消化性潰瘍材料培訓(xùn)課件

1、消化性潰瘍材料消化性潰瘍材料 消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gestric ulcer，GU)和十二指腸潰瘍(duodenal ulcer, DU）。消化性潰瘍材料2 消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍 過去20年中，消化性潰瘍的研究取得了重大進(jìn)展（H.Pylori的發(fā)現(xiàn)和H2RA、PPI藥物的研發(fā)），絕大多數(shù)消化性潰瘍已成為可治愈的疾病。1910年 No acid , No ulcer 1983年 No H.pylori , No ulcer ( J.Robin WarrenBarry Marshall)消化性潰瘍材料3 過去20年中，消化性潰瘍的研究取得

2、了重大進(jìn)展幽門螺桿菌（H.Pylori）消化性潰瘍材料4幽門螺桿菌（H.Pylori）消化性潰瘍材料4流行病學(xué)潰瘍的病理生理危險(xiǎn)因素 病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥診斷與鑒別診斷治療 消化性潰瘍材料5流行病學(xué) 消化性潰瘍材料5流行病學(xué) 消化性潰瘍的流行病學(xué)反映幽門螺桿菌（H.pylori）的感染情況。在發(fā)展中國家，絕大多數(shù)兒童在10歲前就感染了幽門螺桿菌，50歲前的成人感染達(dá)到了高峰，感染率超過80。消化性潰瘍材料6流行病學(xué) 消化性潰瘍的流行病學(xué)反映幽門螺桿菌 在非H.pylori感染者中，每年消化性潰瘍的發(fā)病率很低，約0.1 0.3 。在 H.pylori感染者中，每年潰瘍的 發(fā)病率約1。比未

3、感染者高6 10倍。在 H.pylori陽性的人群中，消化性潰瘍的發(fā)病率約 1 6 ，是 H.pylori陰性人群發(fā)病率的 410倍。 一、發(fā)病率及流行情況消化性潰瘍材料7 在非H.pylori感染者中，每年消化性潰瘍H.Pylori感染率DU 90%GU 70%80% FD 0%70%GC 7090消化性潰瘍材料8H.Pylori感染率DU 90%消化性二、地區(qū)差異 在印度， DU 的發(fā)病率明顯高于GU ，在日本情況正好相反。在中國的南方和北方，H.pylori的感染率很接近，但南方人消化性潰瘍的發(fā)病率是北方人的 2 倍，而北方人胃癌發(fā)生率較南方高 3 倍。 消化性潰瘍材料9二、地區(qū)差異 在

4、印度， DU 的發(fā)病率明顯高于潰瘍的病理生理 正常生理情況下胃及十二指腸粘膜的防御修復(fù)機(jī)制包括：上皮前的粘液和碳酸氫鹽（HCO3- ）上皮細(xì)胞上皮后：胃粘膜豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)消化性潰瘍材料10潰瘍的病理生理 正常生理情況下胃及十二指腸粘 消化性潰瘍主要與幽門螺桿菌（H.pylori,HP)感染及服用非甾體抗炎藥（NSAIDs)兩種因素相關(guān)。H.pylori,HPNSAIDs胃酸/胃蛋白酶胃十二指腸粘膜屏障潰瘍形成消化性潰瘍材料11 消化性潰瘍主要與幽門螺桿菌（H.pylH.Pylori感染導(dǎo)致潰瘍的發(fā)病機(jī)制 1.H.pylori胃泌素胃酸學(xué)說 幽門螺桿菌感染通過直接或間接（炎癥細(xì)胞因子）作用于G

5、細(xì)胞、D細(xì)胞和壁細(xì)胞導(dǎo)致胃酸分泌增加。 2.十二指腸胃上皮化生學(xué)說 十二指腸球部潰瘍多位于有胃上皮化生處。消化性潰瘍材料12H.Pylori感染導(dǎo)致潰瘍的發(fā)病機(jī)制 非甾體抗炎藥（NSAID) NSAID是引起潰瘍常見的獨(dú)立病因，其損害包括：局部作用系統(tǒng)作用主要是抑制環(huán)氧合酶（COX）消化性潰瘍材料13非甾體抗炎藥（NSAID) NSAID是引起潰服NSAID者50以上內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛出血1025GU、DU1%2%出血、穿孔GUDU消化性潰瘍材料14服NSAID者50以上內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛出血消化性潰瘍材料1其他因素 大約有20 50 的DU患者有DU家族史。 DU患者的一級親屬DU的發(fā)病率是一般

6、人群的3倍，而GU的發(fā)病率不高。H.Pylori感染的“家庭聚集”現(xiàn)象“遺傳因素”受到挑戰(zhàn)消化性潰瘍材料15其他因素 大約有20 50 的DU患一、吸煙 吸煙可增強(qiáng)侵襲性因子對粘膜的損害作用。它增加胃酸分泌，減少十二指腸HCO3-分泌。 吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸煙者高。吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率。 消化性潰瘍材料16一、吸煙 吸煙可增強(qiáng)侵襲性因子對粘膜的損害作用二、應(yīng)激和心理因素 急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識。某些性格類型是潰瘍病的易患素質(zhì)；心理應(yīng)激或?qū)?yīng)激的耐受性差可促進(jìn)潰瘍的形成。消化性潰瘍材料17二、應(yīng)激和心理因素 急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已三、飲食

7、 酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纖維素的食物及服用維生素A 可降低潰瘍的發(fā)生。消化性潰瘍材料18三、飲食 酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激胃酸分病理 1. 部位 胃潰瘍多發(fā)生于胃竇小彎、胃角或高位胃體，胃大彎和胃底少見。吻合口潰瘍則多見于吻合口空腸側(cè)。十二指腸潰瘍主要見于球部，前壁常見。約5為球后潰瘍。消化性潰瘍材料19病理 1. 部位 胃潰瘍多發(fā)生于胃竇小 胃的內(nèi)鏡分部十二指腸的 分部消化性潰瘍材料20 胃的十二指腸的消化性潰瘍材料20 2. 數(shù)目 絕大多數(shù)是單個發(fā)生，少數(shù)為多發(fā)性。 3. 大小 十二指腸潰瘍的直徑一般 1cm ;胃潰瘍的直徑一般2.5cm。 4.

8、 形態(tài) 典型的潰瘍呈圓形或卵圓形，深而壁硬。 消化性潰瘍材料21 2. 數(shù)目 絕大多數(shù)是單個發(fā)生，少數(shù)為多臨床表現(xiàn) 少數(shù)可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首發(fā)癥狀，但大多數(shù)患者是以中上腹疼痛起病。消化性潰瘍材料22臨床表現(xiàn) 少數(shù)可無癥狀，或以出血、穿孔等并發(fā)一、消化性潰瘍疼痛特點(diǎn) 2. 周期性 上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，為潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。全年都可發(fā)作，但亦春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。 1. 長期性 上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作，整個病程平均6 7年，有的可長達(dá)一、二十年，甚至更長。消化性潰瘍材料23一、消化性潰瘍疼痛特點(diǎn) 2. 周期性 上腹 3. 節(jié)律性 十二指腸潰瘍的疼痛

9、常在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng)12小時后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再出現(xiàn)上述節(jié)律。 消化性潰瘍材料24 3. 節(jié)律性 十二指腸潰瘍的疼痛常在兩 4. 疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛部位多位于中上腹部或在臍上方，或在臍上方偏右處；胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。 消化性潰瘍材料25 4. 疼痛部位 十二指腸潰瘍的疼痛 6. 影響因素 疼痛常因精神、刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重。 5. 疼痛性質(zhì) 多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍

10、穿透或穿孔。消化性潰瘍材料26 6. 影響因素 疼痛常因精神、刺激、過度二、消化性潰瘍其他癥狀與體征 1. 其他癥狀 可有唾液增多、燒心、反胃、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等自主神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。 2. 體征 潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重。消化性潰瘍材料27二、消化性潰瘍其他癥狀與體征 1. 其他癥狀三、特殊類型的消化性潰瘍 1.復(fù)合性潰瘍 約占消化性潰瘍的7。幽門狹窄的發(fā)生率較高。出血的發(fā)生率高達(dá)30 50，出血多來自胃潰瘍。 2.幽門管潰瘍 藥物治療反應(yīng)差。消化性潰瘍材料28三、特殊類型的消化性潰瘍 1.復(fù)合性潰瘍

11、 3.球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5，潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見，內(nèi)科治療效果較差。易并發(fā)出血。 4.巨大潰瘍 巨大潰瘍指X 線胃鋇餐檢查測量潰瘍的直徑超過2.5cm者。巨大十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者，多數(shù)位于球部。 消化性潰瘍材料29 3.球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5，潰瘍多 6.無癥狀型潰瘍 15%無明顯癥狀，作胃鏡或X線鋇餐檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。以老年人多見。 5.老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見，潰瘍直徑?？沙^2.5cm，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小彎。易并發(fā)大出血，常難以控制。易誤診為胃癌。消化性潰瘍材料30 6.無癥狀型潰瘍 應(yīng)激性潰瘍

12、的主要表現(xiàn)是大出血，多發(fā)生在疾病的第215天，往往難以控制。 應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍。 應(yīng)激性潰瘍的近年來有增加的趨勢。消化性潰瘍材料31 應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是大出血，多發(fā)生在疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查一、內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查為確診消化性潰瘍的主要方法，消化性潰瘍的胃鏡表現(xiàn)分為三期。 消化性潰瘍材料32實(shí)驗(yàn)室檢查一、內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡檢查為確診消化性 1. 活動期（active stage,A期) 又分為A1及A2兩期。 A1：圓形或橢圓形，中心覆蓋白苔，常有小出血，周圍潮紅，有炎癥性水腫； A2：潰瘍面覆蓋黃或白色苔，無出血，周圍炎癥

13、水腫減輕。消化性潰瘍材料33 1. 活動期（active stage,A期A1 A2 A2消化性潰瘍材料34A1 A2 A2消化性潰瘍材料34H1H2H2 2. 愈合期(healing stage,H期） 又分為H1及H2兩期。 H1：潰瘍周邊腫脹消失，粘膜呈紅色，伴有新生毛細(xì)血管。 H2：潰瘍變淺、變小，周圍粘膜發(fā)生皺褶 。 消化性潰瘍材料35H1H2H2 2. 愈合期(healing sS1S2 3. 瘢痕期 (scarring stage,S期) 分為S1及S2兩期。 S1：潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)（紅色瘢痕期）。 S2：紅色漸變?yōu)榘咨ò咨：燮冢?。消化性潰瘍材?6S1S2 3

14、. 瘢痕期 (scarring s十二指腸球部潰瘍前壁H1小彎H2大彎H2對吻A2前壁小彎A1消化性潰瘍材料37十二指腸球部潰瘍前壁H1小彎H2大彎H2對吻A2前壁小彎A1特殊類型胃潰瘍巨大潰瘍幽門管潰瘍線形潰瘍消化性潰瘍材料38特殊類型胃潰瘍巨大潰瘍幽門管潰瘍線形潰瘍消化性潰瘍材料38特殊類型胃潰瘍對吻潰瘍胃恒徑動脈破裂吻合口潰瘍消化性潰瘍材料39特殊類型胃潰瘍對吻潰瘍胃恒徑動脈破裂吻合口潰瘍消化性潰瘍材料胃潰瘍致胃腔變形小彎縮短沙漏胃消化性潰瘍材料40胃潰瘍致胃腔變形小彎縮短沙漏胃消化性潰瘍材料40胃潰瘍致胃腔變形幽門變形幽門狹窄消化性潰瘍材料41胃潰瘍致胃腔變形幽門變形幽門狹窄消化性潰瘍

15、材料41二、X線鋇餐檢查消化性潰瘍的主要X線征象是壁龕或龕影。三、H.pylori感染的檢測 H.pylori感染的檢測方法大致分為四類：直接從胃粘膜組織中檢查Hp ;胃內(nèi)尿素酶活性測定；血清檢查抗Hp 抗體；C13或C14尿素呼氣試驗(yàn)；應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)技術(shù)測定Hp-DNA。 消化性潰瘍材料42二、X線鋇餐檢查消化性潰瘍的主要X線征象是壁龕或龕影。三、H 1. 直接從胃粘膜組織中檢查Hp 包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌。 2. 胃內(nèi)尿素酶活性測定 用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內(nèi)尿素酶的活性。消化性潰瘍材料43 1. 直接從胃粘膜組織中檢查Hp 包括 3

16、. 血清學(xué)檢查抗Hp 抗體 采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法，測定血清中Hp抗體，可應(yīng)用于流行病學(xué)調(diào)查。 4. 應(yīng)用PCR技術(shù)測定Hp-DNA 目的是 診斷H.pylori 感染； 確定細(xì)菌感染的來源及傳播途徑； 研究H.pylori遺傳學(xué)特性，進(jìn)行細(xì)菌致病因子基因的分析、克隆等。消化性潰瘍材料44 3. 血清學(xué)檢查抗Hp 抗體 采用酶聯(lián)免疫四、胃液分析及血清胃泌素測定 對潰瘍病的診斷僅作參考。 疑有胃泌素瘤時作鑒別診斷。消化性潰瘍材料45四、胃液分析及血清胃泌素測定 對潰瘍病的診斷僅診斷與鑒別診斷 病史是診斷消化性潰瘍的主要依據(jù)。但確診需要依靠內(nèi)鏡檢查和X線鋇餐檢查。本病應(yīng)與下列疾病作鑒

17、別：消化性潰瘍材料46診斷與鑒別診斷 病史是診斷消化性潰瘍的主要依一、胃癌二、功能性消化不良 兩者的鑒別有時比較困難。對胃潰瘍患者應(yīng)定期隨訪內(nèi)鏡檢查。鑒別診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查。消化性潰瘍材料47一、胃癌二、功能性消化不良 兩者的鑒別有時比 又稱Zollinger-Elison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位潰瘍?；颊咭认儆蟹羌?xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。 鑒別需借助腹部B超和內(nèi)鏡下逆行膽管造影檢查。四、胃泌素瘤三、慢性膽囊炎和膽石癥消化性潰瘍材料48 又稱Zollinger-Elison綜合征，并發(fā)癥一、大量出血 大量出血為本病最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占本

18、病患者的20 25，也是上消化道出血的最常見原因。十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，而球后潰瘍更為多見。消化性潰瘍材料49并發(fā)癥一、大量出血 大量出血為本病最常見并發(fā)二、穿孔 潰瘍穿透漿膜而達(dá)游離腹腔即導(dǎo)致急性穿孔。如潰瘍穿透與臨近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。 急性穿孔的發(fā)生率約占消化性潰瘍病例的5 10。以男性和十二指腸潰瘍多見，十二指腸前壁者更為多見。消化性潰瘍材料50二、穿孔 潰瘍穿透漿膜而達(dá)游離腹腔即導(dǎo)致急性穿三、幽門梗阻四、癌變 大多由十二指腸潰瘍引起，但也可見于幽門及幽門管潰瘍。 胃潰瘍癌變至今仍是個爭論的問題。一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不超過1，但十二指腸球部潰瘍并不

19、引起癌變。消化性潰瘍材料51三、幽門梗阻四、癌變 大多由十二指腸潰瘍引起，治療一、內(nèi)科基本治療二、降低胃酸藥物的應(yīng)用消化性潰瘍材料52治療一、內(nèi)科基本治療二、降低胃酸藥物的應(yīng)用消化性潰瘍材料5二、降低胃酸藥物的應(yīng)用 1. 組胺H2受體拮抗劑的應(yīng)用 組胺H2受體拮抗劑選擇性競爭結(jié)合H2受體，從而使壁細(xì)胞內(nèi)c-AMP產(chǎn)生及胃酸分泌減少故對治療消化性潰瘍有效。如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁等。消化性潰瘍材料53二、降低胃酸藥物的應(yīng)用 1. 組胺H2受體拮消化性潰瘍材料培訓(xùn)課件三、H.pylori感染的治療 對H.pylori感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。根除指藥物治療結(jié)

20、束后至少4周無H.pylori復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到H.pylori根除，使消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率大大降低。消化性潰瘍材料55三、H.pylori感染的治療 對H.pylo 1. 抗Hp治療的對象 就消化性潰瘍而言，抗Hp主要治療對象是： Hp 相關(guān)性胃十二指腸潰瘍；難治性或復(fù)發(fā)性胃、十二指腸潰瘍；已有出血、穿孔等并發(fā)癥需要手術(shù)的胃、十二指腸潰瘍。消化性潰瘍材料56 1. 抗Hp治療的對象 就消化性潰瘍2.推薦的根除Hp 治療方案藥物及劑量 療程一線方案二線方案PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+C（0.5g）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +F（0.1g）+C（0.5g）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4g）+T

21、（0.75 1.00g）B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +M（0.4g）+A （0.5g）PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4g日3次）+T（0.75 或1.00g）PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ F（0.1g）+T（0.75 或1.00g）每天2次7d每天2次7d每天2次7-14d每天2次7-14d每天2次14d每天2次14d每天2次7d每天2次7dPPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4g）+C（0.5g）PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+F（0.1g）/M（0.4g）消化性潰瘍材料572.推薦的根除Hp 治療方案藥物及劑量 標(biāo)準(zhǔn)劑量及代號說明：藥名后面的劑量即為標(biāo)準(zhǔn)劑量。

22、PPI: 質(zhì)子泵抑制劑，包括埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg和奧美拉唑20mg。 RBC：枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg或400mg； B：鉍劑，包括枸櫞酸鉍鉀220mg或240mg、果膠鉍240mg； F：呋喃唑酮； A：阿莫西林； C：克拉霉素； M：甲硝唑； T：四環(huán)素。注：消化性潰瘍材料58 標(biāo)準(zhǔn)劑量及代號說明：藥名后面的劑量即為注：消化 一線方案中的PPI可用H2受體阻斷劑（ H2RA）替代，如西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能會有所降低。消化性潰瘍材料59 一線方案中的PPI可用H2受體阻斷劑（ H23. 如何避免耐藥株的產(chǎn)生

23、嚴(yán)格掌握H.pylori 根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案。 聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。 加強(qiáng)基層醫(yī)生對H.pylori 治療知識的普及與更新。 對根除治療失敗的患者，有條件的單位再次治療前先做藥物敏感試驗(yàn)，避免使用對H.pylori 耐藥的抗菌藥。 消化性潰瘍材料603. 如何避免耐藥株的產(chǎn)生 嚴(yán)格掌握H.pyl 不斷開發(fā)治療Hp 的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療。 由于Hp 的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時可以使用兩周。 對一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時，盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩解片等。 努力研究開發(fā)Hp 疫苗，讓感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。消化性潰瘍材料61 不斷開發(fā)治療Hp 的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療 1. 硫糖鋁 2. 前列腺素E 3. 其他 如膠態(tài)鉍、得樂、胃達(dá)喜、思密達(dá)、生長抑素、表皮生長因子等。四、胃粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用消化性潰瘍材料62 1. 硫糖鋁 四、胃粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用消化性六、藥物治療的選擇 1. 藥物的選用原則 組胺H2 受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。奧美拉唑可用作第一線藥物，Hp陽性的 病