肺血栓栓塞癥符課件

1、急性肺血栓栓塞癥Actue Pulmonary Thromboembolism 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 符子藝肺血栓栓塞癥符1急性肺血栓栓塞癥Actue Pulmonary Thr概 念肺栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(Pulmonary thromboembolism,PTE)是PE最常見的類型，為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺血栓栓塞癥符2概 念肺栓塞(Pulmonar

2、y embolism,PE)是引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流中斷或受阻而發(fā)生壞死，稱為肺梗死。概 念肺血栓栓塞癥符3引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT）。DVT與PTE常為DVT的并發(fā)癥， DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二者是同一疾?。╒TE）的不同階段。嚴(yán)重的PE持續(xù)數(shù)小時(shí)后可發(fā)展為PI。PE、PTE、DVT、PI 氣體 脂肪 羊水 腫瘤 蟲卵肺栓塞肺血栓栓塞癥

3、DVT99901肺血栓栓塞癥符4PTE常為DVT的并發(fā)癥， DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，二概念肺血栓栓塞癥符5概念肺血栓栓塞癥符5西方國(guó)家總?cè)巳篋VT和PTE年發(fā)生率為1和0.5。11Van Beek FJR, ten Cate JW. The diagnosis of venous thromboembolism: an overview. In:Huu RD, Ras Kob GE, Pineo GF, eds. Venous thromboembolism: an evdence-based atlas. Armont: Fu tura Publishing co, 1996.93-9

4、72 Giuntinic, Di Ricco G, Marini C, et al, Pulmonary embolism: epidemiology. Chest, 1995,107(suppl 1):35-85流行病學(xué) 美國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)VTE20萬(wàn)，其中1/3為PTE，2/3為單獨(dú)的DVT，PTE在美國(guó)的死亡人數(shù)僅次于腫瘤和心肌梗死占死亡原因的第三位。2 肺血栓栓塞癥符6西方國(guó)家總?cè)巳篋VT和PTE年發(fā)生率為1和0.5。1法國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)VTE患者10萬(wàn)，英國(guó)6.5萬(wàn)，意大利6萬(wàn)。33Ferrari E, Baudouy M, Morancl P. Epidemiology of pulmon

5、ary embolism. Arch Mal Coeur Vaias, 1005,88(suppl 11): 1687-16914Samkuff JS, Comstock Gw. Epidemiology of pulmonary embolism: mortality in a generac population. Am J Epidemind, 1981, 114:488-495流行病學(xué) 未經(jīng)治療的肺栓塞死亡大約是30%，經(jīng)過(guò)充分治療的肺栓塞死亡率可降至2%8%。4肺血栓栓塞癥符7法國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)VTE患者10萬(wàn)，英國(guó)6.5萬(wàn)，意大利6萬(wàn)。國(guó)內(nèi)情況我國(guó)缺乏流調(diào)資料。北京安貞醫(yī)院發(fā)現(xiàn)病例數(shù)：

6、97年15例、98年32例、99年60例、00年63例。北京朝陽(yáng)醫(yī)院1996年以前診斷PTE38例/年，1999年以后明顯增加，2002年診斷PTE215例、DVT124例，2003年15月診斷PTE115例、DVT52例。絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。據(jù)國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告，PE的尸檢檢出率高達(dá)6779。漏診的原因：醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、缺乏必要的診斷手段。少見而多發(fā)肺血栓栓塞癥符8國(guó)內(nèi)情況我國(guó)缺乏流調(diào)資料。絕大多數(shù)PE生前未能得到正確診斷。危險(xiǎn)因素原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復(fù)靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性：指后天獲得的易發(fā)生

7、DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡可作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。小于40歲原因不明反復(fù)發(fā)作有陽(yáng)性家族史肺血栓栓塞癥符9危險(xiǎn)因素原發(fā)性：由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：骨折和創(chuàng)傷外科手術(shù)腦卒中妊娠或產(chǎn)褥期口服避孕藥長(zhǎng)途旅行長(zhǎng)期臥床/制動(dòng)肥胖吸煙高齡 腎病綜合征血液粘滯度過(guò)高血小板異常真性紅細(xì)胞增多癥惡性腫瘤充血性心力衰竭急性心肌梗死置入人工假體巨球蛋白血癥中心靜脈插管肺血栓栓塞癥符10繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括：腎病綜合征肺血栓栓塞癥符10病理和病理生理引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分

8、來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%90%)。肺動(dòng)脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。肺血栓栓塞癥符11病理和病理生理引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜1.血栓來(lái)源：下腔靜脈上腔靜脈右心腔下肢深靜脈盆腔靜脈叢頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入或留置導(dǎo)管靜脈內(nèi)化療2.血栓部位：多發(fā)單發(fā)雙側(cè)單側(cè)下肺上肺右肺左肺病理和病理生理肺血栓栓塞癥符121.血栓來(lái)源：下肢深靜脈2.血栓部位：多發(fā)單發(fā)病理和病理生病理和病理生理血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈

9、血栓DVT90%下肢DVT75-90%肺血栓栓塞癥符13病理和病理生理血液瘀滯靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓P栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突然活動(dòng)或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機(jī)制肺血栓栓塞癥符14栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺血栓栓塞癥符15病理栓塞多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子肺梗死慢性血栓栓塞性肺動(dòng)病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞肺血栓栓塞癥符16病理栓塞多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子肺梗塞肺血栓栓塞癥符16病理栓塞部位多部

10、位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死肺血栓栓塞癥符17病理栓塞多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子肺梗死肺血栓栓塞癥符17肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈肺血栓栓塞癥符18肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈肺血栓栓塞癥符1出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死肺血栓栓塞癥符19出血、壞死肺梗死肺血栓栓塞癥符19呼吸功能改變血液動(dòng)力學(xué)改變神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理肺血栓栓塞癥符20呼吸功能改變病理生理肺血栓栓塞癥符20呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)低氧血癥支氣管痙攣肺不張 累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出毛細(xì)血管通透性肺血栓栓塞癥符21呼吸功能改變通氣

11、/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓室間隔左移左心排量右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注肺血栓栓塞癥符22血液動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓室間隔左移左心排量臨床表現(xiàn)常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛PI三聯(lián)征不足30腹痛臨床癥狀的嚴(yán)重程度差別極大，可以從無(wú)癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。 臨床上出現(xiàn)所謂“PI三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30。 肺血栓栓塞癥符23臨床表現(xiàn)常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛PI三聯(lián)征不足3呼吸困難及氣促（8090）胸痛：包括胸膜炎性胸痛（4070）或心絞痛樣

12、疼痛（412）暈厥（1120）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55）咯血（1130）咳嗽（2037）心悸（10%18） 癥狀肺血栓栓塞癥符24呼吸困難及氣促（8090）癥狀肺血栓栓塞癥符24體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動(dòng)P2亢進(jìn)及其它病理性雜音肺血栓栓塞癥符25體征一般體征：發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，哮鳴音和（或）濕羅音下肢DVT的癥狀和體征在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。 下肢DVT主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜

13、脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無(wú)自覺臨床癥狀和明顯體征。 肺血栓栓塞癥符26下肢DVT的癥狀和體征在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PT臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險(xiǎn)因素+癥狀體征初步檢查有無(wú)DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診 斷肺血栓栓塞癥符27臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素疑診確診求因診 斷肺血栓栓塞癥符27APTE臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表Dutch研究采用此表對(duì)臨床疑診PTE患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷PTE。肺血栓栓塞癥符28APTE臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表Dutch研究采用此表對(duì)臨床疑診PAPTE診斷流程肺血栓栓塞癥符29APTE診斷流

14、程肺血栓栓塞癥符29疑診發(fā)現(xiàn)可疑病人并排除其它疾病 （存在危險(xiǎn)因素；臨床癥狀、體征；心電圖； X線胸片；動(dòng)脈血?dú)夥治?；超聲心?dòng)圖；D-二聚體檢測(cè)）確診合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷 （核素肺通氣灌注掃描；螺旋CT和電子束CT；核磁共振成像（MRI）；肺動(dòng)脈造影） 求因?qū)ふ褼VT的證據(jù)和危險(xiǎn)因素 （超聲技術(shù)； 靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”；放射性核素靜脈造影；肢體阻抗容積圖；MRI） 診 斷 技 術(shù)肺血栓栓塞癥符30疑診發(fā)現(xiàn)可疑病人并排除其它疾病 診 斷 技 術(shù)肺血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥。血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈＰ碾妶D大多數(shù)病例表現(xiàn)為非特異性的心電圖異常。典型的SQT波

15、形（即I導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）較為少見。心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義。心電圖正常不能排除本病。肺血栓栓塞癥符31血?dú)夥治鲂碾妶D肺血栓栓塞癥符31胸部X線平片局部肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加；肺野局都浸潤(rùn)性陰影；肺梗塞典型的表現(xiàn)是基底面靠近胸膜，尖端指向肺門的楔形陰影，如果該陰影位于肋膈角處則稱之為Hampton駝峰征；肺不張或膨脹不全；右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；肺?dòng)脈段膨隆以及右心室擴(kuò)大征；患側(cè)橫隔抬高；少中量胸腔積液征等。多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似 PTE線索和除外其他疾病肺血栓栓塞癥符32胸部X線平片多

16、有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似 PTE線索和除PE 多在發(fā)病后1236小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)胸部X線改變。肺血栓栓塞癥符33PE 多在發(fā)病后1236小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)胸部X線改變。肺血肺血栓栓塞癥符34肺血栓栓塞癥符34超聲心動(dòng)圖若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者的臨床表現(xiàn)符合PTE,即可作出診斷?？稍诜蝿?dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)血栓而直接確診。嚴(yán)重的PTE可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低（為劃分次大面積PTE的依據(jù)）主要發(fā)現(xiàn)：右心室和/或右心房擴(kuò)大；室間膈左移和運(yùn)動(dòng)異常；近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張；三尖瓣返流速度增快；下腔靜脈擴(kuò)張，吸氣時(shí)不塌陷。肺血栓栓塞癥符35超聲心動(dòng)圖肺血栓栓塞癥符35右室明顯增大，左室減小肺血栓栓塞

17、癥符36右室明顯增大，左室減小肺血栓栓塞癥符36明確有無(wú)DVT 下肢深靜脈檢查： 1、血管超聲多普勒檢查 2、放射性核素或X線靜脈造影下肢動(dòng)靜脈彩超尋找誘發(fā)因素 原發(fā)性及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素肺血栓栓塞癥符37明確有無(wú)DVT下肢動(dòng)靜脈彩超尋找誘發(fā)因素肺血栓栓塞癥符37可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行一般不能作為確診方法對(duì)于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值可以發(fā)現(xiàn)95以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓若確實(shí)見到肺動(dòng)脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少B超疑診或鑒別肺血栓栓塞癥符38可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行B超疑診或鑒別肺血栓栓塞癥血漿D-二聚體（D-dimer） D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在

18、纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，是特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。對(duì)PTE診斷的敏感性高達(dá)92%100%,但其特異性低,僅為40%43%。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。正常值： 500g/L為陽(yáng)性。 臨床應(yīng)用：用于肺栓塞的篩選， D-二聚體低于 500g/L可基本除外急性PTE ；作為溶栓療效判定的指標(biāo)。肺血栓栓塞癥符39血漿D-二聚體（D-dimer）肺血栓栓塞癥符39確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動(dòng)脈造影：CTPA 最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過(guò)敏者肺血栓栓塞癥符40確診檢查1.螺旋CT：CTPA 最常用MR

19、PA有創(chuàng)檢查用于直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張CTPA征象肺血栓栓塞癥符41直接征象CTPA征象肺血栓栓塞癥符4102-12-17肺血栓栓塞癥符4202-12-17肺血栓栓塞癥符42來(lái)源：阜外醫(yī)院“馬賽克”征肺血栓栓塞癥符43來(lái)源：“馬賽克”征肺血栓栓塞癥符43肺血栓栓塞癥符44肺血栓栓塞癥符44 左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸肺血栓栓塞癥符45 左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸肺血栓栓塞癥符45右下肺動(dòng)脈栓塞肺血栓栓塞癥符46右下肺動(dòng)脈栓塞肺血栓栓塞癥符46

20、CTPA對(duì)肺段以上PTE診斷有重要價(jià)值，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。但CTPA檢查陰性，不治療是安全的 (1%)。能同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：9097特異性：9098定位診斷準(zhǔn)確率94肺動(dòng)脈造影(CTPA)肺血栓栓塞癥符47CTPA對(duì)肺段以上PTE診斷有重要價(jià)值，對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)核素肺通氣灌注掃描是PTE無(wú)創(chuàng)、安全、有價(jià)值的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。臨床分為4種情況：通氣顯像正常，灌注呈典型缺損高度可能PTE；無(wú)通氣，也無(wú)灌注可能是肺實(shí)質(zhì)病變，也有可能是肺梗死；無(wú)通氣，灌注

21、正常肺實(shí)質(zhì)病變；通氣灌注均正?？沙夥嗡ㄈ?肺血栓栓塞癥符48核素肺通氣灌注掃描肺血栓栓塞癥符48核素肺通氣灌注掃描安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無(wú)缺損通氣正常，灌注無(wú)缺損假陽(yáng)性率高PTE肺血栓栓塞癥符49核素肺通氣灌注掃描安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PE診斷方法。配合肺 血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動(dòng)脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后

22、灌注缺損的原因肺血栓栓塞癥符50 灌注缺損的原因肺血栓栓塞癥符50征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動(dòng)脈造影為對(duì)照，MRPA診斷 PTE的敏感性為50%87%，特異性為97%100%MRPA顯示亞段栓子受限Yucel(1999)、Ruehm(2000)認(rèn)為MRPA敏感性尚不足以指導(dǎo)治療，檢查陰性不治療是不安全的掃描時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)重癥患者不利MRPA作為二線檢查磁共振成像肺動(dòng)脈造影(MRPA)肺血栓栓塞癥符51征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷磁共振成像肺動(dòng)脈造影來(lái)源：安貞醫(yī)院左側(cè)血流減少肺血栓栓塞癥符52來(lái)源：左側(cè)血流減少肺血栓栓塞癥符52“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95，

23、特異性為95 98可獲得血流動(dòng)力學(xué)資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴(yán)重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時(shí)，幾乎不可能進(jìn)行該檢查肺動(dòng)脈造影(PAA)肺血栓栓塞癥符53“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)肺動(dòng)脈造影(PAA)肺血栓栓塞癥符正常肺血栓栓塞癥符54正常肺血栓栓塞癥符54血流中斷、減少肺血栓栓塞癥符55血流中斷、減少肺血栓栓塞癥符55鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動(dòng)脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病肺血栓栓塞癥符56鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病肺血栓栓塞癥符5最常誤診的疾病：一、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重癥肺

24、炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克肺血栓栓塞癥符57最常誤診的疾?。阂?、冠心病（心梗、急性左心衰）肺血栓栓塞癥符急性肺血栓栓塞癥：1.大面積肺栓塞(massive PE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降40mmHg，持續(xù)15min以上。2.非大面積肺栓塞(non-massive PE)： 未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。一部分病例臨床出現(xiàn)右心功能不全，或超聲心動(dòng)圖有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱(右心室運(yùn)動(dòng)幅度5mm),歸為次大面積PTE(sub-massive PTE)亞型。 臨床分型 肺血栓栓塞癥符58 臨床分型 肺血栓

25、栓塞癥符58急性PTE的臨床診斷分型1.大面積PTE：休克和低血壓 病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg， 持續(xù)時(shí)間15min。 須排除其它致血壓下降原因；解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞2個(gè)肺葉 或7個(gè)肺段 肺血栓栓塞癥符59急性PTE的臨床診斷分型1.大面積PTE：休克和低血壓肺血栓2. 非大面積PTE： 不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)的PTE。 此型患者中,一部分人的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)有心功能不全表現(xiàn)，歸為次大面積PTE亞型。超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn): 右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)： 頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓等肺血栓栓塞癥符

26、602. 非大面積PTE：肺血栓栓塞癥符60一般治療溶栓治療抗凝治療介入治療外科手術(shù)治療方案及原則 肺血栓栓塞癥符61治療方案及原則 肺血栓栓塞癥符61肺栓塞分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)可能治療方案休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）（+）溶栓非高危中危3-15%+溶栓？住院+低1%早期出院治療肺血栓栓塞癥符62肺栓塞分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)指標(biāo)可能治療方案休克或低血壓右心室 基于危險(xiǎn)分層的APTE治療策略肺血栓栓塞癥符63 基于危險(xiǎn)分層的APTE治療策略肺血栓一般治療1.一般處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)絕對(duì)臥床保持大便通暢，避免用力對(duì)癥處理：焦慮和驚恐、胸痛、發(fā)熱、咳嗽等。 肺血栓栓塞癥符64一般治

27、療肺血栓栓塞癥符642呼吸循環(huán)支持治療：導(dǎo)管或面罩吸氧機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)或經(jīng)氣管插管，避免氣管切開。糾正右心功能不全：（血壓尚正常的病例，可給多巴酚丁胺和多巴胺）糾正休克：（可增大多巴酚丁胺和多巴胺的劑量或使用其它血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等）審慎使用液體負(fù)荷療法。肺血栓栓塞癥符652呼吸循環(huán)支持治療：肺血栓栓塞癥符65溶栓治療溶栓治療是當(dāng)代PTE治療的重要進(jìn)展之一！溶栓治療目的：渡過(guò)危險(xiǎn)期；縮小或消除血栓；緩解栓塞引起的心肺功能紊亂；防止再發(fā)。肺血栓栓塞癥符66溶栓治療溶栓治療是當(dāng)代PTE溶栓治療目的：肺血栓栓塞癥符66溶栓治療適應(yīng)癥大面積PTE（伴有休克和（或）低血壓）次大面積PTE伴有

28、右室運(yùn)動(dòng)功能減退或出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)者，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓，但有爭(zhēng)議。主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.肺血栓栓塞癥符67溶栓治療適應(yīng)癥肺血栓栓塞癥符67溶栓治療的絕對(duì)禁忌證： 有活動(dòng)性內(nèi)出血； 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 溶栓治療的相對(duì)禁忌證：近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于 100109L妊娠或分娩細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病等2周內(nèi)的大手術(shù)器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天d內(nèi)的胃腸道出血15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg肺血栓

29、栓塞癥符68溶栓治療的絕對(duì)禁忌證：近期曾行心肺復(fù)蘇2周內(nèi)的大手術(shù)肺血栓栓常用的溶栓藥物尿激酶（urokinase,UK）鏈激酶（streptokinase,SK）重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinat tissue-type plasminogen cativator,rtPA)肺血栓栓塞癥符69常用的溶栓藥物肺血栓栓塞癥符69中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h

30、SK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過(guò)敏反應(yīng)重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA): 50mg持續(xù)靜滴2h 需同時(shí)應(yīng)用肝素肺血栓栓塞癥符70中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5。 避免作穿刺，要使用保留針頭。 要監(jiān)測(cè)PLT，D-dimer，PT，APTT。 備血。應(yīng)高度個(gè)體化溶栓時(shí)間窗14天以內(nèi)，鑒于可能存在血栓的動(dòng)態(tài)形成過(guò)程，時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓期間肺血栓栓塞癥符71溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5。溶栓抗凝治療抗凝治療是PTE的基礎(chǔ)治療抗凝的目的： a.防治復(fù)發(fā)及發(fā)展 b.幫助自身纖溶機(jī)制溶解血栓肺血栓栓塞癥符72抗凝治療肺血栓栓塞癥符72抗凝治療抗凝的適應(yīng)癥： 不具肺栓塞溶栓指征者，單獨(dú) 抗凝治療。肺栓塞溶栓后，2-4h測(cè)定一次PT或APTT,當(dāng) 降至正常值2倍時(shí)?？鼓慕砂Y：活動(dòng)性出血凝血功能障礙血小板減少未予控制的嚴(yán)重高血壓肺血栓栓塞癥符73抗凝治療肺血栓栓塞癥符73抗凝藥物普通肝素（以下簡(jiǎn)稱肝素）低分子肝素(栓復(fù)欣、速避凝、克塞等）華法林（warfarin）肺血栓栓塞