脊柱損傷的早期評(píng)估與急診處理課件

1、脊柱損傷的早期評(píng)估與急診處理脊柱損傷的早期評(píng)估與急診處理脊柱損傷的早期評(píng)估與急診處理早期評(píng)估的重要性創(chuàng)傷處理的基本原則是：仔細(xì)、全面、與時(shí)的早期評(píng)估，為后續(xù)的進(jìn)一步全面治療奠定良好的基礎(chǔ)。對(duì)于脊柱損傷病人而言，準(zhǔn)確早期評(píng)估的重要性在于可以預(yù)防永久性的神經(jīng)功能損傷的發(fā)生。通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；脊柱損傷的早期評(píng)估與急診處理脊柱損傷的早期評(píng)估與急診處理脊柱早期評(píng)估的重要性創(chuàng)傷處理的基本原則是：仔細(xì)、全面、與時(shí)的早期評(píng)估，為后續(xù)的進(jìn)一步全面治療奠定良好的基礎(chǔ)。對(duì)于脊柱損傷病人而言，準(zhǔn)確早期評(píng)估的重要性在于可以預(yù)防永久性的神經(jīng)功能損傷的發(fā)生。早期評(píng)估的重要性創(chuàng)傷處理的基

2、本原則是：仔細(xì)、全面、與時(shí)的早期急診處置規(guī)范的重要性脊柱創(chuàng)傷病人的不恰當(dāng)處理容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重的后果，因此試驗(yàn)性、隨機(jī)性處理措施在早期評(píng)估中估顯然不太合適。危險(xiǎn)！急診處置規(guī)范的重要性脊柱創(chuàng)傷病人的不恰當(dāng)處理容易導(dǎo)致較為嚴(yán)重診斷年輕人的高能量損傷是脊柱損傷最常見(jiàn)的原因，如摩托車碰撞、高危險(xiǎn)職業(yè)。老年人低能量損傷是第二常見(jiàn)原因，由于骨質(zhì)疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出現(xiàn)脆性骨折。 4診斷年輕人的高能量損傷是脊柱損傷最常見(jiàn)的原因，如摩托車碰撞、診斷此外，若發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的脊柱骨折，需警惕其他節(jié)段的骨折，近期有研究提示，在對(duì)492名單節(jié)段脊柱損傷的患者進(jìn)行CT掃描發(fā)現(xiàn)非臨近階段的骨折發(fā)生率在19%左

3、右。 需警惕脊柱損傷的癥狀易被 其他損傷掩蓋，如閉合性的 顱腦和面部損傷，這類損傷 在患者頭部遭受暴力時(shí)易合并頸椎損傷。5診斷此外，若發(fā)現(xiàn)單節(jié)段的脊柱骨折，需警惕其他節(jié)段的骨折，近期院前評(píng)估與處理對(duì)損傷脊柱和脊髓的保護(hù)應(yīng)開始于事故現(xiàn)場(chǎng)。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約有25%的患者在車禍現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生脊柱損傷時(shí)得不到正確的救助，以致后期出現(xiàn)不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷。6院前評(píng)估與處理對(duì)損傷脊柱和脊髓的保護(hù)應(yīng)開始于事故現(xiàn)場(chǎng)。統(tǒng)計(jì)發(fā)目前推薦處理措施包括：1）堅(jiān)強(qiáng)的頸托固定；2）有力地側(cè)方支持；3）在搬運(yùn)過(guò)程中保持脊柱軸線穩(wěn)定，以避免進(jìn)一步的損傷。7目前推薦處理措施包括：3）在搬運(yùn)過(guò)程中保持脊柱軸線穩(wěn)定，以避早期急診評(píng)估早期評(píng)估和

4、復(fù)蘇服從“創(chuàng)傷高級(jí)生命支持原則（Advanced Trauma Life Support，ATLS）”.ATLS分類與首次評(píng)估的“ABCDE”： A-氣道維持與頸髓保護(hù)（Airway and in-line immobilization） B-呼吸和通氣（Breathing） C-包括循環(huán)維持與出血控制（Circulation and control bleeding） D-殘疾評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況（Disability） E-暴露/環(huán)境控制： (Exposure and environment).8早期急診評(píng)估早期評(píng)估和復(fù)蘇服從“創(chuàng)傷高級(jí)生命支持原則（Adv氣道在創(chuàng)傷病人當(dāng)中對(duì)氣道的評(píng)估和管理

5、是最重要的。只有頸椎處于穩(wěn)定位置時(shí)才能實(shí)施氣道管理。9氣道在創(chuàng)傷病人當(dāng)中對(duì)氣道的評(píng)估和管理是最重要的。9如果需要緊急氣管插管，由此產(chǎn)生的頸椎損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦不容忽視。使用直視喉鏡與經(jīng)口氣管插管時(shí)，保持頸椎直線制動(dòng)（In-line immobilization）而非直線牽引（In-line distraction），并維持頸椎功能中立位被證明是安全有效的，只有極少部分情況會(huì)造成神經(jīng)功能的惡化。10如果需要緊急氣管插管，由此產(chǎn)生的頸椎損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦不容忽視。1呼吸若患者出現(xiàn)C3水平以上的脊柱骨折，則在事故現(xiàn)場(chǎng)容易出現(xiàn)急性呼吸暫停，此時(shí)需要緊急的氣管插管和機(jī)械通氣.而C3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主

6、呼吸，但因?yàn)殡跫『屠唛g肌的功能受損，一段時(shí)間之后容易出現(xiàn)延遲通氣功能障礙。11呼吸若患者出現(xiàn)C3水平以上的脊柱骨折，則在事故現(xiàn)場(chǎng)容易出現(xiàn)急對(duì)呼吸情況的預(yù)判非常重要。如果肺部功能監(jiān)測(cè)（VC，血?dú)夥治龅龋┨崾静∪擞型夤δ芩ソ叩嫩E象，就應(yīng)當(dāng)積極地盡早對(duì)患者進(jìn)行氣管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退時(shí)才行氣管插管。 12對(duì)呼吸情況的預(yù)判非常重要。12循環(huán)若在事故現(xiàn)場(chǎng)，患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)當(dāng)首先考慮出血，尋找出血位置應(yīng)當(dāng)成為首要任務(wù)。如坐位上綁著安全帶的車禍患者如果出現(xiàn)胸部脊柱部位的屈曲牽張損傷，通常容易伴隨較為嚴(yán)重的腹部損傷，如大動(dòng)脈的鈍性撕裂。 13循環(huán)若在事故現(xiàn)場(chǎng)，患者出現(xiàn)低血壓，應(yīng)當(dāng)首先

7、考慮出血，尋找出血而神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休克發(fā)生率約在20%。這類休克是由于脊髓損傷時(shí)支配血管和心臟的部分外周交感神經(jīng)受到損傷，通常表現(xiàn)為低血壓合并心動(dòng)過(guò)緩，特別是損傷頭側(cè)到T4水平時(shí)。 14而神經(jīng)源性休克是另外一種低血壓的原因，頸髓損傷的患者該類型休為了減少繼發(fā)性缺血對(duì)受傷脊髓的影響，必須與時(shí)地糾正低血壓。低血壓最初的處理措施包括液體復(fù)蘇。一旦病人的體內(nèi)液體補(bǔ)足，若仍存在持續(xù)的低血壓情況，可以使用多巴胺和腎上腺素等增加血管阻力升高血壓。低心輸出量可能是由于持續(xù)的心動(dòng)過(guò)緩所致，可以使用阿托品等對(duì)抗，而若心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)存在，則可考慮使用臨時(shí)心臟起搏器。 15為了

8、減少繼發(fā)性缺血對(duì)受傷脊髓的影響，必須與時(shí)地糾正低血壓。1殘疾和暴露 搬運(yùn)脊柱損傷的病人時(shí)采用原木滾動(dòng)搬運(yùn)法有助于對(duì)脊柱后方的檢查。若在脊柱后方觸與疼痛，水腫，或者階梯樣畸形則提示后方韌帶有損傷。16殘疾和暴露 搬運(yùn)脊柱損傷的病人時(shí)采用原木滾動(dòng)搬運(yùn)法有助于對(duì)脊肛門指診對(duì)脊柱損傷的病人十分重要。無(wú)論該技術(shù)是否是神經(jīng)功能檢查中最為重要的，該技術(shù)可以對(duì)創(chuàng)傷病人的神經(jīng)功能水平確定提供極大的幫助。肛周皮膚感覺(jué)肛門括約肌收縮肛門反射球海綿體反射17肛門指診對(duì)脊柱損傷的病人十分重要。無(wú)論該技術(shù)是否是神經(jīng)功能檢下肢如果出現(xiàn)有軸向過(guò)渡負(fù)荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨平臺(tái)骨折等，則提示該類患者伴有胸腰段的爆裂

9、性骨折可能。 18下肢如果出現(xiàn)有軸向過(guò)渡負(fù)荷的損傷，如跟骨，pilon或者脛骨神經(jīng)功能評(píng)估在急性脊柱創(chuàng)傷病人評(píng)估中，神經(jīng)功能評(píng)估通常采用ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓損傷神經(jīng)功能分級(jí)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由ASIA (American Spinal Injury Association)發(fā)布。運(yùn)動(dòng)功能檢查感覺(jué)功能檢查反射和脊髓休克損傷程度與神經(jīng)功能平面19神經(jīng)功能評(píng)估在急性脊柱創(chuàng)傷病人評(píng)估中，神經(jīng)功能評(píng)估通常采用I上肢5對(duì)關(guān)鍵肌下肢5對(duì)關(guān)鍵肌全

10、身28個(gè)節(jié)段皮節(jié)20上肢5對(duì)關(guān)鍵肌下肢5對(duì)關(guān)鍵肌全身28個(gè)節(jié)段皮節(jié)20反射和脊髓休克脊柱損傷的病人中，反射隨著時(shí)間變化而變化。21反射和脊髓休克脊柱損傷的病人中，反射隨著時(shí)間變化而變化。21通常認(rèn)為脊髓休克是脊髓損傷時(shí)一種生理上的暫時(shí)狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫性的損傷節(jié)段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢復(fù)的先驅(qū)表現(xiàn)是反射功能的逐漸恢復(fù)，通常脊髓休克恢復(fù)在傷后24-48h內(nèi)。原則上，診斷完全脊髓損傷需要等到脊髓損傷休克期過(guò)后才能成立；22通常認(rèn)為脊髓休克是脊髓損傷時(shí)一種生理上的暫時(shí)狀態(tài)，表現(xiàn)為短暫損傷程度與神經(jīng)功能平面脊髓損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分：ASIA損傷評(píng)分量表（AIS）AISA損傷評(píng)分量表是目前國(guó)際

11、上評(píng)估脊髓神經(jīng)功能損傷最為常用的一個(gè)評(píng)分量表。A： 沒(méi)有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能保留，B ：僅有感覺(jué)功能保留而運(yùn)動(dòng)功能消失；C ：有部分運(yùn)動(dòng)功能保留，但肌肉的肌力小于2級(jí)；D ：肌肉功能保留，肌力大于等于3級(jí)；E ：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均保留。23損傷程度與神經(jīng)功能平面脊髓損傷嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分：ASIA神經(jīng)功能水平面用以描述尚存的人體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。感覺(jué)功能平面指靠近尾段的針刺覺(jué)和淺觸覺(jué)均正常的部位，而運(yùn)動(dòng)功能平面是指運(yùn)動(dòng)功能完整的部位。因?yàn)榧∪馔嵌嗌窠?jīng)支配的，所以當(dāng)一塊肌肉肌力至少為3級(jí)時(shí)認(rèn)為該肌肉神經(jīng)支配完整。24神經(jīng)功能水平面用以描述尚存的人體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。24例如，一個(gè)四肢癱的病人，肱二

12、頭肌與腕伸肌肌力5級(jí)（C5，C6），肱三頭肌肌力3級(jí)（C7），中指屈肌肌力2級(jí)（C8），指端外展肌力1級(jí)（T1），那么病人可以認(rèn)為有運(yùn)動(dòng)功能的節(jié)段為C7。肱三頭肌肌力3級(jí)可以認(rèn)為是C7功能完整，而C8功能缺失。25例如，一個(gè)四肢癱的病人，25在急救現(xiàn)場(chǎng)對(duì)神經(jīng)功能的預(yù)后判斷需持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)樵缙谑鹿尸F(xiàn)場(chǎng)復(fù)雜的環(huán)境，患者的一般情況如神志不清，昏迷，脊髓損傷后可能出現(xiàn)的脊髓休克等現(xiàn)象均可讓患者在急救現(xiàn)場(chǎng)的評(píng)估出現(xiàn)差錯(cuò)。26在急救現(xiàn)場(chǎng)對(duì)神經(jīng)功能的預(yù)后判斷需持謹(jǐn)慎態(tài)度，因?yàn)樵缙谑鹿尸F(xiàn)場(chǎng)影像學(xué)評(píng)估創(chuàng)傷事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)頸、胸、腰椎情況等進(jìn)行評(píng)估的主要目的在于與時(shí)發(fā)現(xiàn)脊柱創(chuàng)傷，避免不適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷處理造成后期的神經(jīng)功能

13、障礙或殘疾。27影像學(xué)評(píng)估創(chuàng)傷事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)頸、胸、腰椎情況等進(jìn)行評(píng)估的主要目的不需要影像學(xué)檢查的病人目前的臨床治療策略提倡沒(méi)有癥狀，而不懷疑頸椎損傷的病人無(wú)需接受影像學(xué)檢查。如果病人在低能量的事故中受傷，傷后病人的警覺(jué)性很高，定向力正常，身體無(wú)神經(jīng)功能受損的征象，在脊柱中線部位無(wú)明顯壓痛，頸部可以向雙側(cè)靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)45度，沒(méi)有其他可能掩蓋頸部損傷征象的合并疾病，那么可以從臨床檢查上除外頸部損傷而無(wú)需影像學(xué)檢查證實(shí)。28不需要影像學(xué)檢查的病人目前的臨床治療策略提倡沒(méi)有癥狀，而不懷需要影像學(xué)檢查的病人病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經(jīng)功能損傷，或者反應(yīng)遲鈍等均需要接受影像學(xué)評(píng)估。若病人合并有其他非常嚴(yán)

14、重的損傷，或者有短暫的意識(shí)喪失，可以當(dāng)作脊髓損傷的病人行脊柱保護(hù)再同時(shí)處理上述合并癥。29需要影像學(xué)檢查的病人病人如果有頸部疼痛，壓痛，或者神經(jīng)功能損影像學(xué)評(píng)估的模式螺旋CT較傳統(tǒng)的X片在敏感性，特異性，有效性等各方面全面占優(yōu)。CT的不足點(diǎn)在于其軟組織分辨率較差。MRI在診斷韌帶，椎間盤突出，脊髓損傷和壓迫等方面有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。30影像學(xué)評(píng)估的模式螺旋CT較傳統(tǒng)的X片在敏感性，特異性，有效性對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，輕微的外界暴力損傷也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的災(zāi)難性的神經(jīng)功能損傷，這類損傷在早期評(píng)估中往往容易被忽略。31對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎或者彌漫特發(fā)性骨骼肌肉肥大癥的患者而言，

15、輕微的必須有清醒的認(rèn)識(shí)：如果患者有強(qiáng)直性脊柱炎，這是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)；這類病人如果出現(xiàn)頸部或背部疼痛應(yīng)當(dāng)被懷疑有脊柱骨折，直到有臨床證據(jù)表明是其他疾病為止。正常的X片不能作為強(qiáng)直性脊柱炎患者出院的依據(jù)。更精確的手段如高分辨CT，MRI等應(yīng)當(dāng)作為患者出院評(píng)估的依據(jù)32必須有清醒的認(rèn)識(shí)：如果患者有強(qiáng)直性脊柱炎，這是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)急診處理措施制動(dòng)牽引神經(jīng)保護(hù)33急診處理措施制動(dòng)33制動(dòng)一旦脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對(duì)脊柱進(jìn)行保護(hù)。對(duì)脊柱損傷而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定的患者而言，最常見(jiàn)的保護(hù)措施是頸部的固定矯形（如Philadelphiacollar），并在頸部雙側(cè)放置沙袋，前額用一繃帶固定。34制動(dòng)一旦

16、脊髓損傷確診，在接受最終治療前需要對(duì)脊柱進(jìn)行保護(hù)。對(duì)牽引如神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論頸椎排列是否紊亂，在術(shù)前行牽引治療的意義都不是太大；但如果有脊髓神經(jīng)的壓迫，并且脊髓壓迫癥狀因頸椎節(jié)段的排列紊亂而呈持續(xù)進(jìn)展，在排除牽引相關(guān)禁忌癥后（伸展?fàn)繌埿蛽p傷，枕頸關(guān)節(jié)脫位等）可對(duì)患者實(shí)施頸椎牽引治療。35牽引如神經(jīng)功能無(wú)明顯受損跡象，無(wú)論頸椎排列是否紊亂，在術(shù)前行若患者出現(xiàn)枕頸關(guān)節(jié)脫位這種高度不穩(wěn)定的損傷時(shí)推薦立即使用Halo 頭架以維持頸椎穩(wěn)定性。36若患者出現(xiàn)枕頸關(guān)節(jié)脫位這種高度不穩(wěn)定的損傷時(shí)推薦立即使用Ha神經(jīng)保護(hù) 脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續(xù)性仍然存在，但脊髓內(nèi)部的神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)受到破壞。在脊

17、髓受損后可以很快發(fā)生神經(jīng)細(xì)胞的病理生理改變，并向鄰近階段蔓延。神經(jīng)保護(hù)的策略在于盡可能將 神經(jīng)損傷的范圍縮小到最小，這也是目前應(yīng)用范圍最廣的高劑量的激素類藥物甲強(qiáng)龍的作用機(jī)制。37神經(jīng)保護(hù) 脊髓損傷的最初階段，脊髓的連續(xù)性仍然存在，但脊髓內(nèi)現(xiàn)在的觀點(diǎn)是，甲強(qiáng)龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個(gè)可用選擇，而非治療的必須用藥。起始劑量： 30 mg / kg，15分鐘，間隔45分鐘后5.4 mg / kg / h 23 h受傷后3小時(shí)以內(nèi)起始劑量： 30 mg / kg，15分鐘間隔45分鐘后5.4 mg / kg / h 47 h受傷后38小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用激素治療時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)胃！-National A

18、cute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997 -JAMA 277(20) 1597 -160338現(xiàn)在的觀點(diǎn)是，甲強(qiáng)龍可以作為急性脊髓損傷治療的一個(gè)可用選擇，反對(duì)者的核心觀點(diǎn)在于NASCIS（National Acute Spinal Cord Injury Study）IIANDIII研究結(jié)果，隨著使用激素類藥物的時(shí)間延長(zhǎng)，其神經(jīng)保護(hù)的收益并沒(méi)有增加，反而相關(guān)的并發(fā)癥，如敗血癥，肺炎，ICU住院天數(shù)等均有明顯增加。39反對(duì)者的核心觀點(diǎn)在于NASCIS（National Acu控制血壓對(duì)脊髓進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)的治療是目前被證明唯一有效的策略。脊髓損傷時(shí)脊髓供應(yīng)血管的斷裂，使得脊髓自我的血液供應(yīng)調(diào)節(jié)功能受損，因而對(duì)系統(tǒng)性低血壓特別敏感，一旦血壓降低，脊髓極易受損。40控制血壓對(duì)脊髓進(jìn)行神經(jīng)保護(hù)的治療是目前被證明唯一有效的策略。有研究提示，在脊髓損傷時(shí)，積極地行液體復(fù)蘇治療，控制人體的平均血壓在85-90mmHg以上，持續(xù)5-7天，其神經(jīng)保護(hù)功能較對(duì)照組有明顯的差異。41有研究提示，在脊髓損傷時(shí)，積極地行液體復(fù)蘇治