胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)培訓(xùn)課件

1、國內(nèi)胸外科微創(chuàng)發(fā)展史及目前國內(nèi)胸外科微創(chuàng)現(xiàn)狀：胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20221國內(nèi)胸外科微創(chuàng)發(fā)展史及目前國內(nèi)胸外科微創(chuàng)現(xiàn)狀：胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)食管癌胸腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點與缺點由于VATS具有放大作用,對腫大淋巴結(jié)的識別優(yōu)于開胸手術(shù),對一個有經(jīng)驗的VATS醫(yī)生而言,都能比較有把握地針對不同部位腫瘤的引流淋巴結(jié)進(jìn)行清掃近幾年的研究表明, VATS食管癌切除術(shù)可縮短術(shù)后恢復(fù)時間,減輕肺功能損傷。手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后早期和長期的疼痛輕,術(shù)后恢復(fù)快,并達(dá)到了美觀的效果。 目前報道的VATS食管癌切除術(shù)后生存率與開胸手術(shù)基本相同。 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20222食管癌胸腹腔鏡手術(shù)的

2、優(yōu)點與缺點由于VATS具有放大作用,對腫適應(yīng)癥無論是早期還是中期，只要常規(guī)開胸能夠切除的腫瘤，基本上通過腔鏡都能夠切除估計不能耐受開胸手術(shù)的食管癌;腫瘤已侵犯食管全層,但影像學(xué)檢查提示腫瘤無明顯外侵及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無嚴(yán)重胸膜或肺臟疾病無胃小彎大塊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹部手術(shù)等導(dǎo)致的腹腔廣泛粘連等。具有特別的優(yōu)勢。 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20223適應(yīng)癥無論是早期還是中期，只要常規(guī)開胸能夠切除的腫瘤，基本上禁忌證VATS食管癌切除術(shù)禁忌證,如肺功能嚴(yán)重?fù)p害,合并有嚴(yán)重心臟疾病,已有肝、肺、骨骼等身體其他器官轉(zhuǎn)移等。這些患者建議采用放療，化療，生物治療等。胸腹腔嚴(yán)重粘連，密閉胸;病變長，侵犯范

3、圍廣，手術(shù)困難；不能耐受單肺通氣的患者。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20224禁忌證VATS食管癌切除術(shù)禁忌證,如肺功能嚴(yán)重?fù)p害,合并有嚴(yán)手術(shù)方法一、手輔助腔鏡手術(shù)：腹部切口，以手經(jīng) 食管隔裂孔進(jìn)胸，在手輔助下經(jīng)胸腔鏡游離食管。二、胸腹腔鏡聯(lián)合游離食管及胃。三、胸腔鏡游離食管，腹腔應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。四、縱隔鏡游離食管，腹腔鏡或應(yīng)用藍(lán)蝶游離胃。五、全腔鏡手術(shù)。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20225手術(shù)方法一、手輔助腔鏡手術(shù)：腹部切口，以手經(jīng) 食管隔裂孔進(jìn)胸麻醉方式的選擇Univent阻塞導(dǎo)管：最佳雙腔氣管插管：食管中段癌，特別與氣管、主支氣管關(guān)系緊密的腫瘤首選普通氣管插管：早期

4、腫瘤比較合適，避免不必要的出血胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20226麻醉方式的選擇Univent阻塞導(dǎo)管：最佳胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食常用體位一、俯臥位二、側(cè)臥位三、側(cè)俯臥位胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20227常用體位一、俯臥位胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20人工氣胸的應(yīng)用8-10cmh2O的CO2氣胸可以使術(shù)側(cè)肺在不通氣的情況下快速、均勻萎陷可以完成非單肺通氣下的各種縱膈手術(shù)打開縱膈胸膜后，由于氣體的溢入，使得組織間隙增大，利于解剖隨時與麻醉師溝通，避免人工氣胸的并發(fā)癥胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20228人工氣胸的應(yīng)用8-10cmh2O的CO2氣胸可以使

5、術(shù)側(cè)肺在不腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)切口比較 胸腔鏡 常規(guī)開胸 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20229腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)切口比較胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/胸部游離側(cè)俯臥位胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202210胸部游離側(cè)俯臥位胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202腹部游離體位及切口位置胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202211腹部游離體位及切口位置胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/食管癌清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的意義胸段食管癌發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的率為20-35%即便早期癌，發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不是低概率事件是標(biāo)準(zhǔn)三野清掃的手術(shù)要求胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根

6、治術(shù)10/3/202212食管癌清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)的意義胸段食管癌發(fā)生喉返神經(jīng)淋巴喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃的難度術(shù)野暴露困難，尤其是左側(cè)一旦發(fā)生損傷，增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后生活質(zhì)量胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202213喉返神經(jīng)淋巴結(jié)清掃的難度術(shù)野暴露困難，尤其是左側(cè)胸腔鏡腹腔鏡右側(cè)喉返神經(jīng)解剖標(biāo)志：鎖骨下動脈與迷走神經(jīng)手術(shù)開始即探查并清掃改組淋巴結(jié)：視野清晰、術(shù)者精力集中右側(cè)喉返神經(jīng)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202214右側(cè)喉返神經(jīng)解剖標(biāo)志：鎖骨下動脈與迷走神經(jīng)右側(cè)喉返神經(jīng)胸腔鏡胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202215胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20

7、2215左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)暴露最困難：放最后處理易損傷：行程長，尤其上段偏左側(cè)在主動脈窗部位，有大出血風(fēng)險左側(cè)喉返神經(jīng)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202216左側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)暴露最困難：放最后處理左側(cè)喉返神經(jīng)胸腔鏡腹管狀胃的制作胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202217管狀胃的制作胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20221管狀胃的制作胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202218管狀胃的制作胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20221頸部吻合胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202219頸部吻合胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202219頸部吻合的選

8、擇食管及腫瘤的切除長度增加，切除更徹底，符合腫瘤切除的原則。頸部吻合發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥后，處理較為簡單，并發(fā)癥及死亡率低。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202220頸部吻合的選擇食管及腫瘤的切除長度增加，切除更徹底，符合腫瘤并發(fā)癥及處理氣管損傷 右主支氣管，超聲刀損傷。給予腔鏡下縫合，術(shù)后恢復(fù)良好。肝固有動脈損傷 請普外科會診，術(shù)后給保肝對癥治療，肝功能3周后恢復(fù)。脾動脈損傷 脾切除胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202221并發(fā)癥及處理氣管損傷 右主支氣管，超聲刀損傷。給予腔鏡下縫胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對肺功能的影響目的 對比應(yīng)用胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和常規(guī)左胸切口，頸胸腹三切口

9、手術(shù)治療食管癌對肺功能的影響。 方法 將216例病人隨機(jī)分為三組，胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組，左側(cè)開胸組B組，右側(cè)開胸頸胸腹三切口組C組 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后肺功臺旨改變。采用最大肺活量(FVC)，第1秒用力呼氣量(EFVl)作為肺功能評價指標(biāo)。 胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202222胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對肺功能的影響目的 對比應(yīng)用胸胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對肺功能的影響胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組左側(cè)開胸組 B組右側(cè)開胸頸胸腹三切口組 C組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202223胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)對肺功能的影響胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 手術(shù)前三組肺功能的比較EFV1（L

10、）FVC（L）P值A(chǔ)組2.100.533.230.54P0.05B組2.120.623.150.33P0.05C組2.140.763.380.12P0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202224手術(shù)前三組肺功能的比較EFV1（L）FVC（L）P值A(chǔ)組2手術(shù)后1周三組肺功能的比較EFV1（L）FVC（L）P值A(chǔ)組1.720.432.910.23P0.05B組1.640.612.640.42P0.05C組1.320.521.730.11P0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202225手術(shù)后1周三組肺功能的比較EFV1（L）FVC（L）P值A(chǔ)組手術(shù)后1周三組肺功能的比較胸腔鏡

11、腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202226手術(shù)后1周三組肺功能的比較胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.100.533.230.54P0.05術(shù)后1周1.720.432.910.23P0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202227胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202228胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合組 A組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/左側(cè)開胸組 B組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.120.623.150.33P0.05術(shù)后1周1

12、.640.612.640.42P0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202229左側(cè)開胸組 B組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.1左側(cè)開胸組 B組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202230左側(cè)開胸組 B組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/20右側(cè)開胸頸胸腹三切口組 C組EFV1（L）FVC（L）P值手術(shù)前2.140.763.380.12P0.05術(shù)后1周1.320.521.730.11P0.05胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202231右側(cè)開胸頸胸腹三切口組 C組EFV1（L）FVC（L）P值右側(cè)開胸頸胸腹三切口組 C組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3

13、/202232右側(cè)開胸頸胸腹三切口組 C組胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)1結(jié)論常規(guī)開胸術(shù)中要切斷大面積的胸部肌群，損傷了胸背神經(jīng)、肋間神經(jīng)；而且手術(shù)切斷肋骨，破壞了胸廓的完整性。這些均損害呼吸運動的生理機(jī)能，形成限制性通氣障礙。表現(xiàn)在B組，C組患者術(shù)前后肺功能明顯減少。而電視胸腔鏡術(shù)不用切斷肋骨，只需沿著前鋸肌和胸大肌的肌肉纖維走行方向分離肌肉，對呼吸肌損傷?。婚_胸、關(guān)胸快；手術(shù)采用雙腔氣管插管，使患側(cè)肺萎陷，對肺組織造成擠壓，牽拉損傷小。表現(xiàn)在A組患者術(shù)前后肺功能減少較少。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202233結(jié)論常規(guī)開胸術(shù)中要切斷大面積的胸部肌群，損傷了胸背神經(jīng)、肋間體會1、由于

14、VATS具有放大作用,對腫大淋巴結(jié)的識別優(yōu)于開胸手術(shù), 淋巴結(jié)清掃個數(shù)明顯增多2、在胸部切口的選擇上針對不同的患者，應(yīng)有所區(qū)別，否則會導(dǎo)致游離食管困難或操作時器械相互干擾。3、在胸腔鏡游離食管時，電鉤和超聲刀各有利弊，我們主張在游離食管降主動脈界面時采用超聲刀更好，減少出血，保持術(shù)野清晰。4、游離食管時，下界以顯露兩側(cè)膈角為準(zhǔn)，過多游離會導(dǎo)致游離胃時漏氣，腹部空間不足。上界可適當(dāng)向上游離。5、清掃淋巴結(jié)時不同區(qū)域注意事項不同，右喉返神經(jīng)旁應(yīng)先顯露神經(jīng)再清淋巴結(jié)為好，而隆突下應(yīng)沿左主支氣管下緣，將淋巴結(jié)與支氣管分離顯露隆突下再清淋巴結(jié)更好，界限清，出血少。胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)10/3/202234體會1、由于VATS具有放大作用,對腫大淋巴結(jié)的識別優(yōu)于開胸體會6、腹部游離在無粘連時，斷胃左動脈后，可經(jīng)胃后壁游離胃短血管，顯露清晰；如有粘連在斷胃左動脈后適當(dāng)游離胃小彎側(cè)后沿胃大彎側(cè)游離會更好。7、腹腔鏡游離胃有優(yōu)勢，尤其對胃