兒童胸悶與心肌炎課件

1、兒童胸悶與心肌炎誤診病例分析 首都醫(yī)科大學(xué)附屬 北京兒童醫(yī)院內(nèi)科 吳明昌 教授 主任醫(yī)師兒童胸悶與心肌炎1兒童胸悶與心肌炎誤診病例分析 首都兒童長出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈呼吸道感染史有或無查體：心音正常，無陽性體征EKG：輕微改變（ST-T,電軸）胸片及心彩超正常化驗: 心肌酶、抗鏈“O”等正常病毒抗體：陰性診斷：心肌炎？心肌損傷？ 兒童胸悶與心肌炎2兒童長出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈兒童胸悶與心肌炎2EKG輕微改變例1 ST-T改變例2 電軸左偏兒童胸悶與心肌炎3EKG輕微改變例1 ST-T改變兒童胸悶與心肌炎3例1 EKG T波改變兒童胸悶與心肌炎4例1 EKG T波改變兒童胸悶與心肌

2、炎4 女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院查體：呼吸稍促，兩肺呼吸音粗無羅音， 心音正常，無其他陽性體征胸片：右下肺小片影, 心影正常血生化：CKMB 28 U/L(正常25), 余正常EKG：T波輕微改變，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX) 及支原體等抗體陰性 1周后復(fù)查CKMB正常診斷：肺炎合并心肌炎或心肌損傷？ 兒童胸悶與心肌炎5女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院兒童胸悶與心肌炎5 討論一、心肌炎的診斷二、 EKG有ST-T改變 與功能性的鑒別三、 臨床診斷四、 治療 兒童胸悶與心肌炎6 討論兒 一、心肌炎的診斷（簡化） 1 急性（心源性休克）或 慢性（心大，心衰）無其他原因者2 EKG有明顯ST

3、-T改變、低電壓及心律失常3 血清肌鈣蛋白增高，CK-MB增高，排除 冠脈疾病診斷：1 + 2 或 3 本例不具備以上條件 診斷：肺炎合并“心肌損傷”？ 兒童胸悶與心肌炎7 一、心肌炎的診斷（簡化） 1 急 二、 EKG有ST-T改變 與功能性的鑒別 心得安試驗口服心得安 0.51mg/Kg學(xué)齡兒童服1片（10mg）服藥后 1h 和 2h 各描記EKG門診患兒可在 30min 后描記1次與服藥前EKG比較若ST-T好轉(zhuǎn), 即為功能性兒童胸悶與心肌炎8 二、 EKG有ST-T改變 女 4歲, 肺炎, 心率115次/min, T II,V5, 6低平, aVF,V34 倒置服心得安10mg 1h:

4、 心率85次/min, T II,aVF,V46 直立兒童胸悶與心肌炎9女 4歲, 肺炎, 心率115次/min, T II,V5, 三、臨床診斷功能性ST-T改變（受體功能亢進(jìn)癥）1. 心臟交感神經(jīng)元末梢 去甲腎上腺素 腎上腺素能受體（受體,心肌細(xì)胞膜上） 心率增快,傳導(dǎo)加快,心肌收縮力加強(qiáng)2. 腎上腺髓質(zhì) 兒茶酚胺腎上腺素80 血 心受體 去甲腎 20 兒童胸悶與心肌炎10 三、臨床診斷功能性ST-T 腎上腺素能受體受體： 12 血管和平滑肌收縮受體： 1 2 3 心臟：僅有1受體 竇房結(jié) 心率加快 傳導(dǎo)系統(tǒng) 傳導(dǎo)加快 心肌1 1 收縮力增強(qiáng)支氣管平滑肌：2受體，舒張其他臟器（略）兒童胸悶

5、與心肌炎11 腎上腺素能受體兒童胸悶與心肌炎11 受體功能亢進(jìn)癥（亢進(jìn)癥）亢進(jìn)癥是心臟交感神經(jīng)的受體對兒茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，如胸悶、憋氣、心悸、頭暈、易激等，及心電圖ST-T改變，多見于青春期女孩。此癥血中兒茶酚胺含量正常，未增高，而是受體對其刺激的反應(yīng)性增強(qiáng)所致。兒童胸悶與心肌炎12 受體功能亢進(jìn)癥（亢進(jìn)癥）亢進(jìn)癥是心臟交心得安是1和2 受體阻滯劑，心臟只有1受體, 服藥后心率減慢, 心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)極恢復(fù)正常，心電圖好轉(zhuǎn)。有的患兒服藥后頓感“心里舒坦”，癥狀減輕 。四、治療兒童胸悶與心肌炎13心得安是1和2 受體阻滯劑，四、治療兒童胸悶與心肌炎1副作用：支氣管

6、有2 受體使平滑肌舒張，心得安也是2 受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣，有哮喘者忌用。 心得安使心臟傳導(dǎo)減慢及心肌收縮力減弱，有傳導(dǎo)障礙及心衰者忌用。兒童胸悶與心肌炎14副作用：兒童胸悶與心肌炎14阿替洛爾（氨酰心氨） 為選擇性的1受體阻滯劑，可使心率減慢，無心肌抑制作用, 對支氣管無影響。 服后13h 血濃度達(dá)峰值, 半衰期 69h，每日服1片12.5mg 即可。兒童胸悶與心肌炎15阿替洛爾（氨酰心氨）兒童胸悶與心肌炎15 服藥12周后癥狀好轉(zhuǎn)可停藥，病情再反復(fù)時, 仍可服藥, 預(yù)后良好。 副作用：心率減慢，囑家長數(shù)脈，若低于6070次/min, 可停藥再減量服用。兒童胸悶與心肌炎16 服藥12

7、周后癥狀好轉(zhuǎn)可停藥，兒童胸悶與心肌炎16 出院診斷：1. 肺炎 2. 心電圖ST-T改變（功能性）患兒4歲年齡小，無亢進(jìn)的交感神經(jīng)興奮癥狀，不宜診斷亢進(jìn)癥。患兒出院后停藥，隨訪復(fù)查，無癥狀，EKG正常。 兒童胸悶與心肌炎17 出院診斷：兒童胸悶與心肌炎17例2 EKG電軸左偏 健康兒童 患兒 兒童胸悶與心肌炎18例2 EKG電軸左偏 健康兒童 病 男4歲，1個月來有時長出氣，無感冒查體：心音正常，心律齊，無陽性體征EKG：電軸左偏 50胸片：心臟正?；灒盒募∶刚Ｔ\斷：心電軸左偏治療：定期觀察電軸左偏是否異常？ 00 最小 400 P5 600 均值 800 P9535歲心電軸 病例（1）兒

8、童胸悶與心肌炎19 00 最小病例（1 該兒6歲感冒時再查EKG：左前支阻滯？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治療1個月,出院時EKG同前。 繼續(xù)每12年隨訪，EKG無變化,診斷電軸左偏直至初中畢業(yè)。高中赴澳留學(xué),19歲暑假返京時復(fù)查,EKG同前,心彩超正常,生長發(fā)育良好。隨訪15年419歲最后診斷：心電軸左偏，正常兒 （本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆）兒童胸悶與心肌炎20 該兒6歲感冒時再查EKG：左前支阻滯？兒童胸悶與心肌炎20 病例 男15歲,頭暈1周伴睡眠不足,無感冒,有暈車史查體: 72kg, 1.67m, BP 110120 / 7080 心音正常，律齊， 無其

9、他陽性體征EKG：電軸左偏 -900心彩超左室輕大內(nèi)徑54.1mm (正常51.31.7)CKMB 8.7 U/L病毒抗體：EB,CMV, IgG ，COX IgG EB,CMV,COX，IgM 診斷：1.“疑似心肌炎” 2. 單純性肥胖兒童胸悶與心肌炎21 病例 兒童胸悶與心 討論一、 “疑似心肌炎”的診斷二、左室輕大的分析三、電軸左偏四、左前支阻滯五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別六、診斷七、治療 兒童胸悶與心肌炎22 討論一、 “疑 一、“疑似心肌炎”的診斷本例：1. 既往有病毒感染，EB,CMV, IgG 2. 現(xiàn)有頭暈及睡眠不足 3. EKG輕度異常，電軸左偏 900 4. 心彩超左室輕

10、大以上為病毒性心肌炎的次要條件, 只能“疑似”主要條件： 心休、心大、心衰， EKG嚴(yán)重異常， 肌鈣蛋白增高、CKMB增高診斷： + 或 兒童胸悶與心肌炎23 一、“疑似心肌炎”的診斷兒童胸悶與心肌炎23 二、左室輕大的分析1. 左室內(nèi)徑 54.1mm 按體表面積計算： 1.82m2 正常 51.31.7 = 53 51.31.72 = 54.7 患兒屬正常高限2. 胸透及胸片：心影正常C/T I, S III II左下左上兒童胸悶與心肌炎30心肌除極時每一瞬間的電流和方向連成一R aVL I, 五、電軸左偏與左前支阻滯 的鑒別健康兒童的電軸左偏是心室正常除極，但后壁上部最后除極, 稱為 “后

11、角”, 屬正常傳導(dǎo)的變異, 后角在向量環(huán)的最后，位于右上。 左前支阻滯的向量環(huán)位于左上。兒童胸悶與心肌炎31五、電軸左偏與左前支阻滯 的鑒別健康兒童的 電軸左偏的心向量環(huán)先在左下, 在 I導(dǎo)聯(lián)的正極呈R波, R I aVL , 終末向量 “后角” 位于右上，在II導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極呈S波, S II III i最大RaVLI, SIIIII RIaVL, SIIIII左上 右上兒童胸悶與心肌炎32 電軸左偏的心向量環(huán)先在左下, 在 I導(dǎo)聯(lián)的正極 患兒EKG 患兒電軸左偏 R I aVL，S II III 左前支阻滯 R aVL I， S III II兒童胸悶與心肌炎33 患兒E 電軸左偏可有遺傳史，包括23代 其父EKG,43歲健康,電軸左偏850 , R IaVL,S IIIII 患兒母、爺爺?shù)腅KG無左偏兒童胸悶與心肌炎34 電軸左偏可有遺傳史，包括23 六、診斷患兒有頭暈、睡眠差、平時有暈車，追問病史，近期功課緊，很晚睡覺，乃致頭暈，睡眠足則無頭暈。自幼有暈車，母有暈車史。 以上系植物神經(jīng)功能失調(diào)，有遺傳史。最后診斷：1. 植物神經(jīng)功能失調(diào) 2