兒童難治性支原體肺炎培訓(xùn)課件

1、兒童難治性支原體肺炎兒童難治性支原體肺炎兩個重要的相關(guān)的定義難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP)2015定義：合理抗菌藥物治療7天或以上，仍持續(xù)發(fā)熱伴隨影像學(xué)征象繼續(xù)進(jìn)展2013年國內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎指南提出類似定義重癥支原體肺炎（severe MPP, SMPP）更側(cè)重疾病本身的嚴(yán)重程度，如需要機(jī)械通氣、合并多種并發(fā)癥Miyashita定義：MPP合并呼吸衰竭或出現(xiàn)指南推薦入ICU治療的標(biāo)準(zhǔn)兩者之間關(guān)系RMPP更易出現(xiàn)SMPPSMPP經(jīng)正規(guī)的抗MP治療，恢復(fù)也較慢2兒童難治性支原體肺炎兩個重要的相關(guān)的定義難治性支原

2、體肺炎（refractory 目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意一條；明顯氣促或心動過速，伴/不伴呼吸困難及紫紺低氧血癥有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無效（持續(xù)腋溫38.5或肺部影像學(xué)無好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展），成為難治性MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)為多葉段受累或單側(cè)受累面積2/3肺出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)酸堿紊亂）重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)3兒童難治性支原體肺炎目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)3兒童難治性支原體肺炎RMPP發(fā)病機(jī)制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合感染免疫反應(yīng)異常細(xì)胞免疫和體液免疫異常肺內(nèi)和

3、肺外過強(qiáng)的免疫反應(yīng)型超敏反應(yīng)（共同抗原）激素和丙球使用的依據(jù)耐藥（macrolide-resistant MP，MRMP）MRMP病程遷延、熱程長、病情重、并發(fā)癥高M(jìn)RMP與RMPP報道時間存在相關(guān)性RMPP換藥（喹諾酮、四環(huán)素類）后療效明顯MRMP持續(xù)刺激誘發(fā)更為嚴(yán)重的免疫反應(yīng)并非所有的MRMP均為RMPP（提示遺傳免疫背景的重要性）混合感染4兒童難治性支原體肺炎RMPP發(fā)病機(jī)制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、混合感染4兒童難臨床特征合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP）同時伴有SMPP的臨床特點(diǎn)肺部并發(fā)癥（肺不張、大片實(shí)變、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫）肺外并發(fā)癥（神經(jīng)、心臟、血液、腎臟、胃腸

4、道、骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚）5兒童難治性支原體肺炎臨床特征合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP）5兒童難治性支重癥MPP的早期識別何時經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過35天（預(yù)警）觀察內(nèi)容體溫、肺部影像學(xué)變化、監(jiān)測血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)、肺外器官損傷、對治療藥物反應(yīng)。肺部影像學(xué)：實(shí)變范圍增加（超過單側(cè)肺葉的2/3）和/或伴胸腔積液；CT值大于40HU（壞死性肺炎可能）血清學(xué)指標(biāo)（ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質(zhì)）出現(xiàn)了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱，心率增快，呼吸明顯增快等表現(xiàn)-臟器功能評價（尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功）重視中樞神經(jīng)系統(tǒng)、噬血細(xì)胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測6兒童

5、難治性支原體肺炎重癥MPP的早期識別何時經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過35天（預(yù)重癥MPP早期識別-血清學(xué)指標(biāo)CRP水平：準(zhǔn)確度最高，40mg/LESR水平：47.6mm/hLDH水平：250IU/LLDH364IU/L，必須靜脈使用糖皮質(zhì)激素LDH在302-363IU/L，考慮使用糖皮質(zhì)激素IL-8水平：與LDH水平相關(guān)其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細(xì)胞計數(shù)7兒童難治性支原體肺炎重癥MPP早期識別-血清學(xué)指標(biāo)CRP水平：準(zhǔn)確度最高，40m其他與臨床相關(guān)的指標(biāo)MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MPP，病情較重）重癥MPP支氣管鏡檢查2周內(nèi)（粘膜花斑樣改變、灰白

6、色結(jié)節(jié)、潰瘍、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改變早期出現(xiàn)肺外癥狀對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)對激素反應(yīng)好，預(yù)后好對激素不敏感者，預(yù)后差，并發(fā)癥多8兒童難治性支原體肺炎其他與臨床相關(guān)的指標(biāo)MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MMPP臨床及影像學(xué)特點(diǎn)9兒童難治性支原體肺炎MPP臨床及影像學(xué)特點(diǎn)9兒童難治性支原體肺炎臨床特點(diǎn)（癥征不符）年長兒頑固性刺激性干咳肺部體征不明顯更容易感染高載量MP出現(xiàn)高熱，部分發(fā)展為重癥（炎癥反應(yīng)重）影像學(xué)主要表現(xiàn)為實(shí)變，單側(cè)為主嬰幼兒咳嗽、喘息半數(shù)可聞肺部濕羅音感染MP載量低，易合并細(xì)菌和病毒感染。影像學(xué)多為斑片影或間質(zhì)性肺炎，雙肺受累嬰幼兒MPP10-15天抗體陽性率才明顯

7、增高。MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)生率48.8%，嬰幼兒95%。常見消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。10兒童難治性支原體肺炎臨床特點(diǎn)（癥征不符）年長兒嬰幼兒MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)MPP影像學(xué)表現(xiàn)支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎X片：與小葉性肺炎相似的點(diǎn)狀或小斑片狀浸潤影；與病毒肺炎相似的間質(zhì)性改變；與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實(shí)質(zhì)浸潤影；單純的肺門淋巴結(jié)腫大型CT：結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征（擴(kuò)大的小葉中心細(xì)支氣管，管腔為粘液、液體嵌頓）、支氣管充氣征、支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎兒童肺炎支原體肺炎診治專

8、家共識（2015年版）11兒童難治性支原體肺炎MPP影像學(xué)表現(xiàn)支原體肺炎的組織學(xué)特征是急性細(xì)支氣管炎兒MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)趙順英教授總結(jié)間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁婇g質(zhì)病變或散在斑片影肺紋理增濃，有時伴網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點(diǎn)影或肺門影增大，可伴肺門周圍斑片影；肺泡浸潤為主：年長兒多見肺實(shí)變及胸腔積液病變大小形態(tài)差別較大，分類：實(shí)變壞死型、實(shí)變不張型以節(jié)段性浸潤常見，其內(nèi)可夾雜著小透光區(qū)，形，也可呈肺段或大葉實(shí)變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液。混合病變：同時有上兩型表現(xiàn) 氣管細(xì)支氣管炎型12兒童難治性支原體肺炎MPP胸部影像學(xué)表現(xiàn)趙順英教授總結(jié)間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嚅喥c(diǎn)小嬰兒-間質(zhì)、小葉性肺

9、炎表現(xiàn)肺門影濃肺過度通氣和不張罕見（與病毒性肺炎鑒別）大兒童- 多見實(shí)變（肺門影濃）實(shí)變壞死、實(shí)變不張可伴有胸腔積液混合病變具有上述的表現(xiàn)可有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液13兒童難治性支原體肺炎閱片要點(diǎn)小嬰兒-間質(zhì)、小葉性肺炎表現(xiàn)13兒童難治性支原體肺炎兒童難治性支原體肺炎培訓(xùn)課件重癥MPP-并發(fā)癥的診治重在有意識，早期識別和交待15兒童難治性支原體肺炎重癥MPP-并發(fā)癥的診治重在有意識，早期識別和交待15兒MPP引起多系統(tǒng)損害機(jī)制炎癥反應(yīng)：感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，造成器官直接損傷。高凝狀態(tài)：引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。共同抗原學(xué)說：感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，導(dǎo)致自身免疫

10、損傷，引起肺外靶器官病變，出現(xiàn)癥狀。16兒童難治性支原體肺炎MPP引起多系統(tǒng)損害機(jī)制炎癥反應(yīng)：感染誘發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥肺內(nèi)并發(fā)癥胸腔積液肺不張氣胸壞死性肺炎/肺膿腫肺栓塞閉塞性細(xì)支氣管炎支氣管擴(kuò)張肺外并發(fā)癥心血管系統(tǒng)心肌炎、心包炎、KD消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)17兒童難治性支原體肺炎重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥肺內(nèi)并發(fā)癥肺外并發(fā)癥17兒童難治性支原重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25% MPP）常發(fā)生在起病2d至數(shù)周對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。皮膚、粘膜損傷常見皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見重者表現(xiàn)為Stevens-Jonhs

11、on syndrome：粘膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）18兒童難治性支原體肺炎重癥支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25% MPP）常發(fā)生在起病2MPP肺外并發(fā)癥血液系統(tǒng)：常見：自身免疫性溶血性貧血血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、DIC等。肺、腦、脾臟等器官及外周動脈栓塞神經(jīng)系統(tǒng)吉蘭-巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等消化系統(tǒng)肝大和肝功能障礙，少數(shù)胰腺炎其他：腎小球腎炎和Ig

12、A腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。19兒童難治性支原體肺炎MPP肺外并發(fā)癥血液系統(tǒng)：19兒童難治性支原體肺炎難治性MPP-治療策略20兒童難治性支原體肺炎難治性MPP-治療策略20兒童難治性支原體肺炎治療策略早期、足療程抗支原體治療重視支原體耐藥喹諾酮類（環(huán)丙）、四環(huán)素類。確定是否混合感染，聯(lián)用抗感染藥物（尤其是肺炎鏈球菌）抑制過強(qiáng)的免疫反應(yīng)糖皮質(zhì)激素MPP急性期持續(xù)高熱，病情發(fā)展迅速時及時使用，肺部實(shí)范圍越大、CRP越高，激素用量越大丙球：使用激素體溫不退，考慮使用,1g/kg/d，12天21兒童難治性支原體肺炎治療策略早期、足療程抗支原體治療21兒

13、童難治性支原體肺炎治療策略重視高凝狀態(tài)的治療，預(yù)防血管栓塞對于D二聚體明顯升高者（5以上），即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)給予小劑量低分子肝素抗凝治療。纖維支氣管鏡治療難治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。支氣管鏡介入治療時機(jī)早晚與療效相關(guān)，早期行介入治療可改善預(yù)后和減少并發(fā)癥。其他對癥處理22兒童難治性支原體肺炎治療策略重視高凝狀態(tài)的治療，預(yù)防血管栓塞22兒童難治性支原體重癥支原體感染-抗感染方案23兒童難治性支原體肺炎重癥支原體感染-抗感染方案23兒童難治性支原體肺炎阿奇霉素劑量：10mg/kg.d，qd療程輕癥，3天1療程重癥： 連用57天，4天后給第2療程

14、何時可以給靜脈制劑對嬰兒，阿奇霉素的使用，尤其靜脈制劑的使用應(yīng)該慎重紅霉素的使用支原體血癥6月內(nèi)嬰兒衣原體的感染和百日咳綜合征停藥依據(jù)臨床癥狀、炎性指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)，不以肺部實(shí)變吸收、抗體陰性或DNA轉(zhuǎn)陰為指征24兒童難治性支原體肺炎阿奇霉素劑量：10mg/kg.d，qd24兒童難治性支原體肺耐藥支原體感染的治療可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類四環(huán)素類 ：多西、米諾、替加環(huán)素（8歲以上）喹諾酮類：環(huán)丙和莫西沙星（病情交代）利福平？25兒童難治性支原體肺炎耐藥支原體感染的治療可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類25兒童難治性糖皮質(zhì)激素在重癥MPP治療中的作用26兒童難治性支原體肺炎糖皮質(zhì)激素在重癥MPP治療中的作用26兒童難治性支原體指征：難治性、重癥MP感染、ARDS、肺外并發(fā)癥（中樞、血液系統(tǒng)）常規(guī)療法對于大多數(shù)重癥和難治性MPP，常規(guī)劑量潑尼松龍1-2mg/kg/d，療程37天早期啟動時機(jī)（LDH大于300）量的問題（以下情況應(yīng)考慮較大劑量1020mg/kg.d）持續(xù)