密蓋息腎科應(yīng)用和安全性培訓(xùn)課件

1、密蓋息腎科應(yīng)用和安全性密蓋息腎科應(yīng)用和安全性面臨的問(wèn)題骨質(zhì)疏松、骨折骨痛活性VitD治療后引起的高鈣血癥（30-67%的患者用藥2-3個(gè)月后會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥）；且促進(jìn)成骨細(xì)胞的同時(shí)也促進(jìn)破骨細(xì)胞形成并增強(qiáng)其活性，200409072密蓋息腎科應(yīng)用和安全性面臨的問(wèn)題骨質(zhì)疏松、骨折200409072密蓋息腎科應(yīng)用和安密蓋息-鮭魚降鈣素1961年，H.Copp首次發(fā)現(xiàn)降鈣素在哺乳類由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞在低等動(dòng)物類由腮體細(xì)胞分泌200409073密蓋息腎科應(yīng)用和安全性密蓋息-鮭魚降鈣素1961年，H.Copp首次發(fā)現(xiàn)2004017CYSCYSPRONHH降鈣素的結(jié)構(gòu)32個(gè)氨基酸組成的多肽在所有降鈣素中鮭魚降

2、鈣素的生物活性最高，是人降鈣素的40-50倍是鰻魚降鈣素的生物活性的2倍密蓋息為人工合成鮭魚降鈣素200409074密蓋息腎科應(yīng)用和安全性17CYSCYSPRONHH降鈣素的結(jié)構(gòu)32個(gè)氨基酸組成的多降鈣素的生理作用一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣增加尿鈣排出促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄200409075密蓋息腎科應(yīng)用和安全性降鈣素的生理作用一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)抑制骨吸收降鈣素增加尿鈣排解決問(wèn)題一 骨質(zhì)疏松、骨折發(fā)生率增加200409076密蓋息腎科應(yīng)用和安全性解決問(wèn)題一200409076密蓋息腎科應(yīng)用和安全性友

3、誼醫(yī)院透析室資料212例維持透析患者（6個(gè)月以上）腰椎 BMD 0.90.16 mg/cm2股骨干 BMD 0.770.11 mg/cm2 正常 22人 （10.4%） 骨量減少 76人 （35.8%） 骨質(zhì)疏松 63人 （29.7%） 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 51人 (24.1%) 200409077密蓋息腎科應(yīng)用和安全性友誼醫(yī)院透析室資料212例維持透析患者（6個(gè)月以上）2004破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩給予降鈣素后，破骨細(xì)胞萎縮并失去活性 降鈣素抑制骨吸收 降低骨轉(zhuǎn)換率200409078密蓋息腎科應(yīng)用和安全性破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在給予降鈣素后，破骨細(xì)胞萎縮并失去活性 鮭魚降鈣素能夠

4、適度抑制骨轉(zhuǎn)換降鈣素通過(guò)抑制破骨細(xì)胞前體向破骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，抑制骨吸收。這種過(guò)程是可逆的雙膦酸鹽直接作用于破骨細(xì)胞，干擾細(xì)胞內(nèi)代謝并導(dǎo)致破骨細(xì)胞調(diào)亡。這個(gè)過(guò)程是不可逆的雙膦酸鹽干擾破骨細(xì)胞代謝，導(dǎo)致細(xì)胞死亡郭世紱，骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)與臨床。天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001年，P495廖二元，代謝性骨病。人民衛(wèi)生出版社，2003年，P633降鈣素兩種骨吸收抑制劑作用機(jī)制比較200409079密蓋息腎科應(yīng)用和安全性鮭魚降鈣素能夠適度抑制骨轉(zhuǎn)換降鈣素通過(guò)抑制破骨細(xì)胞前體向破骨鮭魚降鈣素長(zhǎng)期應(yīng)用減少再骨折風(fēng)險(xiǎn)Chesnut III et al. A randomized trial of na

5、sal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osterporosis: the prevent recurrence of osteoporotic fracture study. Am J Med. 2000; 109: 267-276 至少一次再發(fā)椎體骨折百分率（）鮭魚降鈣素鈣劑維生素D鈣劑維生素D0510152530354029.6%19.3%36%相對(duì)危險(xiǎn)性降低（P=0.03）已發(fā)生1-5次椎體骨折的患者隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照研究，入選1108名絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者，每日給予100IU(273人)

6、、200IU (287人) 、400IU (278人)的鮭魚降鈣素或安慰劑(270人)治療5年。評(píng)估鮭魚降鈣素對(duì)患者新發(fā)椎體骨折的影響2004090710密蓋息腎科應(yīng)用和安全性鮭魚降鈣素長(zhǎng)期應(yīng)用減少再骨折風(fēng)險(xiǎn)Chesnut III et0246810髖部骨折其他非椎體骨折鮭魚降鈣素顯著降低非椎體骨折危險(xiǎn)性PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276發(fā)生骨折的患者百分比（）安慰劑鮭魚降鈣素9.3%1.5%8.2%4.8%*P=0.0854%43%*危險(xiǎn)性降低危險(xiǎn)性降低*P=0.02（所有劑量組 合并統(tǒng)計(jì)）2

7、004090711密蓋息腎科應(yīng)用和安全性0246810髖部骨折其他非椎體骨折鮭魚降鈣素顯著降低非椎體05101520253035*第1年第2年第3年第4年第5年RRR= 與安慰劑相比的相對(duì)危險(xiǎn)性 安慰劑鮭魚降鈣素200 IU鮭魚降鈣素持續(xù)降低椎體骨折發(fā)生危險(xiǎn)性新發(fā)一處椎體骨折的患者百分比%年數(shù)RRR154%1240%1338%*440%*536%*11已有1-5處椎體骨折的病人中，新發(fā)椎體骨折的事件發(fā)生率持續(xù)降低PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276 1P0.20, *p 0.05 20040907

8、12密蓋息腎科應(yīng)用和安全性05101520253035*第1年第2年第3年第4年第解決問(wèn)題二 骨痛2004090713密蓋息腎科應(yīng)用和安全性解決問(wèn)題二 2004友誼醫(yī)院透析室資料212例維持透析患者（6個(gè)月以上）骨痛發(fā)生率: 110人 占51.9% 非骨折及腫瘤的骨痛發(fā)生率 : 79人 占37.3% 2004090714密蓋息腎科應(yīng)用和安全性友誼醫(yī)院透析室資料212例維持透析患者（6個(gè)月以上）2004疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán) 疼痛 骨折 骨吸收 增加 病情 加重骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán) 活動(dòng)減少臥床2004090715密蓋息腎科應(yīng)用和安全性疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán) 疼痛 骨吸收 病情骨質(zhì)疏松降鈣

9、素多種途徑快速解除骨痛降鈣素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制炎癥組織生成前列腺素升高內(nèi)啡肽CNS受體快速、直接長(zhǎng)期、間接逆轉(zhuǎn)骨丟失急性疼痛慢性疼痛Azria M, et al. Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin. Bone. 2002;30(suppl):80s-83s注：以上部分結(jié)果為動(dòng)物研究結(jié)果2004090716密蓋息腎科應(yīng)用和安全性降鈣素多種途徑快速解除骨痛降鈣素調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度抑制鮭魚降鈣素能夠快速緩解骨痛G.P. Lyritis et al. Pain relief from nasal salm

10、on calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. Acta Orthop Scand Suppl. 1997 Oct; 275: 112-4 鮭魚降鈣素安慰劑*P0.05 vs 安慰劑*P0.001 vs 安慰劑*P0.0001 vs 安慰劑012345678910基線第一周第二周第三周第四周*VAS評(píng)分（臥位）前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選32名老年男性患者和68名絕經(jīng)后女性患者，隨機(jī)接受鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/天(50人)或安慰劑(50人)治療28天，評(píng)估鮭魚降鈣素對(duì)非創(chuàng)傷性骨質(zhì)疏松性椎體骨折疼痛的止痛作用200

11、4090717密蓋息腎科應(yīng)用和安全性鮭魚降鈣素能夠快速緩解骨痛G.P. Lyritis et a多個(gè)研究證實(shí)降鈣素肌注/鼻噴均能迅速止痛文獻(xiàn)患者數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量試驗(yàn)時(shí)間止痛起效時(shí)間顯著性Arinociche et al. 198732AVF,OP100IU/肌注14天n/mP0.05Run et al. 198918AVF,OP200IU/鼻噴4周1周P0.05Gennari et al. 199121AVF,OP200IU /鼻噴30天5天P0.05Lyritis et al. 199156AVF,OP100IU/肌注14天4-6天P0.01Lyritis et al. 1997100AV

12、F,OP200IU /鼻噴4周1周P0.0001Silverman SL, et al. The analgesic role of calcitonin following osterporotic fracture. Osteoporos Int. 2002;13:858-867AVF:急性脊椎骨折； OP：骨質(zhì)疏松；n/m：未提到2004090718密蓋息腎科應(yīng)用和安全性多個(gè)研究證實(shí)降鈣素肌注/鼻噴均能迅速止痛文獻(xiàn)患者數(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)友誼醫(yī)院透析室資料密蓋息針劑 100IU qod im骨痛緩解 /44 %緩解時(shí)間2004090719密蓋息腎科應(yīng)用和安全性友誼醫(yī)院透析室資料2004090719

13、密蓋息腎科應(yīng)用和安全性密蓋息腎科應(yīng)用和安全性培訓(xùn)課件鮭魚降鈣素防治高鈣血癥抑制破骨細(xì)胞的過(guò)度活性降低骨轉(zhuǎn)換率，減少骨吸收促進(jìn)腎臟對(duì)鈣離子的排泄減少胃腸道對(duì)鈣的吸收2004090721密蓋息腎科應(yīng)用和安全性鮭魚降鈣素防治高鈣血癥抑制破骨細(xì)胞的過(guò)度活性20040907治療前 治療一個(gè)月后18016014012010080Gennari C. et al. 1981血鈣濃度(mg/l)16位患有腫瘤骨轉(zhuǎn)移伴高鈣血癥的病人每日肌注鮭魚降鈣素100IU，治療30天治療前后對(duì)比p220pg/ml,試驗(yàn)組25人,鼻噴200IU/qod ; 對(duì)照組20人,觀察1年結(jié)果治療組 BMD 增高,對(duì)照組 BMD下降血

14、羥脯氨酸下降,證明抑制骨吸收2004090725密蓋息腎科應(yīng)用和安全性鮭魚降鈣素對(duì)血透患者腎性骨病的療效觀察(二)背景 45例鮭魚降鈣素對(duì)血透患者腎性骨病的療效觀察(二)碳酸鈣 6g/d Al(OH)3 3g/d 磷結(jié)合劑透析液 1.75-2 mmol/L提示: 補(bǔ)充足夠的鈣后不會(huì)產(chǎn)生高鈣血癥2004090726密蓋息腎科應(yīng)用和安全性鮭魚降鈣素對(duì)血透患者腎性骨病的療效觀察(二)2004090010203040506070鼻炎鼻出血鼻竇炎面紅惡心消化不良PROOF Study Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276安慰劑*P

15、0.01*不良反應(yīng)發(fā)生率（）安全性鮭魚降鈣素不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)鮭魚降鈣素2004090727密蓋息腎科應(yīng)用和安全性010203040506070鼻炎鼻出血鼻竇炎面紅惡心消化不AMA:骨質(zhì)疏松治療中風(fēng)險(xiǎn)及獲益的比較增加無(wú)無(wú)無(wú)子宮內(nèi)膜癌少許增加致癌危險(xiǎn)可能會(huì)降低雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌的危險(xiǎn)性無(wú)無(wú)乳腺癌乳房壓痛陰道出血凝血障礙靜脈血栓危險(xiǎn)潮熱小腿痛性痙攣消化不良食道炎（服藥后需保持直立30分鐘以降低危險(xiǎn)）胃潰瘍鼻腔刺激癥狀特異性不良反應(yīng)每日一次口服任意時(shí)間每日一次口服任意時(shí)間上午餐前30分鐘口服需大量飲水每日一次鼻噴 任意時(shí)間給藥方式十年以上的大型流行病學(xué)研究3年隨機(jī)研究4年隨機(jī)研究5年隨機(jī)

16、研究長(zhǎng)期應(yīng)用證據(jù)雌激素雷洛昔芬阿侖膦酸鈉鮭魚降鈣素鼻噴劑American Medical Association. Managing Osteoporosis. May 2001. P.15-172004090728密蓋息腎科應(yīng)用和安全性AMA:骨質(zhì)疏松治療中風(fēng)險(xiǎn)及獲益的比較增加無(wú)無(wú)無(wú)子宮內(nèi)膜癌少友誼醫(yī)院透析室資料所用病人中 惡心嘔吐者4例/44人多發(fā)于體重輕,除水量大的患者減量后好轉(zhuǎn)2004090729密蓋息腎科應(yīng)用和安全性友誼醫(yī)院透析室資料2004090729密蓋息腎科應(yīng)用和安全性對(duì)于腎臟疾病患者防治骨質(zhì)疏松、改善骨質(zhì)量、預(yù)防骨折緩解骨痛調(diào)節(jié)血鈣于正常范圍 解決腎科患者的三大問(wèn)題20040

17、90730密蓋息腎科應(yīng)用和安全性對(duì)于腎臟疾病患者防治骨質(zhì)疏松、改善骨質(zhì)量、預(yù)防骨折20040適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松：老年性、絕經(jīng)期后、繼發(fā)性骨質(zhì)溶解或骨質(zhì)減少引起的骨痛變形性骨炎高鈣血癥可報(bào)銷的適應(yīng)癥： 骨質(zhì)疏松伴有骨痛（2005年10月1日實(shí)施） 腫瘤骨轉(zhuǎn)移 高鈣血癥特殊病報(bào)銷適應(yīng)癥 腎移植 透析 腫瘤放化療 2004090731密蓋息腎科應(yīng)用和安全性適應(yīng)癥骨質(zhì)疏松：老年性、絕經(jīng)期后、繼發(fā)性2004090731密蓋息應(yīng)用方法骨質(zhì)疏松、骨痛：50IU qd im急性高鈣血癥： 5-10 IU/kg.d 溶于 生理鹽水 500ml中 ，靜脈滴注至少6小時(shí)以上或每日劑量分-4次緩慢靜脈注射慢性高鈣血癥： 5-10 IU/kg.d 一次或分兩次皮下或肌肉注射200409