乙肝伴肝硬化抗病毒治療的成功之選課件-2

1、乙肝伴肝硬化抗病毒治療的成功之選乙肝伴肝硬化抗病毒治療的成功之選2主要內(nèi)容乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見(jiàn)符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥物長(zhǎng)期治療逆轉(zhuǎn)肝硬化，博路定獲得指南一致推薦首選2主要內(nèi)容乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見(jiàn)3乙肝病毒復(fù)制是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的主要原因HBV復(fù)制疾病進(jìn)展肝衰竭肝癌死亡肝移植Chen C-J, et al. JAMA 2006; 295:6573Ganem D & Prince AM. N Eng J Med 2004; 350:11181129Fattovich G. Semin Liver Dis 2003; 23:4758組織學(xué)惡化炎癥壞死纖維化肝

2、硬化肝臟炎癥宿主免疫應(yīng)答3乙肝病毒復(fù)制是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的主要原因HBV復(fù)制疾病進(jìn)展組織4HBV DNA載量與肝硬化的發(fā)生率相關(guān)隨訪年數(shù)肝硬化累積發(fā)生率 (%受試者)基線 HBV DNA 水平, 拷貝/ml趨勢(shì)時(shí)序檢驗(yàn)106 (n=602)105106 (n=333)104105 ( n=628)300104 ( n=1,150)2000IU/mL或者=2000IU/mLHBV DNA可測(cè)E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug available on line7各指南對(duì)于肝硬化病人抗病毒治療起點(diǎn)的建議指

3、南名稱代償期肝硬8治療療程：指南推薦乙肝肝硬化需長(zhǎng)期治療 年 肝病協(xié)會(huì)指南代償期肝硬化：應(yīng)該接受長(zhǎng)期治療。但HBeAg陽(yáng)性病人如果確證HBeAg血清轉(zhuǎn)換且完成了6個(gè)月鞏固治療，HBeAg陰性病人確證HBsAg清除后可能可以停藥。失代償期肝硬化：推薦終生治療 年歐洲肝病學(xué)會(huì)指南肝硬化患者需要長(zhǎng)期治療 年 消化協(xié)會(huì)治療規(guī)范長(zhǎng)期治療直至HBV DNA轉(zhuǎn)陰且HBsAg消失E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23 Aug available on line8治療療程：指南推薦乙肝肝硬化需長(zhǎng)期治療 年 肝病協(xié)9主要內(nèi)容乙肝

4、肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見(jiàn)符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥物長(zhǎng)期治療逆轉(zhuǎn)肝硬化，博路定獲得指南一致推薦首選9主要內(nèi)容乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見(jiàn)10慢乙肝肝硬化患者相對(duì)于普通慢乙肝患者的特殊性患者的肝臟已經(jīng)處于較嚴(yán)重的損傷狀態(tài)病情較兇險(xiǎn)，治療失敗將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果需要長(zhǎng)期治療10慢乙肝肝硬化患者相對(duì)于普通慢乙肝患者的特殊性患者的肝臟已失代償期肝硬化：推薦終生治療最終長(zhǎng)期治療目標(biāo)是達(dá)到“持久應(yīng)答”，預(yù)防肝臟失代償、減少或預(yù)防疾病進(jìn)展到肝硬化和/或HCC并延長(zhǎng)生存期Liaw Y-F, et al.N Engl J Med 2006; 354: 1001-102006;130;678

5、-86.Lai CL et al.Gastroenterology.抗病毒效果強(qiáng)，HBV DNA下降幅度大CHB的治療目標(biāo)是清除或明顯抑制HBV復(fù)制，預(yù)防肝病進(jìn)展到肝硬化.HBV DNA2000IU/mL或者2000IU/mL但是ALT升高最終長(zhǎng)期治療目標(biāo)是達(dá)到“持久應(yīng)答”，預(yù)防肝臟失代償、減少或預(yù)防疾病進(jìn)展到肝硬化和/或HCC并延長(zhǎng)生存期HBV DNA載量與肝硬化的發(fā)生率相關(guān)EASL April 2226, , Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761.HBV DNA (log10 拷貝/毫升)HBeAg+初治患者非頭對(duì)頭比較11乙肝肝硬化治療藥

6、物選擇需要考慮的因素 安全性有效性耐藥問(wèn)題符合肝硬化患者抗病毒治療要求的抗病毒藥物：療效強(qiáng)，能夠強(qiáng)效并持久地抑制病毒耐藥發(fā)生率低，治療失敗可能性低，保證長(zhǎng)期治療成功長(zhǎng)期使用安全性良好失代償期肝硬化：推薦終生治療11乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考12博路定強(qiáng)效抑制病毒48周下降HBV DNA可達(dá)6.9 log10TT Chang et al. N Engl J Med 2006; 354: 1001-10Lai CL et al. Shanghai-Hong Kong International Liver Congress; March 25-28, 2006. Poster 182Marcel

7、lin et al. N Engl J Med; 2003; 348:808-160-8-6-4-2HBV DNA (log10 拷貝/毫升)恩替卡韋替比夫定拉米夫定阿德福韋HBeAg+初治患者非頭對(duì)頭比較12博路定強(qiáng)效抑制病毒48周下降HBV DNA可達(dá)6.9 13博路定長(zhǎng)期治療使更多患者受益 HBV DNA ETV901）88/9413博路定長(zhǎng)期治療使更多患者受益 HBV DNA 30014安全性有效性耐藥乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素 14安全性有效性耐藥乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素 15抗病毒治療耐藥的危害和后果使治療失效，不能達(dá)到長(zhǎng)期有效抑制HBV的目標(biāo)；導(dǎo)致肝臟疾病進(jìn)

8、展病毒學(xué)突破、ALT升高及組織學(xué)惡化發(fā)生肝炎急性惡化,肝臟失代償和肝衰竭肝移植失敗降低后續(xù)抗病毒治療的療效抗病毒耐藥株的傳播Locarini SA, Seminar in liver disease. 2006, 26:16315抗病毒治療耐藥的危害和后果使治療失效，不能達(dá)到長(zhǎng)期有效抑16LVD1ETV*5LdT2,3ADV1博路定治療核苷初治患者極低耐藥：6年累計(jì)耐藥發(fā)生率僅為1.2%第3年1.2%55%11%第4年1.2%71%18%第2年1%46%3%25%第1年1%23%0%5%第5年80%29%1.2%第6年 72 周1. Locarnini S. Hepatol Int. ;2:1

9、47-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology ;136:486-95. 4. Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 31Nov 4, , San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepatology ;48:745A. 5. D.J. Tenney, et al ENTECAVIR MAINTAINS A HIGH GENETIC BARRIER TO HBV RESISTANCE TH

10、ROUGH 6 YEARS IN NAIVE PATIENTS EASL annual meeting Abstract #20. 6. Tenney et al. EASL April 2226, , Copenhagen, Denmark, Oral Presentation 1761.1.2%16LVD1ETV*5LdT2,3ADV1博路定治療核苷17安全性有效性耐藥乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素 17安全性有效性耐藥乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素 18博路定治療慢乙肝安全性和耐受性良好安全性/耐受性IFN- /PEG-IFN-流感樣癥狀情緒不穩(wěn)定：焦慮、易怒、抑郁拉米夫定一

11、般，耐受性好阿德福韋一般，耐受性好少數(shù)病人出現(xiàn)腎毒性恩替卡韋耐受性好，與拉米夫定相當(dāng)替比夫定一般耐受性好，9%的患者存在肌苷酸激酶3/4級(jí)升高，神經(jīng)病變 Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology. 2007; 45:507-39; Hepsera SPC, Pegasys SPC (available at ). Tyzeka US PI, (available at /scripts/cder/drugsatfda/index.cfm).18博路定治療慢乙肝安全性和耐受性良好安全性/耐受性IFN-19安全性有效性耐藥博路定是符合乙肝

12、肝硬化抗病毒治療要求的藥物抗病毒效果強(qiáng)，HBV DNA下降幅度大長(zhǎng)期治療94%初治患者可達(dá)到HBV不可測(cè)初治患者治療6年累積耐藥僅為1.2%耐受性良好，與拉米夫定相當(dāng)19安全性有效性耐藥博路定是符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥20主要內(nèi)容乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見(jiàn)符合乙肝肝硬化抗病毒治療要求的藥物長(zhǎng)期治療逆轉(zhuǎn)肝硬化，博路定獲得指南一致推薦首選20主要內(nèi)容乙肝肝硬化抗病毒治療的必要性及指南意見(jiàn)21組織學(xué)改善*73%96%患者比例 (%)02040608010048 周長(zhǎng)期治療41/5655/57Ishak 纖維化評(píng)分改善32%88%02040608010048 周長(zhǎng)期治療18/565

13、0/57患者比例 (%)*Knodell 炎癥評(píng)分減少2分 并且相比基線無(wú)Knodell 纖維化評(píng)分惡化 減少1分1例患者48周時(shí)無(wú)組織學(xué)活檢 長(zhǎng)期組織學(xué)活檢中位時(shí)間：280周Chang TT, et al. Hepatol Int ;3:116(Abstract PE119), and poster presentation at APASL .100% 患者于進(jìn)行長(zhǎng)期活檢時(shí)達(dá)到 HBV DNA 2,000 IU/mL,可聯(lián)合治療恩替卡韋、替諾福韋或拉米夫定+替諾福韋E.B. Keeffe, et al Clinical Gastroenterology and Hepatology 23

14、Aug available on line22博路定是各指南共同推薦治療慢乙肝及代償期肝硬化患者的核安慰劑 (n=215)失代償期肝硬化：推薦終生治療患者的肝臟已經(jīng)處于較嚴(yán)重的損傷狀態(tài)乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素如HBV DNA2,000 IU/mL,可聯(lián)合治療情緒不穩(wěn)定：焦慮、易怒、抑郁抗病毒效果強(qiáng)，HBV DNA下降幅度大因此，治療的首要目的應(yīng)為降低并維持血清HBV DNA在盡可低的水平 (即達(dá)到持久的HBV DNA抑制)持續(xù)抑制病毒復(fù)制能夠降低肝硬化患者疾病進(jìn)展Hepatol Int.持續(xù)抑制病毒復(fù)制能夠降低肝硬化患者疾病進(jìn)展Tyzeka US PI, (available at accessdata.長(zhǎng)期治療94%初治患者可達(dá)到HBV不可測(cè)年 消化協(xié)會(huì)治療規(guī)范乙肝肝硬化治療藥物選擇需要考慮的因素300 (n=869)Liaw Y-F, et al.Hepatol Int.23總 結(jié)乙肝肝硬化患者需要進(jìn)行抗病毒治療，持續(xù)抑制病毒復(fù)制能夠降低肝硬