心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理課件

1、概 述是指心臟瓣膜由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)或功能的異常，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，從而影響心臟功能，我們稱之為心臟瓣膜病。1心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022概 述是指心臟瓣膜由于炎癥、退行性改變、粘液樣變性、先天性畸主要內(nèi)容一、風(fēng)心病的病理生理二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥三、輔助檢查四、治療原則五、圍術(shù)期護(hù)理2心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022主要內(nèi)容一、風(fēng)心病的病理生理二、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥三、輔助檢查炎癥滲出期 增殖期 瘢痕形成期 風(fēng)心病是甲組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反映的一部分表現(xiàn)。它在心臟部位的病理變化主要發(fā)

2、生在心臟瓣膜部位。病理過程有以下三期：風(fēng)心病的病理生理3心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022炎癥滲出期 增殖期 瘢痕形成期 風(fēng)心病是甲組乙型溶血性鏈球二尖瓣二尖瓣位于左心房與左心室的交通口上，其功能是在左心室舒張期開放，允許左心房內(nèi)的血液順暢的流入左心室，而在左心室收縮期則關(guān)閉，以阻止心室內(nèi)的血液反流入心房。4心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022二尖瓣二尖瓣位于左心房與4心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/20瓣膜的病理改變5心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022瓣膜的病理改變5心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/2022瓣膜狹窄及關(guān)閉不全的分度正常二尖瓣的瓣口面積是46cm2輕度狹窄：二尖瓣的瓣口面

3、積1.52cm2中度狹窄：二尖瓣的瓣口面積11.5cm2重度狹窄二尖瓣的瓣口面積1cm26心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022瓣膜狹窄及關(guān)閉不全的分度6心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/20瓣膜狹窄及關(guān)閉不全的分度二尖瓣及主動脈瓣反流反流面積cm2重度反流7心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022瓣膜狹窄及關(guān)閉不全的分度7心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/臨床表現(xiàn)呼吸困難勞動力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為肺的順應(yīng)性降低所致。隨著病程發(fā)展，日常活動即可出現(xiàn)呼吸困難，以及端坐呼吸。當(dāng)勞累，情緒激動，呼吸道感染，妊娠或快速心房顫動等誘因時，可誘發(fā)急性肺水腫?？人远嘣谝归g睡眠時及勞動后。多為干咳；并發(fā)支氣

4、管炎或肺部感染時，咳粘液樣或膿痰。左心房明顯擴(kuò)大壓迫支氣管亦可引起咳嗽。8心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022臨床表現(xiàn)呼吸困難勞動力性呼吸困難為最早期的癥狀，主要為咯血痰中帶血或血痰，與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)；常伴夜間陣發(fā)性呼吸困難；二尖瓣狹窄晚期出血肺梗塞時，亦可咯血痰大量咯血，是由于左心房壓力突然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。多見于二尖瓣狹窄早期，僅有輕度或中度肺動脈增高的患者。粉紅色泡沫痰，為毛細(xì)血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。9心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022咯血9心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/2022胸痛約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，由于

5、肥大的右心室壁張力增高，同時心排血量降低致右心室缺血引起。經(jīng)二尖瓣分離術(shù)或擴(kuò)張術(shù)后可緩解。血栓栓塞20%的二尖瓣狹窄患者在病程中發(fā)生血栓栓塞，其中80%有心房顫動。栓塞可發(fā)生在腦血管，冠狀動脈和腎動脈，部分病人可反復(fù)發(fā)生?；?yàn)槎喟l(fā)生性栓塞。其它癥狀左心房擴(kuò)大和左肺動脈擴(kuò)張可壓迫左喉返神經(jīng)，引起聲音嘶??；左心房顯著擴(kuò)大可壓迫食道，引起吞咽困難；右心室衰竭時可出現(xiàn)食欲減退，腹脹，惡心等癥狀。10心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022胸痛約有15%的二尖瓣狹窄患者有胸痛表現(xiàn)，由于肥大的右心室體 檢二尖瓣狹窄病人兩顴多呈紫紅色，即所謂的二尖瓣面容，口唇輕度紫紺。如伴有衰竭則出現(xiàn)頸靜脈怒張，下肢水腫。左

6、胸較隆起，心尖搏動彌散，并可觸及舒張期震顫。胸前聽診有舒張期雷鳴樣雜音，同時伴有肺動脈第二音亢進(jìn)，上述是二尖瓣狹窄典型的體征。11心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022體 檢二尖瓣狹窄病人兩顴多呈紫紅11心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10輔助檢查X線檢查：了解心臟大小和肺部的改變。心電圖：明確患者的心律，有無心肌缺血改變，是否合并有心房顫動等。超聲心動圖：評價各瓣膜病變的主要手段之一，可以測定心腔大小，心室功能，跨瓣膜壓差、瓣膜開口面積、肺動脈壓力等指標(biāo)。心導(dǎo)管檢查放射性核素心室造影，主動脈造影12心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022輔助檢查X線檢查：了解心臟大小和肺部的改變。12心臟瓣膜病的治療原則

7、內(nèi)科治療 病因治療，限制體力活動，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，防治感染以及并發(fā)癥的治療。無癥狀者應(yīng)定期隨訪。外科治療 是根本性解決瓣膜病的手段。 1. 瓣膜分離或修補(bǔ)，矯正心臟瓣膜過窄或關(guān)閉不全的問題 2. 瓣膜置換，人工瓣膜替換損害嚴(yán)重的自身瓣膜生物瓣：以同種或異種生物組織制成（如豬心瓣），血栓發(fā)生率低，不需長期抗凝，缺點(diǎn)是容易退行性變、鈣化，導(dǎo)致使用年限縮短，再次手術(shù)率較高機(jī)械瓣：以人工材料如硅膠、高分子聚合物等制成。耐久性好，使用壽命長，但有血栓栓塞危險，需要長期服藥抗凝介入治療 13心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022治療原則內(nèi)科治療 病因治療，限制體力活動，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，手術(shù)治療適應(yīng)證心功能

8、級以上者均宜手術(shù)治療手術(shù)方法心臟瓣膜成形術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危險性大，并發(fā)癥多14心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022手術(shù)治療適應(yīng)證心功能級以上者均宜手術(shù)治療手術(shù)方法心臟瓣膜成肺循環(huán): 右心室肺動脈肺部毛細(xì)血管肺靜脈左心房 體循環(huán): 左心室主動脈身體各部分毛細(xì)血管上、下腔靜脈右心房 15心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022肺循環(huán): 體循環(huán): 15心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/202并發(fā)癥急性肺水腫心功能不全心律失常呼吸困難栓塞16心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022并發(fā)癥急性肺水腫心功能不全心律失常呼吸困難栓塞16心臟瓣膜病圍手術(shù)期的護(hù)理健康教育指導(dǎo)護(hù)理診斷健康史身體狀況心理和社

9、會支持手術(shù)中情況術(shù)后病情傷口和各種引流情況術(shù)前評估術(shù)后評估17心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022圍手術(shù)期的護(hù)理健康教育指導(dǎo)護(hù)理診斷健康史身體狀況心理和社會支術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作直接關(guān)系到術(shù)中乃至術(shù)后能否順利康復(fù)。所以應(yīng)注意：改善心功能：一般情況較差的病人，術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及血管擴(kuò)張等藥物治療。采取嚴(yán)格治療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染。配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查。有效改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況。18心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)前準(zhǔn)備病人術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作直接關(guān)系到術(shù)中乃至術(shù)后能否順利康5.心理及指導(dǎo)工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼感；術(shù)前注意預(yù)防感冒；認(rèn)真講

10、解要求與護(hù)士合作、配合以及術(shù)后要注意的問題，如術(shù)前配血、備皮和個人衛(wèi)生清洗工作；術(shù)后身上帶的管道，自己不能隨意動，更不能隨意拔除管道，特別要使病人了解口腔內(nèi)的氣管插管是保障呼吸，以度過早期麻醉和調(diào)整機(jī)體體循環(huán)穩(wěn)定的重要通道，一定要配合維護(hù)好。術(shù)前準(zhǔn)備19心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/20225.心理及指導(dǎo)工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼感；術(shù)后切口會有一定程度的疼痛，醫(yī)生會依據(jù)病情給適量的鎮(zhèn)痛劑；術(shù)后因心功能恢復(fù)期間不宜多飲水會口渴，故特別需要病人的配合；護(hù)士要教會病人作深呼吸、有效咳痰、囑咐病人練習(xí)床上排大小便等。最后建議病人減少會客，避免情緒激動。入睡前按醫(yī)生要求口服鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前

11、護(hù)理20心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后切口會有一定程度的疼痛，醫(yī)生會依據(jù)病情給適量的鎮(zhèn)痛劑；術(shù)心功能的維護(hù) 應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測動態(tài)血流動力學(xué)的變化。依據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物。拔除氣管插管后，一般仍需要強(qiáng)心、利尿及補(bǔ)鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，左心室偏小，術(shù)后護(hù)理強(qiáng)調(diào)維護(hù)左心功能，控制輸液量和速度，預(yù)防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應(yīng)維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負(fù)荷。術(shù)后護(hù)理21心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022心功能的維護(hù) 術(shù)后護(hù)理21心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/2補(bǔ)充及調(diào)整血容量低溫、體循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)前的心功能狀態(tài)等均可造成病人組織

12、或組織間隙水腫、體液及血液丟失，特別是術(shù)后早期病人，體溫的變化和應(yīng)激狀態(tài)，都可能引發(fā)血流動力學(xué)的變化。補(bǔ)充及調(diào)整血容量的目的在于根據(jù)檢測指標(biāo)，及時補(bǔ)充有效循環(huán)血量。注意單位時間的液體入量。既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過多過快的補(bǔ)充液體加重心功能不全。術(shù)后24小時出入量應(yīng)基本呈負(fù)平衡。術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L左右。術(shù)后護(hù)理22心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022補(bǔ)充及調(diào)整血容量術(shù)后護(hù)理22心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/2呼吸支持 遵守呼吸機(jī)使用及護(hù)理原則和注意事項(xiàng)。術(shù)前有肺動脈高壓或反復(fù)肺感染者按肺循環(huán)高壓護(hù)理及加強(qiáng)肺部的管理。注意停呼吸機(jī)輔助前后病人的神智、循環(huán)及

13、血?dú)饣?yàn)的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。術(shù)后護(hù)理23心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022呼吸支持 術(shù)后護(hù)理23心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/2022術(shù)后護(hù)理維持電解質(zhì)的平衡 瓣膜置換術(shù)后病人對電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀在45mmol/L。為預(yù)防低鉀造成的竇性心律紊亂，臨床常采用330濃度補(bǔ)鉀是，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時復(fù)查血鉀，以決斷下一步的治療。補(bǔ)鉀同時注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。補(bǔ)鉀公式：（期望值實(shí)測值）體重（kg）0.3/1.34 得到的數(shù)值就是所需10% kcl的毫升數(shù) ? 補(bǔ)鉀換算：每克kcl=13.4mmol/l. 即20mmol/l kcl=10

14、%kcl 15ml ? 臨床補(bǔ)鉀：常按10%氯化鉀每日13ml（100300mg）/kg補(bǔ)充 ? 24心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后護(hù)理維持電解質(zhì)的平衡 補(bǔ)鉀公式：（期望值實(shí)測值）體術(shù)后護(hù)理風(fēng)濕性心臟病術(shù)前伴有房顫的病人，部分有腦栓塞或肢體動脈栓塞史。術(shù)后應(yīng)注意患側(cè)肢體活動并注意功能鍛煉。25心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后護(hù)理風(fēng)濕性心臟病術(shù)前伴有房顫的病人，部分有腦栓塞或肢體動術(shù)后護(hù)理注意心率、心律的變化 常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，而不至于延誤治療。避免或消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患

15、，如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過度充盈及人為操作失誤等因素。26心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后護(hù)理注意心率、心律的變化 26心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理1常見異常心律P波消失，出現(xiàn)心房顫動波(f波)QRS波群的間距絕對不整相當(dāng)于一系列快速發(fā)生的房性或交界性早搏，頻率為160200次/分，節(jié)律規(guī)則 QRS波提前出現(xiàn)，其前無P波，形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反。正常的竇性P波消失 ,出現(xiàn)心房撲動波( 稱F波),F波的形態(tài)呈鋸齒狀27心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022常見異常心律P波消失，出現(xiàn)心房顫動波(f波)相當(dāng)于一系列快速術(shù)后護(hù)理抗凝治療 藥物：靜脈用肝素，口服華法林等。劑量：首次3.

16、75-5.0mg，根據(jù)凝血酶原時間給藥，凝血酶原時間控制在正常1.5-2倍（正常10-14S），必須終生不斷地抗凝治療。生物瓣術(shù)后抗凝36個月，如患者合并房顫，巨大左房，術(shù)后發(fā)生低心排或循環(huán)功能低下者，抗凝時間應(yīng)適當(dāng)延長。28心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后護(hù)理抗凝治療 28心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/2022術(shù)后護(hù)理引流液及失血的觀察如引流液量過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠。引流液量多而且同時有血凝塊，若液量突然減少應(yīng)注意觀察有無心包填塞征象（術(shù)后早期引流不暢、或繼續(xù)在用抗凝治療）：如病人反復(fù)惡心、胸悶、腹脹、心率快、血壓偏低、靜脈壓高、平臥困難、末梢潮涼、尿少等，應(yīng)及時向醫(yī)生

17、報告，并準(zhǔn)備行床旁拍X線胸片和超聲檢查。引流液大量涌出、顏色紅、溫度高且難以控制，應(yīng)高度警惕胸腔內(nèi)出血的可能性。29心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后護(hù)理引流液及失血的觀察29心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2術(shù)后護(hù)理防感染和溶血 對長期體溫高、進(jìn)食差、進(jìn)行性消瘦的病人，要注意血液的檢查，必要時按醫(yī)囑做血培養(yǎng)。如長期為血紅蛋白尿，應(yīng)及時報告醫(yī)生，尋找紅細(xì)胞破壞的原因，同時注意堿化尿液，預(yù)防腎衰竭。30心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后護(hù)理防感染和溶血 30心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/2/術(shù)后并發(fā)癥換瓣術(shù)后感染心內(nèi)膜炎 換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎以主動脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，二尖瓣置換術(shù)后相對少見。相反自身原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎多累及二尖瓣。二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂 左心室破裂是二尖瓣置換術(shù)后最兇險的并發(fā)癥，其發(fā)生率低于1%，死亡率高達(dá)75%。人造瓣置換術(shù)后瓣周漏 術(shù)后瓣周漏可見于二尖瓣置換術(shù)后或主動脈瓣置換術(shù)后，不論用生物瓣或機(jī)械瓣均可發(fā)生，但以機(jī)械瓣置換術(shù)后稍多見。它的出現(xiàn)時間大多數(shù)在術(shù)后數(shù)天。另有一部分患者，在換瓣術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)瓣周漏。 31心臟瓣膜病的醫(yī)療護(hù)理10/4/2022術(shù)后并發(fā)癥換瓣術(shù)后感染心內(nèi)膜炎31心臟瓣膜