遵守：診療技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程診療指南規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：適應(yīng)證禁忌證建立規(guī)范診療流程嚴(yán)格遵守：規(guī)范流程嚴(yán)格掌握：CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四個(gè)途徑CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管感染的四個(gè)途徑CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管:經(jīng)過培訓(xùn)的人員嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作最大范圍的無菌單皮膚消毒新技術(shù)下操作(超聲)CRBSI的預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管置管:CRBSI的預(yù)防置換液配置經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作使用成品液現(xiàn)配現(xiàn)用配置好的置換液的

12、存放CRBSI的預(yù)防置換液配置CRBSI的預(yù)防管路的安裝與連接經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密預(yù)沖管路的密閉與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍CRBSI的預(yù)防管路的安裝與連接CRBSI的預(yù)防CRRT過程的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作保證CRRT過程的管路做好導(dǎo)管穿刺部位護(hù)理定期感染知識進(jìn)行培訓(xùn)CRBSI的預(yù)防CRRT過程的管理CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理經(jīng)過培訓(xùn)的人員進(jìn)行嚴(yán)格的手衛(wèi)生,無菌操作管路連接緊密預(yù)沖管路的密閉與導(dǎo)管連接的緊密連接時(shí)的大無菌范圍CRBSI的預(yù)防CRRT治療中的管理CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電

13、解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評估出入量評估生命體征評估血流動(dòng)力學(xué)出入量管理出入量管理知曉常規(guī)劑量評估出入量評估生命體征評估血重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過程中，平均動(dòng)脈壓 (MAP)和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。重癥患者RRT過程中易發(fā)生血流動(dòng)力

14、學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo)，嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者CRRT全過程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。一般需要持續(xù)監(jiān)測神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測選擇何種抗凝上機(jī)前評估凝血功能定期監(jiān)測凝血功能治療中觀察出血情況凝血功能監(jiān)測凝血功能監(jiān)測選擇何種抗凝上機(jī)前評估凝血功能定期監(jiān)CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出

15、血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。CRRT過程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測：抗凝劑、HIT、無抗凝后凝血恢復(fù)ICU中血液凈化應(yīng)用指南CRRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)對于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量血液凈化過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測，需要同時(shí)采集血液凈化管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中的凝血狀態(tài)。血液凈化操作規(guī)程（2010版）對于

16、第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過1、肝素 ACT；也可采用APTT。ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍。 2、低分子肝素 采用抗凝血因子a 活性進(jìn)行監(jiān)測。建議無出血傾向維持在5001000 U/L，伴有出血傾向維持在200400 U/L。3、枸櫞酸鈉 監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），ACT 或APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，4、阿加曲班 可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測。APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，。 血液凈化操作規(guī)程（2010版）1、肝素 ACT；也可采用

17、APTT。ACT/APTT 維CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測3電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測4及時(shí)處理各種報(bào)警故障5CRRT規(guī)范化治療CRBSI的預(yù)防1出入量管理2凝血功能監(jiān)測電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境目標(biāo)上機(jī)前的檢查定期監(jiān)測內(nèi)環(huán)境置換液配方更改電解質(zhì)酸堿平衡的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測內(nèi)環(huán)境目標(biāo)上機(jī)前的檢查定期監(jiān)CRRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測和控制方案。CRRT過程中可

18、能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測。重癥患者過程：糾正不過急 定期監(jiān)測，時(shí)間？目標(biāo)：維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài) 過程：糾正不過急及時(shí)處理各種報(bào)警故障平衡報(bào)警汽泡報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警避免進(jìn)空氣壓力報(bào)警減少血泵停止時(shí)間固定管路漏血報(bào)警報(bào)警及時(shí)處理各種報(bào)警故障平衡報(bào)警汽泡報(bào)警及時(shí)解決報(bào)警避免進(jìn)空氣壓加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行CRRT操作培訓(xùn)。加強(qiáng)人員培訓(xùn)，定期進(jìn)行CRRT操作培訓(xùn)。CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療CRRT中健全患者醫(yī)療記錄CRRT醫(yī)療記錄包括：首次CRRT使用記錄CR

19、RT記錄病程記錄體現(xiàn)各種監(jiān)測記錄用藥記錄評估：使用指征，禁忌癥，治療劑量，抗凝方式、通道等。穿刺記錄。過程記錄：各種指標(biāo)變化，治療方案的改變等。并發(fā)癥相關(guān)記錄及處理措施病程中治療藥物使用方法的改變等，CRRT中健全患者醫(yī)療記錄CRRT醫(yī)療記錄包括：首次CRRTCRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT規(guī)范化治療方案執(zhí)行課件CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療中的規(guī)范化治療后的記錄及評估應(yīng)急預(yù)案及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CRRT質(zhì)量控制CRRT質(zhì)量控制治療前的評估治療前的告知治療火警停電停水管理脫離凝血CRRT機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案CRRT時(shí)建立應(yīng)急預(yù)案透析器破膜感染暴發(fā)火警停電停水管理脫離凝血CRRT機(jī)故障應(yīng)急預(yù)案CRRT時(shí)建立 堅(jiān)持持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous quality improvement，CQI）既是一種管理的哲學(xué)理念，又是一套系統(tǒng)的管理方法上世紀(jì)80至90年代，CQI的