張錫純外感內(nèi)傷論黃疸

1、張錫純外感內(nèi)傷論黃疸【摘要】張錫純繼承劉純、喻昌等人學(xué)術(shù)思想，倡導(dǎo)以外感內(nèi)傷分論黃疸病因，完善了黃疸外感內(nèi)傷理論的證治方藥體系，對現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)黃疸病因病機學(xué)說產(chǎn)生了重要影響。【關(guān)鍵詞】張錫純；?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?；黃疸；外感內(nèi)傷張錫純18601933，字壽甫，河北鹽山縣人，乃近百年一代中醫(yī)宗師。張錫純之代表作?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?屢次刊行，流傳極廣，刊行量為近世中醫(yī)著作之最。當(dāng)時各省所立醫(yī)學(xué)校，多以此書為講義，學(xué)術(shù)影響較大，被譽為“軒峻之功臣，醫(yī)林之楷模1。本書主要闡述了內(nèi)科疾病的證治，包括了傷寒、溫病等35類，每類均以方為目，隨方附論。?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?中以外感內(nèi)傷論治黃疸，頗有特點。筆者試淺析于下

2、。1外感內(nèi)傷分論黃疸1.1外感內(nèi)傷擬分三類張錫純在?醫(yī)論73論黃疸有內(nèi)傷外感及內(nèi)傷外感之兼證并詳治法?一節(jié)中解讀仲景黃疸之證治與方藥，以外感內(nèi)傷分類論治黃疸，稱“黃疸之載于方書者，原有內(nèi)傷、外感兩種2，而除此之外還應(yīng)有一類外感內(nèi)伏釀成內(nèi)傷發(fā)黃者。1.1.1內(nèi)傷黃疸“身無熱而發(fā)黃，其來以漸，先小便黃，繼那么眼黃，繼那么周身皆黃，飲食減少，大便色白，恒多閉塞，乃脾土傷濕不必有熱而累及膽與小腸也。1.1.2外感黃疸“約皆身有大熱。乃寒溫之熱，傳入陽明之府，其熱旁鑠，累及膽脾，或脾中素有積濕，熱入于脾與濕合，其濕熱蘊而生黃，外透肌膚而成疸；或膽中所寄之相火素?zé)耄瑹崛胗谀懪c火并，其膽管因熱腫閉，膽汁旁溢

3、混于血中，亦外現(xiàn)成疸。1.1.3外感內(nèi)伏釀成內(nèi)傷而發(fā)黃疸“黃疸之證又有先受外感未即病，迨釀成內(nèi)傷而后發(fā)現(xiàn)者。其人身無大熱，心中滿悶，時或覺熱，見飲食那么惡心，強食之恒作嘔吐，或食后不能下行，劇者至成結(jié)證，又間有腹中覺涼，食后飲食不能消化者。其脈左似有熱，右多郁象，蓋其肝膽熱而脾胃涼也。張錫純認為此類“當(dāng)于?傷寒論?金匱?所載之黃疸以外另為一種矣。1.2癥因治方兼重膽脾1.2.1從病癥看內(nèi)傷者“身無熱，外感者“約皆身有大熱，外感內(nèi)伏釀成內(nèi)傷者“身無大熱，時或覺熱，三者熱象有別；內(nèi)傷“飲食減少，外感“發(fā)熱作渴，不思飲食，外感內(nèi)伏者“見飲食那么惡心，強食之恒作嘔吐，或食后不能下行，劇者至成結(jié)證，又間

4、有腹中覺涼，食后飲食不能消化者，三者皆食欲減退。1.2.2從病機看內(nèi)傷者“不必有熱，因“脾土受濕，升降不能自如以敷布其氣化，而肝膽之氣化遂因之湮瘀黃坤載謂肝膽之升降由于脾胃確有至理，膽囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄極妄行，不注于小腸以化食，轉(zhuǎn)溢于血中而周身發(fā)黃，簡言之為脾土受濕，肝膽因困。外感者為寒溫之熱入胃經(jīng)，“或脾中素有積濕，熱入于脾與濕合，其濕熱蘊而生黃，外透肌膚而成疸；或膽中所寄之相火素?zé)耄瑹崛胗谀懪c火并，其膽管因熱腫閉，膽汁旁溢混于血中，亦外現(xiàn)成疸。而外感內(nèi)伏者乃濕傷臟腑，“為木因濕郁而生熱，那么膽囊之口腫脹，不能輸其汁于小腸以化食，轉(zhuǎn)溢于血分，色透肌表而發(fā)黃。為土因濕郁而生寒，故脾胃火衰

5、，不能熟腐水谷，運轉(zhuǎn)下行，是以恒作脹滿，或成結(jié)證。入肝膽而郁熱致發(fā)黃，入脾胃生寒而運化失常。無論外感內(nèi)傷，究其根本，都是從脾胃、肝膽同論黃疸之病機，內(nèi)傷主因濕，外感主因熱。1.2.3從治法看病由“勤苦寒涼過度，以致傷其脾胃，是以飲食減少完谷不化；傷其肝膽，是以膽汁凝結(jié)于膽管之中，不能輸腸以化食，轉(zhuǎn)由膽囊滲出，隨血流行于周身而發(fā)黃，乃是“脾胃肝膽兩傷之病也，“宜用?金匱?硝石礬石散以化其膽管之凝結(jié)，而以健脾胃補肝膽之藥煎湯送服。病由“脾中蘊有濕熱，不能助胃消食，轉(zhuǎn)輸其濕熱于胃，以致胃氣上逆是以嘔吐，膽火亦因之上逆黃坤載謂，非胃氣下降，那么膽火不降，致膽管腫脹不能輸其汁于小腸以化食者，“宜降胃氣，

6、除脾濕，兼清肝膽之熱那么黃疸自愈?？偟膩砜?，張錫純認為脾胃主飲食減少運化失常等病癥，而肝膽尤其是膽主發(fā)黃相關(guān)之病癥，所以治法為從脾胃治運化失常，清肝膽之熱以退黃。1.2.4從方藥看張錫純以硝石礬石方為治內(nèi)傷黃疸之總方，硝石“善治內(nèi)傷黃疸，消膽中結(jié)石、膀胱中結(jié)石即石淋及鉤蟲病鉤蟲及膽石病，皆能令人成黃疸皂礬退熱燥濕、酸收味斂，二者合用理脾中濕熱、制膽汁妄行，“是以仲景治內(nèi)傷黃疸之方，均是膽脾兼顧。而治外感黃疸多用仲景茵陳蒿湯、梔子柏皮湯和麻黃連翹赤小豆湯，且以為“統(tǒng)觀仲景治內(nèi)傷、外感黃疸之方，皆以茵陳蒿為首方。誠以茵陳蒿性涼色青，能入肝膽，既善瀉肝膽之熱，又善達肝膽之郁，為理肝膽最要之品，即為治

7、黃疸最要之品。而外感內(nèi)伏釀成內(nèi)傷者擬方用茵陳、梔子、連翹各三錢瀉肝膽之熱，即以消膽囊之腫脹；厚樸、陳皮、生麥芽各二錢、生姜五錢開脾胃之郁，即以祛脾胃之寒。又一方用黃芪、當(dāng)歸、桂枝條暢肝陽，白術(shù)、陳皮、薏米健運脾胃。認為仲景“治谷疸之茵陳蒿湯，治酒疸之梔子黃柏湯，一主以茵陳，一主以梔子，非注重清肝膽之熱，俾肝膽消其炎腫而膽汁得由正路以入于小腸乎？從外感內(nèi)傷和健脾利膽角度解析仲景經(jīng)方，頗有見地。1.2.5服藥之法此外，張錫純以硝石礬石合麥面制丸，“其有實熱者，可用茵陳、梔子煎湯送服；有食積者，可用生雞內(nèi)金、山楂煎湯送服；大便結(jié)者，可用大黃、麻仁煎湯送服；小便閉者，可用滑石、生杭芍煎湯送服；惡心嘔吐

8、者，可用赭石、青黛煎湯送服；左脈沉而無力者，可用生黃芪、生姜煎湯送服；右脈沉而無力者，可用白術(shù)、陳皮煎湯送服；其左右之脈沉遲而弦，且心中覺涼，色黃黯者，附子、干姜皆可參加湯藥之中；脈浮有外感者，可先用甘草煎湯送服西藥阿斯匹林一瓦，出汗后再用甘草湯送服丸藥。服藥之法，加減以顧兼癥，甚妙。張錫純自述曾考察仲景?傷寒?金匱?，覺察仲景論治黃疸雖唯責(zé)重脾，但從用藥揣摩，“愚謂仲景治黃疸原膽脾并治者，固非無稽之談也。張錫純在黃疸證治中主要還是倡導(dǎo)其“外感內(nèi)傷，膽脾同治之論，健脾清肝消外感，益胃利膽愈內(nèi)傷。張錫純在仲景學(xué)說根底上，詳細分析內(nèi)傷、外感黃疸，對黃疸內(nèi)傷外感的癥、因、機、法、方、藥及服法均有完好

9、闡述，證分內(nèi)外，治兼膽脾，并試圖融匯中西之理法，是對仲景學(xué)術(shù)的重要補充。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2外感內(nèi)傷源流有自明初劉純?玉機微義?31396精研仲景學(xué)說之后，將黃疸分成傷寒發(fā)黃和內(nèi)傷發(fā)黃兩類，在仲景六經(jīng)辨證、五疸辨病治療黃疸的根底上首創(chuàng)了黃疸外感內(nèi)傷之論。之后，明末清初喻昌著?醫(yī)門法律?41658確立了黃疸外感內(nèi)傷學(xué)說，在?醫(yī)門法律卷六黃癉門?中，完全用外感內(nèi)傷來分析并歸類仲景五疸，外感主要為濕熱，而谷癉、酒癉、女勞癉那么病自內(nèi)傷，并且確立了黃疸律條：“黃癉病，得之外感者，誤用補法，是謂實實，醫(yī)之罪也。黃癉病，得之內(nèi)傷者，誤用攻法，是謂虛虛，醫(yī)之罪也。喻嘉言所論引起了清代醫(yī)家的相當(dāng)重視，楊時

10、泰?本草述鉤元?5、汪蘊谷?雜癥會心錄?、陳士鐸?石室秘錄?6、何夢瑤?醫(yī)碥?等都繼續(xù)闡發(fā)了黃疸外感內(nèi)傷論。但終清一代，黃疸外感內(nèi)傷學(xué)說未能標準：各醫(yī)家分類皆不一樣，甚至彼此矛盾，又多受宋以來陰陽黃論或仲景五疸說之局限，因機癥診、理法方藥體系未得完備，側(cè)重濕熱、虛實之論而未有打破。而觀張錫純?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?，其“論黃疸有內(nèi)傷外感及內(nèi)傷外感之兼證并詳治法2一篇，為黃疸外感內(nèi)傷學(xué)說的破繭之作！其中因機理法闡述明晰，分外感內(nèi)傷遣方用藥，并記錄了張氏本人的六個完好醫(yī)案，這六個完好醫(yī)案的價值亦不低于其黃疸外感內(nèi)傷醫(yī)論本身。應(yīng)該說，從標準性和完好性角度來看，黃疸外感內(nèi)傷論至張錫純乃真正成熟。參?中醫(yī)雜志

11、?1926年如下之論：“考外感所以成黃者，多由表邪失汗，過郁肌腠，邪氣盫蒸而發(fā)也；內(nèi)傷之所以發(fā)黃者，多由饑飽性欲，脾胃失和，水精游濁而發(fā)也。蓋肌腠者，衛(wèi)氣往來之所也。邪郁肌腠，衛(wèi)氣不通，久那么衛(wèi)之悍者郁而為熱，一如酒曲之蒸盫，故成外感之發(fā)黃也。脾腎者，水精輸布之主也。脾腎受傷，水精不調(diào)，久那么水之清者悉化為濁，一如穢濁之溝渠，故成內(nèi)傷之黃癉也。兩者之病雖皆皮色變黃，究其成病之理，實相懸殊，茍不詳細辨明，分別施治，其害豈堪道哉7現(xiàn)代黃疸中醫(yī)證治雖以陰陽黃理論為主，但仍有醫(yī)家將外感內(nèi)傷理論的局部內(nèi)容融入其中。如鄧鐵濤先生認為：“黃疸的發(fā)生，主要和濕有關(guān)。濕邪可以從外而感，也可以由內(nèi)而生。因濕邪困阻

12、脾胃，使脾胃運化失常，影響肝膽疏泄，膽汁不能按常道流行，外溢肌膚，下注膀胱，從而出現(xiàn)目黃、身黃、尿黃的黃疸證。1外感濕熱疫毒，內(nèi)蘊于脾胃，交蒸于肝膽，以致肝膽失于疏泄，膽汁外溢于肌膚，發(fā)為本玻2飲食不節(jié)，饑飽失常或飲食不潔，或酒食過度，或勞倦太過等，皆能損傷脾胃，脾失健運那么濕從內(nèi)生，停聚不化使肝膽疏泄失常，而發(fā)為本玻從外感內(nèi)傷和膽脾并病角度闡述黃疸病因病機。并可參徐仲才、胡希刷周仲瑛等著名醫(yī)家之闡述8。又如張發(fā)榮先生主編?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?9稱黃疸的病因有外感和內(nèi)傷兩個方面，外感多為疫毒、濕熱所致，內(nèi)傷常與酒食、勞倦、積聚演變等有關(guān)。此外，張錫純特別重視黃與血之關(guān)系，如其引王和安所論：“黃為油熱色

13、，油中含液而包脈孕血，液虛血燥那么熱甚為陽黃，身黃發(fā)熱之梔子柏皮證也。油濕血熱相等而交蒸，為小便不利，身黃如橘之茵陳蒿證也。油寒膜濕，郁血為熱，那么寒濕甚而為陰黃，即茵陳五苓證也。乃是從血論黃，兼?zhèn)鞒辛俗员彼雾n祗和?傷寒微旨論?以來倡導(dǎo)的濕熱為陽黃、寒濕為陰黃之論。又如稱硝石“性寒，能解臟腑之實熱，味咸入血分，又善解血分之熱。且其性善消，遇火即燃，又多含養(yǎng)氣。人身之血，得養(yǎng)氣那么赤。又借硝石之消力，以消融血中之渣滓，那么血之因膽汁而色變者，不難復(fù)于正矣。張錫純完善了黃疸外感內(nèi)傷證治理法，并在中醫(yī)歷史上最早突出了肝膽在黃疸證治中的中心地位。他這兩項闡發(fā)以及對黃疸與血關(guān)系的特別關(guān)注，對現(xiàn)代中醫(yī)黃疸理法證治體系的開展產(chǎn)生了極大影響。更多的現(xiàn)代醫(yī)家嘗試以外感內(nèi)傷作為黃疸病因病機的分類主體，以肝膽和血為中心重新構(gòu)建黃疸理論，這種理論創(chuàng)新的工作直到今天仍在繼續(xù)著?！緟⒖嘉墨I】1鄭瀛洲.張錫純學(xué)術(shù)思想研究.北京：中醫(yī)古籍出版社，1989：2.2張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄.石家莊：河北人民出版社，1957：188，208.3明劉純.明清名醫(yī)全書大成劉純醫(yī)學(xué)全書.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：408.4清喻嘉言.醫(yī)門法律.上海：上海科技衛(wèi)生出版社