兒童肺炎鏈球菌肺炎伴壞死性肺炎課件

1、 病例討論 病例討論患兒，女，1Y9M反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽8天，再發(fā)3天反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽8天，再發(fā)3天現(xiàn)病史 患兒8天前出現(xiàn)高熱，伴流涕、咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢噻肟等治療3天后，體溫降至正常，但咳嗽未見(jiàn)緩解，自行停藥。3天前再次發(fā)熱，咳嗽同前，有痰不易咳出。 發(fā)病來(lái)，神萎納差，神志清。 現(xiàn)病史 患兒8天前出現(xiàn)高熱，伴流涕、咳嗽，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院既往史、個(gè)人史、家族史 否認(rèn)結(jié)核接觸史 余無(wú)殊 既往史、個(gè)人史、家族史 否認(rèn)結(jié)核接觸史體格檢查 體溫：39，呼吸：40次/分，脈搏：150次/分，血壓：108/75mmHg，體重：9kg 神清，精神差，面色蒼黃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽紅，氣促，可見(jiàn)吸氣三凹征。 右下肺叩

2、診濁音，兩肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明顯低，左側(cè)聞濕啰音。心臟無(wú)殊。腹脹，肝肋下4cm，劍突下3cm，脾未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。 體格檢查 體溫：39，呼吸：40次/分，脈搏：1輔助檢查血常規(guī)：WBC 16.5*109/L,N 67% ,L 32% ,Hb 98g/L，PLT 138*109/LCRP：150mg/L輔助檢查血常規(guī)：WBC 16.5*109/L,N 67%初步診斷 支氣管肺炎（重度）-細(xì)菌感染（肺炎鏈球菌（SP）首先考慮） 右側(cè)胸腔積液？ 營(yíng)養(yǎng)不良 輕度貧血 敗血癥SP：Streptococcus pneumoniae,肺炎鏈球菌初步診斷 支氣管肺炎（重度）-細(xì)菌感染（肺炎鏈

3、球菌CAP： community acquired preumonia，社區(qū)獲得性肺炎R(shí)R： respiratory rate，呼吸頻率CAP發(fā)熱RR增快胸壁吸氣性凹陷呼吸困難喘鳴濕性啰音等體征T 39RR 55/分可見(jiàn)吸氣三凹征氣促，可見(jiàn)吸氣三凹征兩肺呼吸音粗，左側(cè)聞濕啰音CAP： community acquired preumo注：呼吸明顯增快：嬰兒RR70次/分，年長(zhǎng)兒RR50次/分注：呼吸明顯增快：嬰兒RR70次/分，年長(zhǎng)兒RR50次/支氣管肺炎（重度）支氣管肺炎（重度）細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎沙眼衣原體肺炎好發(fā)人群全年齡嬰幼兒學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童13個(gè)月嬰兒生命體征腋溫385；

4、呼吸增快腋溫一般385無(wú)特殊無(wú)特殊肺部癥狀典型呼吸道感染癥狀喘鳴癥狀常見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽，后者突出，初為干咳，后為頑固性咳嗽，黏稠痰陣發(fā)不連貫咳嗽，典型者似百日咳樣肺部體征胸壁吸氣性凹陷；干濕啰音；肺實(shí)變征象明顯胸壁吸氣性凹陷；過(guò)度充氣體征不明顯，癥狀與體征不符偶聞細(xì)濕噦音，甚至捻發(fā)音實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP、ESR常升高WBC、中性粒細(xì)胞百分比、PCT、CRP正常WBC正?；蛏栽龈撸琍CT正常，CRP、ESR升高暫缺細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎沙眼衣原體肺炎好發(fā)人群全年齡嬰兒童肺炎鏈球菌肺炎伴壞死性肺炎課件細(xì)菌性感染（SP首先考慮）細(xì)菌性感染（SP首先考慮）1.右下肺叩

5、診濁音，右下肺呼吸音明顯低。2.體溫退而復(fù)升右側(cè)胸腔積液？面色蒼黃；Hb 98g/L；營(yíng)養(yǎng)不良輕度貧血1.右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音明顯低。2.體溫退而復(fù)升右側(cè)9.0113.49kg（離差法 ：均值2SD）9.0113.49kg9.3513.62kg（百分位數(shù)法 ：P3P75）9.3513.62kgW 9kg9.01或9.35kg,為體重低下?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良W 9kg胸腔12)或中等量積液(胸腔14)包裹性積液：纖維蛋白溶解劑胸腔積液的治療 行胸片檢查后，決定是否引流肺炎鏈球菌性肺炎合并壞死性肺炎（Streptococcus pneumonia complicated with necrotizin

6、g pneumonia，SPNP)肺炎鏈球菌性肺炎合并壞死性肺炎（Streptococcus 肺炎鏈球菌的抗菌治療PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。 PRSP:Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae青霉素耐藥性肺炎鏈球菌PSSP:Penicillin sensitive Streptococcus pneumoniae青霉素敏感性肺炎鏈球菌PISP:Penicillin intermediate Streptococcus pneumoniae青霉素中介性肺

7、炎鏈球菌肺炎鏈球菌的抗菌治療PRSP:Penicillin resiSPNP的抗菌治療 1.種類、劑量及給藥間隔 首選糖肽類抗生素，如萬(wàn)古霉素（ 40 mg/(kg*次)，q12h），備選利奈唑胺（30 mg/(kg*次)，q8h） 2.療程 2044天 3.給藥途徑 靜脈SPNP的抗菌治療 1.種類、劑量及給藥間隔SPNP的抗菌治療 4.療效評(píng)估 臨床評(píng)估（重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善）+實(shí)驗(yàn)室評(píng)估（外周血WBC和CRP的恢復(fù)）+影像學(xué)評(píng)估 SPNP的抗菌治療 4.療效評(píng)估NP的治療 1.抗生素 2.糖皮質(zhì)激素 3.靜脈注射丙種球蛋白 4.纖維支氣管鏡術(shù) 5.胸腔

8、積液處理 6.外科治療NP的治療 1.抗生素糖皮質(zhì)激素 在有效抗生素治療的同時(shí)，可適當(dāng)聯(lián)合全身激素治療縮短病程、減少肺損傷 具體療程和劑量尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 臨床經(jīng)驗(yàn)：甲強(qiáng)龍4 mg/（kg d）或地塞米松0.30.6 mg/（kg d），療程1周糖皮質(zhì)激素 在有效抗生素治療的同時(shí)，可適當(dāng)聯(lián)合丙種球蛋白 適用于全身炎癥反應(yīng)明顯的患兒 具體療程和劑量尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 丙種球蛋白 適用于全身炎癥反應(yīng)明顯的患兒纖維支氣管鏡術(shù) 如支氣管肺泡灌洗術(shù)： 排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促進(jìn)肺復(fù)張纖維支氣管鏡術(shù) 如支氣管肺泡灌洗術(shù)：外科治療 指征： 經(jīng)保守抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（超過(guò)2 周）、反復(fù)呼吸衰竭

9、并發(fā)支氣管胸膜瘺及氣胸，導(dǎo)致呼吸困難，經(jīng)保守治療不能緩解 胸膜增厚或局限性膿胸引起肺不張，或胸腔引流下仍有肺萎陷 術(shù)式： 胸腔鏡下胸膜剝脫治療、節(jié)段性肺葉切除等。外科治療 指征：參考文獻(xiàn)：林立,李昌崇.“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)”解讀J/CD.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2014,10(6):728-732.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)(上)J.中華兒科雜志,2013,51(10):745-752.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)(下)J.中

10、華兒科雜志,2013,51(11):856-862.Luo Z,Luo J,Liu E,et al .Effects of prednisolone on refractory Mycop lasma pneumoniae in children J.Pediatr Pulmonol,2014,49(4):377-380.馮志軍.C- 反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷和鑒別診斷兒童細(xì)菌感染和支原體感染的臨床意義. 實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2014,32（6）：733-735杜濤.C- 反應(yīng)蛋白對(duì)兒童細(xì)菌性肺炎鑒別診斷價(jià)值的meta分析.臨床兒科雜志，2012，30（3）：279-282Oberhoffe

11、r M,Stonauns I,Russwurm S,et al. Procaleitonin expression in human peripheral blood mononuclear cells and itsmodulation by lipopolysaceharides and sepsisrelated cytokinesin vitroJ.J Lab Clin Med,2009,134(1):49.Ataoglu HE,Yilmaz F,Uzunhasan I,et al. Procalcitonin:a novel cardiac marker with prognosti

12、c value in acute coronary syndromeJ. J Int Med Res,2010,38(1):52 -61.胡亞美，江載芳諸福棠實(shí)用兒科學(xué)M第7版北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：939-949薛辛冬，杜立中等.兒科學(xué).第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：73-76，207-210，215-218，273-281,360-361張剛，胡云南，范建榮. 兒童繼發(fā)性高血壓120例臨床分析. 中華實(shí)用兒科臨床雜志，2014,29（2）：134-136.丁其兵. 以支氣管肺炎為首發(fā)改變的兒童敗血癥25例診治分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，30（11）：507-508 余佳平，黎志良. 兒童肺結(jié)核42 例臨床分析. 臨床肺科雜志，2015,20（4）：600-602李惠民，趙幀英，江栽芳. 兒童肺結(jié)核420例臨床分析. 臨床兒科雜志,2009，27（7）：637-640李寧樂(lè)，汪天林. 小兒肺結(jié)核56例臨床分析. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(7A):1587-1588趙順英，江載芳. 兒童肺結(jié)核的鑒別診斷.中華兒科雜志,2006，44（4）：252-254中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組,中華兒科雜志編輯