淀粉樣變性心肌病一例課件-2

1、淀粉樣變性心肌病一例淀粉樣變性心肌病一例優(yōu)選淀粉樣變性心肌病一例優(yōu)選淀粉樣變性心肌病一例病史簡介既往病史 慢性胃炎病史數(shù)年，偶有反酸燒心。查 體 T 36.8，P 82次/分，R 19次/分，BP 100/67mmHg神清，輕度貧血貌，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝肋4cm可觸及。雙下肢輕度指凹性水腫。病史簡介輔助檢查 心電圖（入院）示：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓。4輔助檢查4當(dāng)?shù)鼗灲Y(jié)果：NT-proBNP: 3590pg/mlD-二聚體：1.36mg/L腹部超聲：肝臟彌漫性病變，考慮淤血肝。膽囊炎伴膽汁稠厚。腹水。超聲心動圖：左

2、室肥厚，雙房增大，二尖瓣中量返流，EF%正常入院動脈血氣分析：當(dāng)?shù)鼗灲Y(jié)果：入院動脈血氣分析：入院診斷 1.冠心病？ 心力衰竭 心功能II級 2.肺栓塞？ 3.慢性胃炎 消化道出血？診斷有沒有問題？肺栓塞？OR 腫瘤？6入院診斷6胸 片7胸 片7肺動脈CTA及肺CT肺動脈CTA及肺CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT上腹部CT上消化道造影上消化道造影化 驗 結(jié) 果化 驗 結(jié) 果化 驗 結(jié) 果血常規(guī)：Hb 89g/L尿常規(guī)：尿蛋白 +便常規(guī)：潛血陽性凝血常規(guī)未見異?；?驗 結(jié) 果血常規(guī)：Hb 89g/L思 考病例特點：檢查結(jié)果不支持肺栓塞的診斷心衰不能完全解

3、釋病情患者表現(xiàn)為全身系統(tǒng)受累4.全身性的疾病有哪些？腫瘤？免疫系統(tǒng)疾??？感染？結(jié)核？思 考病例特點：（2）慎用-受體阻滯劑和血管擴張藥物的應(yīng)用Amyloid infiltration of the myocardium不同程度的積液：心包積液、胸腔積液、腹腔積液。5mV或胸導(dǎo)電壓0.BMC Cardiovascular Disorders (2016) 16:129淀粉樣變性心肌?。╟ardiac amyloidosis，CA）指淀粉樣物質(zhì)在心臟中沉積、浸潤所引起的心肌疾病。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑制SAA產(chǎn)生的藥物可一定程度逆轉(zhuǎn)功能障礙。臨床上主要累及腎臟，最常見的臨床表現(xiàn)為蛋白尿和腎衰。心臟MRI

4、在診斷中的地位淀粉樣變性心肌?。╟ardiac amyloidosis，CA）（1）進行性、難治性心力衰竭肢體導(dǎo)聯(lián)的低電壓（不同于高血壓心臟病、肥厚性心肌?。?。個體差異大，反應(yīng)所需時間長，尚無確切證據(jù)表明這些治療能夠有效地延長患者的生存期。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。易累及胃腸道和肝臟，引起胃腸道出血和肝脾腫大。心臟MRI在診斷中的地位Amyloid infiltration of the myocardium累及的器官依次為：腎臟、心臟、皮膚、（5）心絞痛：淀粉樣變性累及冠狀動脈者可引起心絞痛。是后者產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈kap2pa()或Lambda（）片段；心

5、臟 彩 超17（2）慎用-受體阻滯劑和血管擴張藥物的應(yīng)用心 臟 彩 超1心肌核磁心肌核磁最后診斷：原發(fā)性淀粉樣變性 淀粉樣變性心肌病 肝淀粉樣變性？ 胃腸道淀粉樣變性？治療：給予利尿、化痰、抑酸等對癥治療，建議上級醫(yī)院進一步確診與治療最后診斷：治療：淀粉樣變性（amyloidosis）淀粉樣變性（amyloidosis）指不可溶性纖維蛋白在細胞外沉積，使正常組織結(jié)構(gòu)損傷和器官功能障礙甚至衰竭的一類疾病，它屬于蛋白質(zhì)構(gòu)象?。╬rotein conformational diseases，PCD）。其主要蛋白成分為免疫性輕鏈蛋白(AC)、非免疫性淀粉蛋白(AA)、類降鈣素蛋白(AEI)以及老年性淀

6、粉樣變的血漿前蛋白(SA)等4種。 是一組涉及多個系統(tǒng)的代謝性疾病。最常 累及的器官依次為：腎臟、心臟、皮膚、 消化系統(tǒng)和骨髓。淀粉樣變性（amyloidosis）淀粉樣變性（amyloi發(fā)病機理1. 蛋白質(zhì)的去穩(wěn)定性：淀粉樣變性發(fā)生的首要條件。當(dāng)某蛋白質(zhì)序列不能夠快速完成正確折疊并保持高度穩(wěn)定性時，就易發(fā)生錯構(gòu)，產(chǎn)生局部聚集，形成難溶性纖維蛋白。蛋白質(zhì)的穩(wěn)定性與多種因素相關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)的主要影響因素有：(1)遺傳因素特定遺傳背景可以破壞蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，增加構(gòu)象變異的危險性，使蛋白質(zhì)更易發(fā)生解 鏈和局部積聚。即具有致病潛力的蛋白質(zhì)本身往往具有形成病態(tài)構(gòu)象的內(nèi)在傾向。（2）環(huán)境因素體外研究發(fā)現(xiàn)，

7、低pH，變性劑如尿素、鹽酸胍，有機溶劑的存在均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)的去穩(wěn)定、部分折疊及原纖維的形成。（3）年齡因素目前認為生物學(xué)年齡的增長可以增加蛋白質(zhì)合成過程中翻譯后相錯誤的發(fā)生率，使蛋白質(zhì)穩(wěn)定性受到影響，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。 2 . 異常的淀粉樣蛋白物質(zhì)生成: 取代正常結(jié)構(gòu)，影響細胞和組織的功能許多淀粉樣物質(zhì)的前體具有細胞的載體作用，并能形成多肽復(fù)合物。蛋白質(zhì)穩(wěn)定性受損的前提下，在蛋白質(zhì)生理性折疊過程中發(fā)生異常構(gòu)象，使得正常情況下可溶性的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)殡y溶性的致病性蛋白，以片層結(jié)構(gòu)纖維蛋白形式在組織中成束聚集沉積，逐漸取代正常結(jié)構(gòu)，影響正常細胞和組織的功能。發(fā)病機理1. 蛋白質(zhì)的去穩(wěn)定性：淀粉樣變性

8、發(fā)生的首要條件。當(dāng)臨床分類原發(fā)性淀粉樣變（AL型）： 淀粉樣物質(zhì)前體為免疫球蛋白輕鏈蛋白N末端，源于漿細胞單克隆群體，是后者產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈kap2pa()或Lambda（）片段；或是或輕鏈由巨噬細胞裂解成的碎片。這些輕鏈片或碎片的自身聚合或與其他成分如淀粉樣蛋白P、氨基聚糖的相互作用，即形成了多聚纖維絲樣結(jié)構(gòu)。淀粉樣變性AL蛋白多累及由間葉細胞組成的臟器，如心血管系統(tǒng)、胃腸道、肌肉組織等，可沉積于舌、心、脾、腎、淋巴結(jié)、腕韌帶、關(guān)節(jié)、周圍神經(jīng)和皮膚。原發(fā)性淀粉樣變性是預(yù)后最差的淀粉樣變性，平均存活1215個月，未累及腎臟、心臟兩個臟器者，其生存期相對較長，主要死于因吸收障礙及蛋白丟失過多

9、而造成的營養(yǎng)不良；心臟受累者平均生存期不足5個月，主要死因為猝死、心力衰竭等。臨床分類原發(fā)性淀粉樣變（AL型）：淀粉樣變性AL蛋白多累及由臨床分類2. 遺傳性淀粉樣變性：多為常染色體顯性遺傳，已發(fā)現(xiàn)100多種突變（1）家族性淀粉樣變性（familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）家族性淀粉樣變是由于編碼血漿中甲狀腺激素結(jié)合蛋白（transthyretin, TTR）的基因發(fā)生突變所致。腎臟和心臟損害較AL淀粉樣變性少見，預(yù)后也較好。 （2 ）溶菌酶性淀粉樣變性（lysosyme amyloidosis）溶菌酶是一種普遍存在于分泌液中溶解細菌的酶，由巨噬細胞

10、、胃腸道細胞和肝細胞合成，所有突變均位于溶菌酶基因的第二外顯子區(qū)域。易累及胃腸道和肝臟，引起胃腸道出血和肝脾腫大。（3 ）ApoA I淀粉樣變性ApoAI是高密度脂蛋白的主要成分。大多數(shù)ApoAI的突變發(fā)生在蛋白結(jié)構(gòu)的N端，以腎臟受累為主，其中缺失型突變可伴明顯的心臟淀粉樣變性（4）纖維蛋白原A-鏈淀粉樣變性最常見的纖維蛋白原A-鏈基因突變是526位谷氨酸替代纈氨酸（Glu526Val）。纖維蛋白原A-鏈淀粉樣變性臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或高血壓，48年進展為終末期腎臟疾病。臨床分類2. 遺傳性淀粉樣變性：多為常染色體顯性遺傳，已發(fā)現(xiàn)臨床分類3. 老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性（Senile system

11、ic amyloid, SSA）SSA與衰老有關(guān)，大于80歲的老年人SSA發(fā)生率為22%25%。通常在發(fā)現(xiàn)病因前數(shù)月到數(shù)年即表現(xiàn)有慢性心力衰竭?？捎行姆款潉踊騻鲗?dǎo)障礙并需要安裝起搏器。SSA心臟受累患者預(yù)后較好，即使有心力衰竭，平均生存時間仍近5年。SSA導(dǎo)致的心力衰竭對藥物治療的反應(yīng)比其他型淀粉樣變性好4. 繼發(fā)性淀粉樣變性（AA型） 由于全身急性反應(yīng)如結(jié)核、麻風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、感染性腸綜合征、慢性肺部疾患和慢性感染等，導(dǎo)致血清淀粉樣A蛋白（serum amyloid A protein, SAA）反應(yīng)性增生。臨床上主要累及腎臟，最常見的臨床表現(xiàn)為蛋白尿和腎衰。 累及心臟者，

12、常見于多發(fā)性骨髓瘤、青少年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、銀屑病、脊椎關(guān)節(jié)病及多灶性神經(jīng)源性神經(jīng)病所致的淀粉樣變性。一旦超聲心動圖表現(xiàn)有心室壁明顯增厚、室壁運動異常，預(yù)后差。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑制SAA產(chǎn)生的藥物可一定程度逆轉(zhuǎn)功能障礙。臨床分類3. 老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性（Senile syst臨床分類6. 單純心房性淀粉樣變性（AANP）單純心房性淀粉樣變可見于任何有心房利鈉肽（Atrial natriuretic peptide, ANP）表達的地方，但只有心房是其靶器官。有報道稱90歲以上的老人中，尸檢40%有心房淀粉樣變性。在慢性風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣疾病的患者和女性中發(fā)生率明顯增高。目前無需特殊治療

13、，但很容易發(fā)展為心房纖顫。5. 透析相關(guān)性淀粉樣變性（DRA）慢性腎功能衰竭、長期透析的患者，由于體內(nèi)2微球蛋白（ 2microglobulin, 2M）排出障礙，在體內(nèi)蓄積，并沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織及消化道和心臟等部位，引起關(guān)節(jié)的病變及器官的損害，稱為透析相關(guān)性淀粉樣變（kialysis relatedamilosis），它是長期透析患者常見而嚴重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的淀粉樣沉積，導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)病變，累及心臟者較少。 臨床分類6. 單純心房性淀粉樣變性（AANP）5. 透析相關(guān)淀粉樣變性心肌病（cardiac amyloidosis，CA）淀粉樣變性心肌病（cardiac am

14、yloidosis，CA）指淀粉樣物質(zhì)在心臟中沉積、浸潤所引起的心肌疾病。最常見的累及心臟的淀粉樣變性類型：1.原發(fā)性淀粉樣變性（AL型）：最常見，預(yù)后最差2.家族性淀粉樣變性（familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）：預(yù)后相對較好3.繼發(fā)性淀粉樣變性（AA型）：治療首先要處理原發(fā)病 （1）由于全身急性反應(yīng)導(dǎo)致血清淀粉樣A蛋白（serum amyloid A protein, SAA）反應(yīng)性增生。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是最常見的好發(fā)因素，其次慢性感染也易發(fā)生。 （2）腫瘤性疾病最常見的是多發(fā)性骨髓瘤。淀粉樣變性心肌?。╟ardiac amyloidosis，如

15、淀粉樣蛋白P、氨基聚糖的相互作用，即形成了多聚纖維絲樣結(jié)構(gòu)。多為常染色體顯性遺傳，已發(fā)現(xiàn)100多種突變（2）“質(zhì)/電”矛盾現(xiàn)象The amorphous extracellular amyloid deposits (arrow)SSA導(dǎo)致的心力衰竭對藥物治療的反應(yīng)比其他型淀粉樣變性好是后者產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈kap2pa()或Lambda（）片段；蛋白質(zhì)的穩(wěn)定性與多種因素相關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)的主要影響因素有：25mg/（kgd）4，6周循環(huán)，總量12cm），除外高血壓、瓣膜病等原因所致；b.心電圖有低電壓的表現(xiàn)（肢導(dǎo)電壓0.5mV或胸導(dǎo)電壓0.8mV），除外其他原因所致；c.不能用其他原因解釋的心

16、力衰竭的癥狀或體征。診 斷一、心內(nèi)膜病理活檢是心臟淀粉樣變性最直接的確診方法治 療1. 對癥治療，改善臨床癥狀（1）重用利尿劑AL型淀粉樣變性心肌病患者合并心衰時，部分合并腎病綜合者甚至可大劑量使用。（2）慎用-受體阻滯劑和血管擴張藥物的應(yīng)用淀粉樣變性心肌舒張功能受損，累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時，常會出現(xiàn)嚴重的心動過緩和低血壓。（3）慎用抗凝藥物因血管脆性明顯增加。但無論竇性心律或房顫的心衰患者，當(dāng)心臟中確實有血栓形成時，仍可應(yīng)用。（4）避免使用洋地黃類藥物和鈣拮抗劑淀粉樣蛋白與洋地黃類藥物有一定親和力，即使小劑量應(yīng)用，也會誘發(fā)心律失常。地高辛與鈣離子拮抗劑（CCB類）同時應(yīng)用更易出現(xiàn)地高辛中毒。治

17、療1. 對癥治療，改善臨床癥狀（1）重用利尿劑呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咯血給予利尿、化痰、抑酸等對癥治療，建議上級醫(yī)院進一步確診與治療View of myocardium under polarizing microscopy.是一組涉及多個系統(tǒng)的代謝性疾病。器官功能障礙甚至衰竭的一類疾病，它屬于BMC Cardiovascular Disorders (2016) 16:129約80%的病人胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或過渡區(qū)R波遞增不良。LGECMR seems to have a relatively high diagnostic accuracy for amyloidosis patients

18、with possible cardiac involvement.（1）限制型心肌病：最常見。淀粉樣變性患者累及心臟有心功能不全者，大多不能耐受大劑量化療，部分患者接受了MP方案化療，但多預(yù)后不良，中位存活時間僅為13.神清，輕度貧血貌，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。SSA與衰老有關(guān)，大于80歲的老年人SSA發(fā)生率為22%25%。地高辛與鈣離子拮抗劑（CCB類）同時應(yīng)用更易出現(xiàn)地高辛中毒。入選7個studies，共329 patients（2）充血性心力衰竭：較常見。家族性淀粉樣變是由于編碼血漿中甲狀腺激素結(jié)合蛋白（transthyretin, TTR）的基因發(fā)生突變所致。SSA心臟受累

19、患者預(yù)后較好，即使有心力衰竭，平均生存時間仍近5年。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，抑制SAA產(chǎn)生的藥物可一定程度逆轉(zhuǎn)功能障礙。不能用其他原因解釋的心力衰竭的癥狀或體征。生錯構(gòu)，產(chǎn)生局部聚集，形成難溶性纖維蛋白。（1）由于全身急性反應(yīng)導(dǎo)致血清淀粉樣A蛋白（serum amyloid A protein, SAA）反應(yīng)性增生。家族性淀粉樣變性（familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）：預(yù)后相對較好其中缺失型突變可伴明顯的心臟淀粉樣變性由于心室僵硬，可致左心室舒張早期充盈速度減慢。原發(fā)性淀粉樣變性是預(yù)后最差的淀粉樣變性，平均存活1215個月，未累及腎臟、心臟兩個臟器者，其生

20、存期相對較長，主要死于因吸收障礙及蛋白丟失過多而造成的營養(yǎng)不良；易累及胃腸道和肝臟，引起胃腸道出血和肝脾腫大。5mg/（kgd）4，6周循環(huán)。（6）瓣膜雜音：一些病例可有二尖瓣關(guān)閉不全的心臟雜音。生錯構(gòu)，產(chǎn)生局部聚集，形成難溶性纖維蛋白。如淀粉樣蛋白P、氨基聚糖的相互作用，即形成了多聚纖維絲樣結(jié)構(gòu)。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。異常的淀粉樣蛋白物質(zhì)生成: 取代正常結(jié)構(gòu)，影響細胞（2）“質(zhì)/電”矛盾現(xiàn)象易累及胃腸道和肝臟，引起胃腸道出血和肝脾腫大。其中缺失型突變可伴明顯的心臟淀粉樣變性其中缺失型突變可伴明顯的心臟淀粉樣變性一旦超聲心動圖表現(xiàn)有心室壁明顯增厚、室壁運動異常

21、，預(yù)后差。心臟MRI在診斷中的地位The amorphous extracellular amyloid deposits (arrow)8，P 82次/分，R 19次/分，BP 100/67mmHg淀粉樣變性患者累及心臟有心功能不全者，大多不能耐受大劑量化療，部分患者接受了MP方案化療，但多預(yù)后不良，中位存活時間僅為13.浸潤的獨特特征和診斷的重要依據(jù)，文獻報道聯(lián)合應(yīng)用這兩個指標診斷心臟淀粉樣變，淀粉樣變性臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或高血壓，48年進展為終末期腎臟疾病。肝淀粉樣變性？體外研究發(fā)現(xiàn)，低pH，變性劑如尿素、鹽酸胍，有機溶劑的存在均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)的去穩(wěn)定、部分折疊及原纖維的形成。特定遺傳背

22、景可以破壞蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，增加構(gòu)象變異的危險性，使蛋白質(zhì)更易發(fā)生解 鏈和局部積聚。是后者產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈kap2pa()或Lambda（）片段；多為常染色體顯性遺傳，已發(fā)現(xiàn)100多種突變蛋白在細胞外沉積，使正常組織結(jié)構(gòu)損傷和 心電圖（入院）示：竇性心律，肢導(dǎo)低電壓。肝淀粉樣變性？Amyloid infiltration of the myocardium心臟MRI在診斷中的地位View of myocardium at microscopy.Currently, the most common examination procedures used to evaluate patient

23、s or conditions associated with CA include endomyocardial biopsy (EMB), electrocardiography (ECG), echocardiography and cardiac magnetic resonance (CMR)SSA與衰老有關(guān)，大于80歲的老年人SSA發(fā)生率為22%25%。是后者產(chǎn)生的免疫球蛋白輕鏈kap2pa()或Lambda（）片段；常見者有心悸、氣促、兩肺底濕啰音，系由心肌收縮功能減退所致，隨病情加重，心衰癥狀可進行性加重，予常規(guī)治療多不能奏效。地高辛與鈣離子拮抗劑（CCB類）同時應(yīng)用更易出現(xiàn)地高辛中毒。Amyloid infiltration of the myocardium剛果紅染色陽性：偏振光顯微鏡檢呈蘋果綠雙折光5mg/（kgd）4，6周循環(huán)。家族性淀粉樣變性（familial amyloidotic polyneuropathy, FAP）：預(yù)后相對較好心功能II級原發(fā)性淀粉樣變（AL型）：View of myocardium at microsc