產(chǎn)科領(lǐng)域的休克培訓(xùn)課件

1、產(chǎn)科領(lǐng)域的休克產(chǎn)科領(lǐng)域的休克 休克外來(lái)或內(nèi)在有害因素的強(qiáng)烈侵襲，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，以急性循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合癥產(chǎn)科領(lǐng)域的休克2 產(chǎn)科休克的原因 1失血性休克（循環(huán)血量下降） 1）孕期： 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、凝 血障礙 2）分娩期：軟產(chǎn)道損傷，子宮破裂，外陰陰道靜 脈曲張破裂，胎盤(pán)滯留，宮縮乏力， 凝血障礙產(chǎn)科領(lǐng)域的休克3 產(chǎn)科休克的原2創(chuàng)傷性休克 外傷釋放大量代謝物質(zhì)誘發(fā)酸堿平衡失調(diào)，血 管舒縮異常 1）精神創(chuàng)傷 2）嚴(yán)重軟產(chǎn)道損傷：粗暴產(chǎn)科手術(shù)、子宮翻出產(chǎn)科領(lǐng)域的休克4產(chǎn)科領(lǐng)域的休克4 3感染性休克：毒素誘發(fā)休克 內(nèi)毒素可引起小動(dòng)脈痙攣，使內(nèi)臟的毛細(xì)血管缺 血缺氧代

2、謝 內(nèi)毒素可直接、間接損害毛細(xì)血管壁，使血管壁 通透性增加，血管內(nèi)液體漏到組織間隙有效循 環(huán)血量回心血量 1）生殖道感染 2）泌尿道感染產(chǎn)科領(lǐng)域的休克5產(chǎn)科領(lǐng)域的休克54產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭 妊娠期長(zhǎng)期限鹽、血清鈉、氯 大量解痙降壓藥物使血管擴(kuò)張 產(chǎn)后腹壓，血液壅積在腹腔靜脈及內(nèi)臟血管中回 心血量產(chǎn)科領(lǐng)域的休克6產(chǎn)科領(lǐng)域的休克6 5羊水栓塞 6仰臥位低血壓綜合癥 （妊娠子宮壓迫下腔靜脈回心血量） 7麻醉意外產(chǎn)科領(lǐng)域的休克7產(chǎn)科領(lǐng)域的休克7 產(chǎn)科休克的特點(diǎn)1多數(shù)為出血所致：以前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、宮縮 乏力，軟產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)滯留為多見(jiàn)2大多數(shù)年輕體壯：如能及時(shí)去除病因，大多數(shù)愈 后良好，來(lái)得兇，好得快

3、。3易發(fā)生羊水栓塞或DIC：促使休克惡化產(chǎn)科領(lǐng)域的休克8 產(chǎn)科領(lǐng)域的休克8動(dòng)靜脈吻合支（正常不開(kāi)放）微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管微靜脈小靜脈（前半部有括約肌 后半部無(wú)括約?。┱婷?xì)血管（物質(zhì)交換的主要場(chǎng)所）產(chǎn)科領(lǐng)域的休克9動(dòng)靜脈吻合支（正常不開(kāi)放）微動(dòng)脈后微動(dòng)脈毛細(xì)血管微靜 每一根毛細(xì)血管 不長(zhǎng) （0.20.8毫米） 管徑極細(xì)（520微米） 但毛細(xì)血管卻極豐富（估計(jì)在300億根以上） 總長(zhǎng)度可達(dá)10萬(wàn)余公里 占全身血管總長(zhǎng)度的90%以上 總橫截面積約為主動(dòng)脈的700多倍 毛細(xì)血管內(nèi)血液流速僅為主動(dòng)脈的1/700 毛細(xì)血管的血流是很慢的 產(chǎn)科領(lǐng)域的休克10產(chǎn)科領(lǐng)域的休克10 在正常情況下，毛細(xì)血管并非

4、完全開(kāi)放，其灌流是 輪流進(jìn)行的 每一瞬間只開(kāi)放1/101/5 容納的血量約為總血容量的510%（約500毫升）。 休克時(shí)，毛細(xì)血管大部或完全開(kāi)放，則大量血流淤 滯于毛細(xì)血管-造成有效循環(huán)血容量不足 產(chǎn)科領(lǐng)域的休克11產(chǎn)科領(lǐng)域的休克11 正常情況下，一般動(dòng)靜脈吻合支是關(guān)閉的 只有在某些病態(tài)的情況下（包括休克在內(nèi)） 毛細(xì)血管堵塞時(shí)才開(kāi)放，形成動(dòng)靜脈短路，動(dòng)脈的 血液經(jīng)此直接流到（?。╈o脈 由于動(dòng)靜脈吻合支不是毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)，因此不能 進(jìn)行物質(zhì)交換。血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路大量進(jìn)入靜脈， 嚴(yán)重影響組織吐故納新，必然威脅生命產(chǎn)科領(lǐng)域的休克12產(chǎn)科領(lǐng)域的休克12 在微循環(huán)一端的小動(dòng)脈及微動(dòng)脈為肌肉層構(gòu)成， 當(dāng)它

5、們收縮時(shí)，可給動(dòng)脈血流帶來(lái)阻力， 稱為阻力性血管 在微循環(huán)另一端的整個(gè)靜脈系統(tǒng)可容納大量的血 液（6075%），稱為容量性血管產(chǎn)科領(lǐng)域的休克13產(chǎn)科領(lǐng)域的休克13 休克時(shí)微循環(huán)的變化產(chǎn)科領(lǐng)域的休克14產(chǎn)科領(lǐng)域的休克14 缺血期首先影響微循環(huán)的是阻力性血管的痙攣交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)與交感神經(jīng)末梢釋放大量?jī)翰璺影凡璺影匪斤@著增高小的動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌高度收縮毛細(xì)血管前阻力增加血液灌入減少組織缺血缺氧，物質(zhì)不能充分交換 此時(shí)動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)的血量還未減少，再加上外周血客 處于痙攣狀態(tài)，阻力大，因此 血壓不僅不低，反有時(shí)偏高，脈壓差小，心率及呼吸， 尿量產(chǎn)科領(lǐng)域的休克15 淤血期隨著休克時(shí)間延長(zhǎng)，毛

6、細(xì)血管血流持續(xù)減少，缺血、缺氧越重則酸性代謝產(chǎn)物堆積越多局部釋放的組織胺也增多毛細(xì)血管呈舒張狀態(tài)。但由于靜脈端對(duì)酸性產(chǎn)物耐受性較大，此時(shí)卻仍處于收縮狀態(tài)毛細(xì)血管后阻力增大血液灌入多，流出少造成毛細(xì)血管血液淤滯，血液流出受阻毛細(xì)血管大量開(kāi)放，血管容量增大有效循環(huán)血容量減少。血壓有所下降，末梢循環(huán)不好，尿量明顯減少，缺氧更顯，心率與呼吸次數(shù)均明顯增快。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克16 彌漫性血管內(nèi)凝血期 休克繼續(xù)發(fā)展，在血液淤滯的基礎(chǔ)上，血液變緩， 又因缺氧毛細(xì)血管壁通透性增高 液體大量漏至管外 酸中毒的基礎(chǔ)上血液易于凝固 DIC 毛細(xì)血管通路因血液凝固遭到嚴(yán)重堵塞時(shí)， 動(dòng)靜脈短路開(kāi)放動(dòng)脈血液不經(jīng)物質(zhì)交換而直流

7、入靜脈。組織不 能進(jìn)行新陳代謝，病情急劇惡化 心率更快，呼吸迫促，表淺，血壓更下降， 尿少或無(wú)尿，皮膚顯紫紋，伴有出血傾向或已示出血，血小 板明顯減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原含量減少。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克17 彌漫性 末期 由于出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血后微循環(huán)嚴(yán)重障礙缺氧代謝使乳 酸堆積酸中毒溶酶體膜破裂，溶酶體酶大量釋放既使細(xì)胞 自溶，也破壞其它細(xì)胞 重要器官功能喪失，心力衰竭、腎功能衰竭或呼 吸衰竭等。器官功能衰竭期。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克18 抗休克 重要原則-改善微循環(huán)的血液 具體措施- 提供足夠的血容量的基礎(chǔ)上，調(diào)整外 周血管舒縮異常，改善酸堿平衡失調(diào)。 療效判斷-不應(yīng)只是血壓，還有血流 病因治

8、療與抗休克治療同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)科領(lǐng)域的休克19 產(chǎn)科領(lǐng)域的休克19 全身支持治療 鎮(zhèn) 靜 減少氧耗 保持安靜 杜冷丁 50 -100mg im 體 位 平臥位或腿、頭及軀干抬高 30 以利于靜脈回流及呼吸運(yùn)動(dòng) 給 氧 可用鼻導(dǎo)管或面睪給氧(25 L分) 必要時(shí)加壓或氧管導(dǎo)管給氧 保 暖產(chǎn)科領(lǐng)域的休克20 產(chǎn)科領(lǐng)域的休 糾正血容量 毛細(xì)血管AV收縮，血流慢，V 端壓力 液體外溢回心量 毛細(xì)血管通透性 有效循環(huán)量 毛細(xì)血管開(kāi)放血液淤滯在毛細(xì)血管內(nèi) 外在丟失產(chǎn)科領(lǐng)域的休克21 糾正血容量休克指數(shù)脈率收縮壓 0.5 血容量正常 0.5-1 丟失血容量 1 丟失血容量 30-50 約 1500-2000ml

9、Hb測(cè)量 下降 1g 相當(dāng)于 400- 500ml 全血 HCT 下降 3-4 相當(dāng)于失血 300-400ml 同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格測(cè)量繼續(xù)丟失血產(chǎn)科領(lǐng)域的休克22產(chǎn)科領(lǐng)域的休克22 液體的選擇 晶體液 在復(fù)蘇休克的過(guò)程中，晶體液可以有效補(bǔ)容，進(jìn)入循環(huán)后可 自血管內(nèi)移向組織間液 1-2 小時(shí)后僅有 13-14 留在血管床，可補(bǔ)充組織間液的 丟失，并補(bǔ)充足夠鈉，以擴(kuò)充血量，并改善 內(nèi)環(huán)境，降低血 粘度，疏通微循環(huán) 晶體液補(bǔ)充時(shí)應(yīng)為丟失量的3倍產(chǎn)科領(lǐng)域的休克23 產(chǎn)科領(lǐng) 晶體液的種類 生理鹽水 乳酸林格氏液 碳酸氫鈉林格氏液 高張鹽水產(chǎn)科領(lǐng)域的休克24產(chǎn)科領(lǐng)域的休克24產(chǎn)科領(lǐng)域的休克培訓(xùn)課件 膠體液一般先輸

10、入1-2L晶體液，再補(bǔ)充0.5-1L膠體液 膠體液的選擇，白旦白、低右、代血漿 其特點(diǎn)是在血管床內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)，擴(kuò)容效好， 能有效維持滲透壓，增加腎血流量維持尿量。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克26 全血 500ml 可增加 HCT 3-4 vol 紅細(xì)胞 250ml 增加 HCT 3-4 vol 血漿 250ml 增加纖維蛋白元150 毫克 及其他凝血物質(zhì) 血小板 50ml u 增加血小板 3200 u產(chǎn)科領(lǐng)域的休克27產(chǎn)科領(lǐng)域的休克27 液體量的計(jì)算 1 應(yīng)根據(jù)休克程度估計(jì) 2 并用補(bǔ)液后臨床癥狀的改善作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 3 原則是 先快后慢 先晶體后膠體 先鹽后糖 產(chǎn)科領(lǐng)域的休克28 液體量的計(jì)算產(chǎn)科 中心靜脈

11、壓 6-12 cmH2O 正常 0-6 cmH2O 提高血容量不足， 有補(bǔ)液指征 10-15 cmH2O 宜小量補(bǔ)液15-20 cmH2O 為心衰前期，補(bǔ)液有危險(xiǎn)產(chǎn)科領(lǐng)域的休克29 產(chǎn)科領(lǐng) 血容量補(bǔ)足與否 血容量不足 血容量補(bǔ)足 口渴 外周靜脈充盈 不良 良 脈搏 細(xì)、弱、速 有力、不快 血壓 多低 正常 脈壓差 30 肢體溫度 冷涼 溫暖 休克指數(shù) 或 0.5左右 傾斜試驗(yàn) 血壓下降，脈率增加 血壓不降，脈率無(wú) 25次分以上 明顯增加 尿量 40毫升/小時(shí),漸增 尿比重 1.020 1.020 CVP 低 正常 產(chǎn)科領(lǐng)域的休克30 糾酸產(chǎn)科領(lǐng)域的休克31 休克時(shí)為什么有酸中毒 1. 組織灌注

12、不足，微循環(huán)只進(jìn)不出， 酸性產(chǎn)物 無(wú)通暢出路，而大量堆積 2. 大量補(bǔ)液均偏酸（外源性不利因素）產(chǎn)科領(lǐng)域的休克32產(chǎn)科領(lǐng)域的休克32 液體選擇 5碳酸氫鈉為首選 11.2 乳酸鈉因需要在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變碳酸氫鈉后才能發(fā)揮作用，肝功能不全或重度休克時(shí)不宜適用11.2乳酸鈉液。產(chǎn)科領(lǐng)域的休克33產(chǎn)科領(lǐng)域的休克33 活性物血管藥 必須在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上 ，休克仍不能糾正時(shí)采用 盡量選用兼有強(qiáng)心和升壓作用，并同時(shí)能興奮和受體的藥物最好。如阿拉明，多巴胺 盡量不用單純性血管收縮藥物產(chǎn)科領(lǐng)域的休克34產(chǎn)科領(lǐng)域的休克34 阿拉明 可興奮血管的受體和心臟的受體 同時(shí)有收縮血管及強(qiáng)心作用 對(duì)腎血管的收縮作用輕 但作用較

13、弱而持久 阿拉明 15mg 5葡萄糖液 250ml 靜滴 20-30滴分 升壓效果可在 2-3 出現(xiàn) 產(chǎn)科領(lǐng)域的休克35產(chǎn)科領(lǐng)域的休克35 多巴胺 受體興奮劑，還具備興奮受體升壓作用 改善微循環(huán)和增加尿量 對(duì)內(nèi)臟血管起擴(kuò)張作用（包括腎、心、腸等） 對(duì)外周阻力及心率影響甚少 而且兼有強(qiáng)心作用產(chǎn)科領(lǐng)域的休克36產(chǎn)科領(lǐng)域的休克36 5葡萄糖液 500ml 靜滴 多巴胺 50-100mg 多巴胺與阿拉明兩藥亦可聯(lián)合使用，效果更佳產(chǎn)科領(lǐng)域的休克37產(chǎn)科領(lǐng)域的休克37 激素 大劑量皮質(zhì)激素，可增加心排出量，保持心肌細(xì) 胞的完整性 可阻斷血管平滑肌的痙孿，使血管擴(kuò)張，保護(hù)血管內(nèi)膜的完整性減少血漿滲出。還可阻止乳酸蓄積及組織臟釋放，有利于糾 酸。 可維持細(xì)胞膜鉀一鈉泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保護(hù)缺氧的細(xì)胞，穩(wěn)定 溶酶體膜，可減少或延緩細(xì)胞死亡及器官損壞。 地塞米松 20