慢性心衰病例報告表17.11.14

1、慢性心衰病例報告表病例報告表一般資料姓名：性別：1男2女出生日期：年月日年齡：歲職業(yè)： 1 工人 2 農(nóng)民 3 行政工作者 4 服務行業(yè) 5 知識分子 6 自由職業(yè)者7其他家庭住址：聯(lián)系電話：身份證號碼：身高：厘米是否吸煙： 1是2否是否飲酒：1是2否慢性心力衰竭病例病史主訴：現(xiàn)病史：目前合并其他疾病及用藥記錄：1 有 2 無 若有請在相應的空格里填寫各大系統(tǒng)疾病藥物名稱及病 程病情（1輕 2中 3重名稱劑量( 月)4 極重）呼吸系統(tǒng)循環(huán)系消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝和營養(yǎng)疾病結(jié)締組織和風濕性疾病精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他疾病1時間血壓（mmHg）一般心率(次分)檢體重（ kg）查舌象脈象

2、治療方案時間備注治療依那普利厄貝沙坦美托洛爾螺內(nèi)酯片呋塞米片地高辛中藥艾灸中藥足浴健康教育講座及生活指導2心理疏導運動指導實驗室檢查項目年月日年月日RBC102/L ）WBC（109/L ）血PLT常（109/L ）規(guī)HGB（g/L ）LYMP%NEUT%尿糖尿WBC常規(guī) RBC蛋白大便常規(guī)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)血尿素氮 (BUN)肌酐 (Cr)總膽固醇 (TC)甘油三酯 (TG)低密度脂蛋白(LDL-C)高密度脂蛋白(HDL-C)血凝血PT四項APTTTTFIB3心電圖 (EKG)NYHA年月日年月日年月日心功I 級能 II級分級 III 級IV 級LVEDV分鐘步行距離再住院時間天數(shù)生活質(zhì)量

3、 SF-36 積分（首診）1.你認為你的健康狀況總的來說：極好1很好2好3一般4差542.你認為你的健康情況與1 年前相比：比 1 年前好多了1比 1 年前好一些2跟 1 年前差不多3比 1 年前差多了4以下項目是關(guān)于一些活動的。 你的健康狀況是否限制了這些活動，如果是，有多嚴重？（每一行選一個數(shù)字）是的是的不很受限制 有一點受限制根本沒限制3.強體力活動，如，跑步，抬重物，參加緊張的運動會1234.中強度體力活動，如，搬桌子，打保齡球，或大高爾夫球 1 235.搬雜物1236.爬幾層樓 1237.爬一層樓梯 1238.彎腰，屈膝 1239.行走 2 里路以上12310.行走幾個街區(qū) 1231

4、1.行走 1 個街區(qū) 12312.自己洗澡或穿衣 1235在過去的 30 天里，你是否因為你的身體健康情況，在工作或其他日?；顒又?，有以下問題？（每行選 1 個數(shù)字）是否減少工作或其他活動的時間12較你所需要的完成得少12工作或其他活動的種類受限1216.工作或其他活動有困難 （例如，須額外努力）12在過去的 30 天里，你是否因為情感問題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日常活動中有以下問題？（每行選 1 個數(shù)字）減少工作或其他活動的時間12較你所希望的完成得少1219.工作或其他活動不如平常61220.在過去的 30 天里，你的健康情況或情感問題對你與家人、 朋友、鄰居、團體的正常社交，影響程度

5、（請選擇一項）根本沒有1輕度2中度3較嚴重4極嚴重521.在過去的 30 天里，是否感到身體疼痛？ （請選擇一項）無1很輕2輕度3中度4嚴重5很嚴重622.在過去的 30 天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴重？7（包括家務及家庭以外的工作）根本沒有1有一點2中度3較嚴重4極嚴重5以下問題是有關(guān)在過去 30 天里，你的感覺及與周圍關(guān)系如何，對每一個問題，請選一個最接近你自己感覺的答案。在過去的 30 天里，你覺得以下情況發(fā)生的頻率（每題選 1 個數(shù)字）所有時間大多數(shù)時間比較多時間一些時間很少時間沒有23.你覺得勁頭十足嗎？1 2 3 4 5 624.你曾非常緊張嗎？1 2 3 4 5 6825.你

6、覺得沮喪， 以至于任何事物都不能使你振奮嗎？12345626.你感覺安靜平和嗎？1 2 3 4 5 627.你覺得自己充滿活力嗎？1 2 3 4 5 628.你覺得憂傷、沮喪嗎 ?1 2 3 4 5 629.你覺得精疲力竭嗎？1 2 3 4 5 630.你是個快樂的人嗎？1 2 3 4 5 631.你覺得累嗎？ 1 2 3 4 5 632.在過去的 30 天里，你的社會活動（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響嗎？（選 1 個數(shù)字）所有時間1大多數(shù)時候2有些時候3偶而4從無5以下情況對于你是否正確？（每題選 1 個數(shù)字）非常正確 比較正確 不知道 錯誤 非常錯誤33.我似乎比其他人稍

7、易得病1 2 3 4 534.我和我認識的人一樣健康1 2 3 4 535.我估計我的健康情況將更差1 2 3 4 5936.我的健康很好 1 2 3 4 5生活質(zhì)量 SF-36 積分（末次隨訪）1.你認為你的健康狀況總的來說：極好1很好2好3一般4差52.你認為你的健康情況與1 年前相比：比 1 年前好多了1比 1 年前好一些2跟 1 年前差不多3比 1 年前差多了4以下項目是關(guān)于一些活動的。 你的健康狀況是否限制了這些活動，如果是，有多嚴重？（每一行選一個數(shù)字）是的是的不很受限制 有一點受限制根本沒限制103.強體力活動，如，跑步，抬重物，參加緊張的運動會1234.中強度體力活動，如，搬桌

8、子，打保齡球，或大高爾夫球 1 2 35.搬雜物12 36.爬幾層樓1 2 37.爬一層樓梯1 2 38.彎腰，屈膝1 2 39.行走 2 里路以上1 2 310.行走幾個街區(qū) 1 2 311.行走 1 個街區(qū) 1 2 312.自己洗澡或穿衣1 2 3在過去的 30 天里，你是否因為你的身體健康情況，在工作或其他日?；顒又?，有以下問題？（每行選 1 個數(shù)字）是否減少工作或其他活動的時間12較你所需要的完成得少12工作或其他活動的種類受限111216.工作或其他活動有困難 （例如，須額外努力）12在過去的 30 天里，你是否因為情感問題如焦慮、抑郁，而在工作或其他日?；顒又杏幸韵聠栴}？（每行選

9、1 個數(shù)字）減少工作或其他活動的時間12較你所希望的完成得少12工作或其他活動不如平常1220.在過去的 30 天里，你的健康情況或情感問題對你與家人、 朋友、鄰居、團體的正常社交，影響程度（請選擇一項）根本沒有1輕度2中度3較嚴重4極嚴重51221.在過去的 30 天里，是否感到身體疼痛？ （請選擇一項）無1很輕2輕度3中度4嚴重5很嚴重622.在過去的 30 天里，疼痛影響你的正常工作有多嚴重？（包括家務及家庭以外的工作）根本沒有1有一點2中度3較嚴重4極嚴重5以下問題是有關(guān)在過去 30 天里，你的感覺及與周圍關(guān)系如何，對每一個問題，請選一個最接近你自己感覺的答案。在過去的 30 天里，你

10、覺得以下情況發(fā)生的頻13率（每題選 1 個數(shù)字）所有時間大多數(shù)時間比較多時間一些時間很少時間沒有23.你覺得勁頭十足嗎？1 2 3 4 5 624.你曾非常緊張嗎？1 2 3 4 5 625.你覺得沮喪， 以至于任何事物都不能使你振奮嗎？1234 5626.你感覺安靜平和嗎？ 12345627.你覺得自己充滿活力嗎？12345 628.你覺得憂傷、沮喪嗎 ?12345629.你覺得精疲力竭嗎？ 12345630.你是個快樂的人嗎？ 12345631.你覺得累嗎？ 12 3 45632.在過去的 30 天里，你的社會活動（例如拜訪朋友，親戚等）受你的健康情況及情緒影響14嗎？（選 1 個數(shù)字）所有時間1大多數(shù)