乙肝防治指導(dǎo)建議 某 最好的肝病醫(yī)院培訓(xùn)課件

1、優(yōu)化慢乙肝治療策略的展望用更好的治療手段以獲得停藥后疾病持續(xù)緩解,乙肝病毒e抗原(HBeAg)血清轉(zhuǎn)換乙肝病毒(HBV)DNA檢測(cè)不到乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清轉(zhuǎn)換 縮短治療時(shí)間，減少不良反應(yīng) 降低核苷類(lèi)似物耐藥風(fēng)險(xiǎn)采用標(biāo)準(zhǔn)方法定量檢測(cè)病毒抗原更個(gè)體化的治療乙肝研究出更合理，更有效的聯(lián)合治療方案優(yōu)化慢乙肝治療策略的展望各指南的熱門(mén)話(huà)題AASLD, APASL 及EASL指南熱點(diǎn)話(huà)題哪些患者需要治療?選擇何種藥物治療?何時(shí)能夠停止治療?各指南的熱門(mén)話(huà)題美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）慢乙肝指南美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）慢乙肝指南哪些患者應(yīng)該治療哪些患者應(yīng)該治療，這并不是主要問(wèn)題，重要的

2、是何時(shí)開(kāi)始治療： 立刻治療還是繼續(xù)監(jiān)測(cè)？ 等到有治療指征時(shí)治療？所有HBV攜帶者都是潛在需要治療的患者現(xiàn)在不需要治療的患者將來(lái)還是有可能需要治療-HBV復(fù)制狀態(tài)改變、肝臟炎癥活動(dòng)程度的改變-可以提供更多、更好的治療方案哪些患者應(yīng)該治療哪些患者應(yīng)該治療，這并不是主要問(wèn)題，重要的是何時(shí)開(kāi)始治療利 益風(fēng) 險(xiǎn)患者年齡及費(fèi)用選擇不良反應(yīng)藥物耐藥-確切療效-長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)答如果不治療可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果如果治療可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期獲益何時(shí)開(kāi)始治療利 益風(fēng) 險(xiǎn)患者年齡及費(fèi)用選擇不良反應(yīng)如果不治AASLD慢乙肝患者治療指南HBeAgHBV DNA(IU/mL)ALT(ULN)建議+20,00040歲，ALT持續(xù)高于正常-

3、 2 ULN，或有HCC家族史考慮肝活檢；如果有中/重度炎癥活動(dòng)/纖維化應(yīng)考慮治療+20,0002觀察3-6月，如無(wú)自發(fā)HBeAg血清轉(zhuǎn)換需要治療；如果出現(xiàn)黃疸或失代償立即治療-20,0002治療-2,000-20,0001- 2考慮肝活檢；如果有中/重度炎癥活動(dòng)/纖維化應(yīng)考慮治療-20002000治療LdTTDFLAMADVHBsAg轉(zhuǎn)陰1年后1-3%少見(jiàn)，1年后0-1%耐藥突變無(wú)1年后0-25%：LAMLdTTDF/ETV不良反應(yīng)常見(jiàn)少見(jiàn)，ADV-腎毒性：5年后3%費(fèi)用/年（美元）180002500-9000選擇何種藥物治療？治療干擾素核苷酸類(lèi)似物用藥途徑非口服口服抗病毒活性中等，強(qiáng)抗何時(shí)

4、停止治療？Pegylated干擾素有限療程：12月（HBeAg HBeAg ）核苷（酸）類(lèi)似物 HBeAg HBeAg血清轉(zhuǎn)換 6月鞏固治療 HBeAg 治療終點(diǎn)不清，HBsAg轉(zhuǎn)陰后代償性肝硬化 終身； HBsAg轉(zhuǎn)陰后， HBeAg血清轉(zhuǎn)換后 鞏固治療失代償性肝硬化 終身何時(shí)停止治療？Pegylated干擾素亞太肝病研究協(xié)會(huì)（APASL）慢乙肝指南亞太肝病研究協(xié)會(huì)（APASL）慢乙肝指南I級(jí)至少1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí) 設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究III級(jí) 病例系列，病例報(bào)告或有缺陷的臨床試驗(yàn)IV級(jí) 受敬重的權(quán)威人士根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告給出的意見(jiàn)建議的證據(jù)等級(jí)I

5、級(jí)至少1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)建議的證據(jù)等級(jí)那些患者應(yīng)該治療&何時(shí)開(kāi)始建議 4 ALT2x ULN且HBV-DNA 2.0 x104 IU/ml (1x105拷貝/ml)HBeAg (+)患者或 2x103 IU/ml (1x104拷貝/ml的HBeAg ()患者應(yīng)考慮治療 (I) 患者 ALT 進(jìn)行性升高或ALT5x ULN可能是病情進(jìn)展并惡化，隨后: 重型肝炎 或 肝功能失代償: 盡可能早開(kāi)始治療 (II) 自發(fā) HBeAg 血清轉(zhuǎn)換/清除: 觀察3-6 月 (II)建議 4 患者 ALT 進(jìn)行性升高或ALT5x ULN可能何種藥物開(kāi)始治療建議 5患者可用a干擾素, 聚乙二醇干擾素, 恩

6、替卡韋, 阿德福韋酯, 替比夫定或拉米夫定治療 (I) 胸腺肽-a 也可應(yīng)用 (I). 對(duì)于可能出現(xiàn)或已有肝功能失代償?shù)幕颊咄扑]用拉米夫定(II). 恩替卡韋及替比夫定在這種情況下同樣可以用 (III)*考慮療程, 成本, 起效速度 及不良反應(yīng)何種藥物開(kāi)始治療建議 5*考慮療程, 成本, 起效速度 及不 a干擾素: 對(duì) HBeAg (+) 患者治療 4-6個(gè)月而對(duì)HBeAg (-) 患者至少治療1年 (I) 聚乙二醇干擾素: 對(duì) HBeAg (+) 患者至少治療6個(gè)月 (II) 而對(duì) HBeAg (-) 患者至少治療 12個(gè)月(I) 胸腺肽 a1: 6 個(gè)月(I) * 治療后觀察6-12個(gè)月

7、治療終點(diǎn)&何時(shí)停止治療建議 8 a干擾素: 對(duì) HBeAg (+) 患者治療 4-6個(gè)月治療終點(diǎn)&何時(shí)停止治療對(duì)HBeAg (+) 患者, 當(dāng)HBeAg 血清轉(zhuǎn)換后，同時(shí)相隔至少6個(gè)月的2次HBV DNA檢測(cè)不到時(shí)可停止治療 (II) 對(duì)HBeAg (-) 患者, 如果相隔6個(gè)月3次HBV-DNA檢測(cè)不到時(shí)可考慮停止治療 (II)建議 9治療終點(diǎn)&何時(shí)停止治療對(duì)HBeAg (+) 患者, 當(dāng)HBe歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）慢乙肝指南歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）慢乙肝指南哪些患者應(yīng)該治療HBeAg+ 和 HBeAg-患者治療指征相同治療指征依賴(lài)于HBV DNAALT肝組織活檢哪些患者應(yīng)該治療H

8、BeAg+ 和 HBeAg-患者治療指征相特殊人群免疫耐受患者無(wú)需治療輕度慢乙肝患者無(wú)需治療代償性肝硬化患者且HBV DNA檢測(cè)不到治療失代償性肝硬化患者迫切需要治療特殊人群免疫耐受患者如何治療HBeAg或HBeAgPEG IFNHBV DNA7logALT3UNAs恩替卡韋或替諾福韋或替比夫定在12周時(shí)HBV DNA1log如果在24w或48wHBV DNA仍然+換NAs如何治療HBeAg或HBeAgPEG IFNNAs在12治療終點(diǎn)1.HBsAg血清轉(zhuǎn)換2.HBeAg血清轉(zhuǎn)換3.NAs：HBV DNA檢測(cè)不到，預(yù)防耐藥4.IFN: HBV DNA1log10IU/ml)有18名，其中 8例3年后s抗原消失 （2）緩慢下降占47%，其中1例3年后消失 （3）波動(dòng)下降占35%3年后有91/162病人e抗原消失（占56%）