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1、腦出血匯總專業(yè)知識宣貫?zāi)X出血匯總專業(yè)知識宣貫 指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,亦稱自發(fā)性腦出血。概念發(fā)病率: 1030/10萬 人全世界每年卒中病人約1500萬,其中腦出血患者約2百萬 (1015%)腦出血匯總專業(yè)知識宣貫2 指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,亦稱自發(fā)性腦出血。概【病因】高血壓合并細(xì)、小動脈硬化3腦動脈畸形動脈瘤梗死后出血腦淀粉樣血管病moyamoya病抗凝和溶拴治療腦動脈炎、腦腫瘤、血液病等2145678是最常見的病因腦出血匯總專業(yè)知識宣貫3【病因】高血壓合并細(xì)、小動脈硬化3腦動脈畸形動脈瘤梗死后出血【發(fā)病機制】先天因素腦內(nèi)動脈壁薄弱,中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少且無外彈力層。后天
2、因素長期高血壓使腦細(xì)、小動脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死,使血管彈性減弱在血流沖擊下,由于血管壁病變可導(dǎo)致微小動脈瘤形成在上述病變基礎(chǔ)上,血壓突然升高時 血管/動脈瘤破裂出血。腦出血匯總專業(yè)知識宣貫4【發(fā)病機制】先天因素腦內(nèi)動脈壁薄弱,中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織【病理】 腦出血的常見部位是殼核,約占全部腦出血的30%50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。 高血壓病、CAA、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形等常導(dǎo)致血管破裂,出血量大 血液病、腦動脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點狀、環(huán)狀出血,出血量小 腦出血匯總專業(yè)知識宣貫5【病理】 腦出血的常見部位是殼核,約占全部腦出血出血側(cè)大腦半球腫脹,腦回寬,腦溝
3、變淺;血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔;顱內(nèi)壓增高,腦組織受壓移位,常出現(xiàn)腦疝 恢復(fù)期 膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊。1234天幕疝中心疝枕大孔疝【病理】腦出血匯總專業(yè)知識宣貫6出血側(cè)大腦半球腫脹,腦回寬,腦溝變淺;血液可破入腦室系統(tǒng)或病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時內(nèi)CT檢查相比,73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大,其中有臨床癥狀者為35%;水腫24小時,血腫周圍水腫增加體積75%3-5天達(dá)到高峰(2-3倍),持續(xù)至14天腦出血匯總專業(yè)知識宣貫7病理生理變化止血機制腦出血匯總專業(yè)知識宣貫7【臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于50歲以上,多有高血壓病史; 起病多為動態(tài)或情緒激動
4、時; 起病急,其癥狀可在數(shù)分鐘數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰; 多以頭痛、嘔吐起??;發(fā)病時多有血壓升高;可伴有肢體癱瘓、失語等局灶體征;較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作等。1234567腦出血匯總專業(yè)知識宣貫8【臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于50歲以上,多有高血壓病史; 起 不同部位出血時的臨床表現(xiàn) 出血量大時:常向內(nèi)波及內(nèi)囊,出現(xiàn)偏 癱、偏身感覺障礙、偏盲、 優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語; 出血量小時:僅表現(xiàn)對側(cè)輕偏癱或失語。1、基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血主要是豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂引起 約占全部腦出血的60%70%。其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位,約占60%,丘腦出血約占10%,尾狀核出血少見。 腦出血
5、匯總專業(yè)知識宣貫9 不同部位出血時的臨床表現(xiàn) 出血量大時:常向內(nèi)波及內(nèi)囊典型的臨床表現(xiàn): 偏身感覺障礙(深感覺障礙重) 向外波及內(nèi)囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 優(yōu)勢半球受累可有失語,丘腦性語言 向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、 中樞性高熱、意識障礙等癥狀 精神癥狀及記憶障礙等 偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂引起 丘腦出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫10典型的臨床表現(xiàn): 偏身感覺障礙(深感覺障礙重)主要是丘腦 尾狀核頭出血 較少見。一般出血量不大,多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐,對側(cè)中樞性面舌癱,輕度頸強;也可無明顯的肢體癱瘓,僅有
6、腦膜刺激征,與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。尾狀核出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫11 尾狀核頭出血 較少見。一般出血量不大,多經(jīng)側(cè)腦室前角2、腦葉出血 與基底節(jié)出血比較,一般血腫體積較大,但臨床癥狀較輕; 累及不同腦葉,出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性定位癥狀和體征。 可有輕偏癱、Broca失語、尿便障礙,并出現(xiàn)摸 索和強握反射等。 可有偏身感覺障礙,非優(yōu)勢側(cè)受累有體像障礙。 表現(xiàn)為Werniche失語,精神癥狀等。 表現(xiàn)為視野缺損。 約占腦出血的10%。常見原因有腦動靜脈畸形、CAA、血液病等 額葉出血頂葉出血顳葉出血枕葉出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫122、腦葉出血 與基底節(jié)出血比較,一般血腫體積較大,但臨床癥3、腦
7、干出血其中腦橋出血占腦干出血的80%以上。多由基底動脈的腦橋支破裂所致 大量出血(5ml)時,血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部,患者很快進(jìn)入昏迷,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、去腦強直發(fā)作,嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、中樞性高熱等,常在48h內(nèi)死亡。 出血量少時,意識清楚,病變同側(cè)周圍性面、展神經(jīng)麻痹,對側(cè)偏癱,可有側(cè)視麻痹等。 腦橋出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫133、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的80%以上。多由基底動脈4、小腦出血約占腦出血的10%。最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支 發(fā)病突然,眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯,可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。 當(dāng)出血量不大時,主要表現(xiàn)為小腦癥狀,如病變側(cè)共濟(jì)失
8、調(diào),眼球震顫,構(gòu)音障礙和吟詩樣語言。 出血量大時,還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血,尤其是蚓部出血時,患者很快進(jìn)入昏迷,最后致枕骨大孔疝而死亡。 腦出血匯總專業(yè)知識宣貫144、小腦出血約占腦出血的10%。最常見的出血動脈為小腦上動脈5、腦室出血約占腦出血的3%5% 原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室; 繼發(fā)性是指腦實質(zhì)出血破入腦室者。 出血量較少時,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強、Kernig征(+),一般意識清楚,有血性腦脊液,應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別,預(yù)后良好。 出血量大時,很快進(jìn)入昏迷,有去腦強直發(fā)作,呼吸深大,瞳孔縮小呈針尖樣,四肢遲緩性癱,體溫明顯升高,預(yù)后差,多迅
9、速死亡。腦出血匯總專業(yè)知識宣貫155、腦室出血約占腦出血的3%5% 原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管【輔助檢查】 頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影,邊界清楚。CT可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等,有助于指導(dǎo)治療和判定預(yù)后 頭顱CT殼核出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫16【輔助檢查】 頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查。早期血【輔助檢查】 頭顱CT殼核出血丘腦出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫17【輔助檢查】 頭顱CT殼核出血丘腦出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫【輔助檢查】 頭顱CT尾核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血腦出血匯總專業(yè)知識宣貫18【輔助檢查】 頭顱C
10、T尾核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血腦出【輔助檢查】 頭顱MRI 對幕上出血的診斷價值不如CT,對幕下出血的檢出率優(yōu)于CT。MRI的表現(xiàn)主要取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。 MRI比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。 腦血管造影 MRA、CTA和DSA等可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等,主要用于檢查腦動脈瘤、腦血管畸形及moyamoya病等腦出血病因。 腦脊液檢查腦脊液壓力增高,血性,但很少用。其它檢查腦出血匯總專業(yè)知識宣貫19【輔助檢查】 頭顱MRI 對幕上出血的診斷價值不如CT,CT是首選檢查方法急性期(發(fā)病1周內(nèi))CT平掃可見腎形、類圓形或不規(guī)則形的均勻高密度的新鮮血腫(CT值
11、60M80Hu),如血腫破入腦室則使腦室密度增高,或形成低密度一高密度界面或形成高密度腦室鑄型。CT還可顯示血腫破人腦室的途徑。由于血腫內(nèi)血塊回縮及血腫壓迫周圍腦組織,可導(dǎo)致血腫周圍缺血、壞死和水腫,CT上表現(xiàn)為血腫周圍的薄層低密度環(huán)。2周左右血腫進(jìn)人吸收期,此期由于血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞,血紅蛋白分解,纖維蛋白溶解,密度逐漸降低小血腫3周左右變?yōu)榈让芏却笱[需4一6周方演變?yōu)榈让芏?,此期約90的血腫周圍可出現(xiàn)環(huán)狀強化,環(huán)的大小和形狀相當(dāng)于原來血腫的大小和形狀。出血2個月后,壞死組織被清除,周圍結(jié)締組織和膠質(zhì)纖維增生,大者形成腦卒中囊,小者形成膠質(zhì)瘢痕。腦出血匯總專業(yè)知識宣貫20CT是首選檢查方法腦
12、出血匯總專業(yè)知識宣貫20MRI檢查1超急性期(10ml,直徑3cm者; 中到大量腦葉出血,癥狀持續(xù)惡化的年輕患者; 殼核出血量30ml、血腫繼續(xù)擴大或神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化的患者; 腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水; 有明確的腦出血病因,如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等,均適宜于手術(shù)。常用的手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、立體定向術(shù)和腦室引流術(shù)等。下列情況考慮手術(shù)治療32145估算出血量(ml)=最大層面的長(cm)寬(cm)病灶層厚度(cm)0.5腦出血匯總專業(yè)知識宣貫39【治療】 目的主要是清除血腫,降低顱內(nèi)壓,挽救生命。同 主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配套完成,其方法易于掌握,費用低廉,副作用小,是
13、很有前途的治療方法。 單純血腫抽吸術(shù),雖血腫清除多不徹底,但費用低廉,仍有少數(shù)基層醫(yī)院使用?!局委煛?只要患者生命體征平穩(wěn),病情不再進(jìn)展,康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。 最初3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)最快,是治療的最佳時機。 在病人處于昏迷狀態(tài)時,被動活動可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛,降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。 血腫微創(chuàng)清除術(shù)康復(fù)治療腦出血匯總專業(yè)知識宣貫40 主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配 與出血部位、出血量及是否有合并癥有關(guān)。中至大量的腦出血,發(fā)病后的1個月內(nèi)死亡率約為30%35%?!绢A(yù)后】腦出血匯總專業(yè)知識宣貫41 與出血部位、出血量及是否有合并癥有關(guān)。中至大量的腦出血,腦出血繼續(xù)出血臨床醫(yī)師頭痛的
14、問題血腫擴大1.概念 腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同,再出血是指一次出血完全停止后,血管再一次破裂出血,是二個過程或二個事件。而腦出血繼續(xù)出血是一個過程,是指一次出血不斷發(fā)展,在一段時間內(nèi)血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。腦出血匯總專業(yè)知識宣貫42腦出血繼續(xù)出血臨床醫(yī)師頭痛的問題血腫擴大腦出血匯總專業(yè)知識2.腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時間: 腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率各家報告不同,為16%52%,發(fā)生時間以6小時內(nèi)最多,624小時部分患者有繼續(xù)出血,24小時后很少有繼續(xù)出血。3. 影響腦出血繼續(xù)出血的因素: (1)高血壓:腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高是否有關(guān)一直存在爭議,通過臨床觀察和研究,現(xiàn)在大
15、多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血壓持續(xù)升高可引起腦出血繼續(xù)出血;(2)出血部位:鄰近腦室的部位,如丘腦、殼核出血繼續(xù)出血的發(fā)生率較高,可能與腦室支持力弱有關(guān); 腦出血匯總專業(yè)知識宣貫432.腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時間:腦出血匯總專業(yè)知識宣貫(3)血腫形狀:形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血發(fā)生率是形狀規(guī)則者的2倍;(4)飲酒:長期飲酒者繼續(xù)出血的發(fā)生率明顯增高,可能與長期飲酒造成肝功能嚴(yán)重?fù)p害,致凝血機能障礙所致;(5)肝功能嚴(yán)重?fù)p害者繼續(xù)出血的發(fā)生率高于肝功能正常者3倍,道理同上; 腦出血匯總專業(yè)知識宣貫44(3)血腫形狀:形狀不規(guī)則血腫的繼續(xù)出血發(fā)生率是形狀規(guī)則者的(6)甘露醇:近年來,甘露醇對腦出血繼續(xù)出血的
16、影響受到很多學(xué)者的關(guān)注,國內(nèi)的多項臨床觀察研究發(fā)現(xiàn),腦出血早期應(yīng)用甘露醇(6小時,612小時),尤其是大劑量應(yīng)用時(250ml),可明顯增加腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率。機制可能與血腫外周腦組織脫水后壓力降低,使血腫與腦組織間的壓力梯度迅速加大,加重了活動性出血,引起血腫擴大。另外,甘露醇可使組織內(nèi)的液體迅速進(jìn)入血管內(nèi),增加血容量,使血壓短期內(nèi)升高,也可加重出血。腦出血匯總專業(yè)知識宣貫45(6)甘露醇:近年來,甘露醇對腦出血繼續(xù)出血的影響受到很多學(xué)腦出血繼續(xù)出血CT標(biāo)準(zhǔn): 腦出血繼續(xù)出血的診斷是以CT上血腫擴大來確定,一般認(rèn)為血腫體積增大超過 33%時即可確診。腦出血匯總專業(yè)知識宣貫46腦出血繼續(xù)出血CT標(biāo)準(zhǔn):腦出血匯總專業(yè)知識宣貫46腦出血繼續(xù)出血的預(yù)防 應(yīng)積極控制血壓,防止血壓過高造成血腫進(jìn)一步擴大。外國有學(xué)者認(rèn)為收縮壓降至150mmHg以下,可降
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