股骨粗隆間骨折培訓(xùn)課件-2

1、股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折定義股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折定義股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折股骨近端解剖圖股骨近端解剖圖診斷依據(jù)1、病史：外傷史2、查體：移位型骨折患肢呈外旋、短縮、內(nèi)收畸形；大粗隆處壓痛、縱軸叩擊痛陽(yáng)性，有的可捫及骨擦音或骨擦感；患髖活動(dòng)障礙；3、X線(xiàn)攝片可明確診斷和骨折的類(lèi)型診斷依據(jù)1、病史：外傷史分型 Evans分型（1949） Evans-Jensen分型（1975） AO分型（1981）分型 Evans分型（1949）股骨粗隆間骨折培訓(xùn)課件_2分型 Evans分型分型 Evans分型股骨粗隆間骨折培訓(xùn)課件_2分型Evans-

2、Jensen分型分型Evans-Jensen分型股骨粗隆間骨折培訓(xùn)課件_2骨折特點(diǎn)1、多見(jiàn)于老年人，長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥是老年人死亡的主要原因，西方又被稱(chēng)為成人最后一次骨折 ；2、屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死，但保守治療易出現(xiàn)髓內(nèi)翻，形成畸形連接，承重力線(xiàn)的改變，導(dǎo)致破行、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨折特點(diǎn)1、多見(jiàn)于老年人，長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥是老年人死亡的治療文獻(xiàn)資料證明，保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率。近年來(lái)隨著高齡患者圍手術(shù)期管理水平的提高及內(nèi)固定器材的改進(jìn)，此類(lèi)骨折傾向于手術(shù)治療。手術(shù)固定治療的方法分為：髓外固定、髓內(nèi)固定治療文獻(xiàn)資料證明，保守治療比手術(shù)治療有較

3、高的致殘率和致死率。髓外固定動(dòng)力髖螺釘（DHS：Dynamic hip screw）動(dòng)力髁螺釘（DCS ：Dynamic condyle screw）經(jīng)皮加壓鋼板螺釘（PCCP:percutaneous compression plating）解剖型鎖定鋼板倒打LISS鋼板髓外固定動(dòng)力髖螺釘（DHS：Dynamic hip scre髓內(nèi)固定 Gamma Nail、PFN、PFNA、TFN 髓內(nèi)固定內(nèi)固定器械 更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早期負(fù)重功能鍛煉 更低的股骨頭切割、內(nèi)固定物松動(dòng)和其它并發(fā)癥 更簡(jiǎn)易的植入技術(shù) 加壓技術(shù)，促進(jìn)骨折更快愈合 可微創(chuàng)操作，以減少手術(shù)期間并發(fā)癥 費(fèi)用低廉 內(nèi)固定器械

4、更堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的固定，以利于早期負(fù)重功能鍛煉 尖頂距 1995年Baumgaertner提出 正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭-頸中軸線(xiàn) 與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離之和 小于25mm或20mm 評(píng)價(jià)拉力螺釘?shù)奈恢茫A(yù)測(cè)螺釘切出風(fēng)險(xiǎn)尖頂距 1995年Baumgaertner提出尖頂距尖頂距DHS 理解DHS的器械特點(diǎn)，能滑動(dòng)加壓 選擇骨折類(lèi)型，穩(wěn)定骨折并發(fā)癥較少 因?yàn)橹麽斈芑瑒?dòng)，故外側(cè)壁要完整 張力側(cè)髓外固定，要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐 微創(chuàng)置入保護(hù)血供能提供更好的骨愈合DHS 理解DHS的器械特點(diǎn)，能滑動(dòng)加壓DHSDHSDCS 可視為重建了外側(cè)壁 原設(shè)計(jì)為固定股骨髁的內(nèi)植入物活用于股骨粗隆間骨折相對(duì)于其他內(nèi)

5、固定物優(yōu)點(diǎn)不多，臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少DCS 可視為重建了外側(cè)壁DCSDCS 頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動(dòng)位移更小 微創(chuàng)植入方法，出血少、創(chuàng)傷小 手術(shù)時(shí)間短 放射投照時(shí)間減少 術(shù)后失敗率及再手術(shù)率減少 具有DHS其它的優(yōu)點(diǎn)PCCP 頭頸內(nèi)兩顆螺釘，穩(wěn)定性好，滑動(dòng)位移更小PCCPPCCPPCCP倒打LISS 骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用 利用橋接及微創(chuàng)技術(shù)原來(lái)設(shè)計(jì)為固定股骨遠(yuǎn)端的橋接鋼板，是不是也受DCS啟發(fā)用于股骨粗隆間骨折？倒打LISS 骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折，粉碎性骨折較適用倒打LISS倒打LISS解剖鎖定板解剖鎖定板Gamma Nail Gamma Nail PFN 復(fù)雜的粉碎的骨折

6、 不穩(wěn)定的骨折 反斜骨折 粗隆下骨折PFN 復(fù)雜的粉碎的骨折PFN PFN PFNA 對(duì)于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物 可牢固地固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn) 防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形 及內(nèi)植物切出股骨頭等并發(fā)癥 適用于幾乎所有的粗隆間骨折，特別適用于不穩(wěn)定 型骨折及合并骨質(zhì)疏松 仍有一定的并發(fā)癥，如股骨頭穿出PFNA 對(duì)于不穩(wěn)定的粗隆間骨折是一種理想的內(nèi)植物操作要點(diǎn) 手術(shù)入路 進(jìn)針點(diǎn) 正位位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn) 側(cè)位位于大轉(zhuǎn)子前1/3 進(jìn)針?lè)较?正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜 側(cè)位應(yīng)稍向前操作要點(diǎn) 手術(shù)入路主釘 主釘設(shè)計(jì)與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配 主釘6外展角，便于從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)置

7、入 空心主釘，置入方便 主釘遠(yuǎn)端有一定的彈性，易于主釘插入主釘 主釘設(shè)計(jì)與髓腔解剖形態(tài)達(dá)到最佳匹配螺旋刀片 抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定 增強(qiáng)錨合力 提高抗切出能力 股骨頸中央略偏下 長(zhǎng)度合適螺旋刀片 抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定 股骨頸中央略偏下遠(yuǎn)端鎖釘 靜態(tài)和動(dòng)態(tài)鎖定遠(yuǎn)端鎖釘 靜態(tài)和動(dòng)態(tài)鎖定PFNAPFNAPFNAPFNAPFNAPFNATFN 螺旋刀片尾部是斜行的 螺旋刀片是一個(gè)整體 TFN 螺旋刀片尾部是斜行的 關(guān)節(jié)置換 有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能 減少力學(xué)風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)固定物相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)節(jié)置換 有助于患者術(shù)后迅速恢復(fù)功能關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換治療策略 骨骼質(zhì)量 骨折類(lèi)型 骨折復(fù)位程度 內(nèi)植物設(shè)計(jì)選擇 內(nèi)植物的安放位置治療策略 骨骼質(zhì)量 內(nèi)固定失敗 內(nèi)固定選擇不當(dāng) 內(nèi)固定植入位置不當(dāng) 復(fù)位較差 負(fù)重過(guò)早 骨質(zhì)疏松內(nèi)固定失敗 內(nèi)固定選擇不當(dāng)失敗病例失敗病例失敗病例失敗病例失敗病例失敗病例粗隆下骨折，DHS術(shù)后斷裂，更換為解剖鋼板，再次斷裂。失敗病例粗隆下骨折，DHS術(shù)后斷裂，更換為解剖鋼板，再次斷裂。失敗病對(duì)于穩(wěn)定性骨折選擇髓還是髓外固定關(guān)鍵是決定于手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣或者說(shuō)對(duì)內(nèi)固定的掌握的熟練程度。 非穩(wěn)定性骨折更主張選擇髓內(nèi)固定，能閉合復(fù)位一定不切開(kāi)復(fù)位骨質(zhì)疏松明顯的老齡骨折選擇螺旋刀片釘（PFNA).個(gè)人觀(guān)點(diǎn)對(duì)于穩(wěn)定性骨折選擇