主動(dòng)脈夾層壁間血腫及穿通性潰瘍的影像診斷與鑒別診斷課件

1、主動(dòng)脈夾層、壁間血腫及穿通性潰瘍北京市大血管疾病診治研究中心主動(dòng)脈夾層、壁間血腫概 述急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic syndromes,AAS） 臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅生命的一組主動(dòng)脈疾患，發(fā)病機(jī)理不同，但可合并存在或相互演變。包括：主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, AD）主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 （ intramural aortic hematoma, IMH）主動(dòng)脈穿通性潰瘍（ penetrating aortic ulcer, PAU ）動(dòng)脈瘤破裂創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷概 述急性主動(dòng)脈綜合征：（acute aortic synAD IMH PAUIMH主動(dòng)脈夾層假/

2、真性動(dòng)脈瘤向外擴(kuò)張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴(kuò)張或破裂局限于中層AD IMH PAUIMH主動(dòng)脈夾層假/真性動(dòng)脈瘤向外病因和病理生理學(xué)典型AD:發(fā)病機(jī)制： 中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔” ，存在交通 遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓 （ 70患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷 主動(dòng)脈瓣狹窄等 外傷后胸痛，造影示B型AD病因和病理生理學(xué)典型AD:外傷后胸痛，造影示B型AD病因和病理生理學(xué)典型AD:發(fā)病機(jī)制： 中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔” ，存在交通 遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓 （ 70患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷

3、 主動(dòng)脈瓣狹窄等 外傷后胸痛，造影示B型AD病因和病理生理學(xué)典型AD:外傷后胸痛，造影示B型AD夾層的影像學(xué)征象真假雙腔 部位 范圍 大小內(nèi)膜片內(nèi)膜破口 假腔內(nèi)附壁血栓 主要分支受累情況 急癥指征 ：AI心包積血胸腔積血缺血破口夾層的影像學(xué)征象真假雙腔 部位 范圍 大小破口CT示升主動(dòng)脈IMH并B型ADcase1CT示升主動(dòng)脈IMH并B型ADcase1破口破口真腔假腔假腔破口破口真腔假腔假腔夾層破口 110例B型AD患者CT顯示夾層再破口的數(shù)量再破口數(shù) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合計(jì)例數(shù) 2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110夾層破口 110例B型AD

4、患者CT顯示夾層再破口的數(shù)B型AD突發(fā)左心功能不全，室性心律失常，升主動(dòng)脈造影示主動(dòng)脈瓣中等量返流，A型AD,升主動(dòng)脈近端內(nèi)膜破口，頭臂動(dòng)脈受累。急癥指征-AIB型AD突發(fā)左心功能不全，室性心律失常，升主動(dòng)脈造影示主動(dòng)脈急癥指征-胸腔積血ADBC急癥指征-胸腔積血ADBC型，中等量較高密度心包積液，值u。急癥指征-心包積液（血）型，中等量較高密度心包積液，值u。急癥指征急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型動(dòng)力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDD：動(dòng)力型；：靜力型急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型SSDD：動(dòng)急癥指征-主要分

5、支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型動(dòng)力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDD：動(dòng)力型；：靜力型急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型SSDD：動(dòng)左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。冠狀動(dòng)脈受累A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)頭臂動(dòng)脈受累頭臂動(dòng)脈受累肋間動(dòng)脈受累假腔肋間動(dòng)脈受累假腔腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開口部狹窄。腹腔干及

6、腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累ABCACAF、I： 術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，明顯改善 腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累ABCACAF、I： 術(shù)前CA主要起A、B：術(shù)前RRA重度受

7、壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 ABA、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 ABA、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善 AB型，右腎動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片，右腎灌注較對(duì)側(cè)差。主動(dòng)脈象鼻術(shù)后，降主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端位于假腔，腹主動(dòng)脈真腔近閉塞，左腎動(dòng)脈及左腎灌注極差。型，右腎動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片

8、，右腎灌注較對(duì)側(cè)差。主動(dòng)脈TSGP前，腹主動(dòng)脈（真腔）造影TSGP后，腹主動(dòng)脈及其分支供血改善TSGP前，腹主動(dòng)脈（真腔）造影TSGP后，腹主動(dòng)脈及其分支術(shù)前CT示腹主動(dòng)脈真腔接近閉塞，右腎無灌注腹主動(dòng)脈真腔塌陷分支動(dòng)力型缺血術(shù)前CT示腹主動(dòng)脈真腔接近閉塞，右腎無灌注腹主動(dòng)脈真腔塌陷術(shù)前CT示腹主動(dòng)脈真腔接近閉塞，右腎無灌注術(shù)前腹主動(dòng)脈DSA支架術(shù)后示腹主動(dòng)脈及分支血供改善，但中毒性休克無法逆轉(zhuǎn)死亡腹主動(dòng)脈真腔塌陷分支動(dòng)力型缺血術(shù)前CT示腹主動(dòng)脈真腔接近閉塞，右腎無灌注術(shù)前腹主動(dòng)脈DSA雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假雙腔雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假

9、雙腔主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管、中膜營養(yǎng)血管自發(fā)破裂動(dòng)脈粥樣斑塊破裂潰瘍血液滲中膜層 病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無內(nèi)膜破裂，無血流交通主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷病因：尚不清楚，可能與下列有關(guān)：高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化某些結(jié)締組織疾病或遺傳性疾病發(fā)生部位：降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈前者多于后者主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷病因：尚不清楚，可能與下列有關(guān)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷影像學(xué)檢查方法：CT增強(qiáng):首先MRI檢查DSA：對(duì)主動(dòng)脈壁顯示不良影像學(xué)表現(xiàn)主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”5 mm CT上可見內(nèi)膜鈣化移位沒有明確內(nèi)膜片無

10、血流灌注主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷影像學(xué)檢查方法：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMH血腫位于中膜與外膜之間沒有明確內(nèi)膜片無血流灌注主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚增厚的動(dòng)脈壁動(dòng)態(tài)變化較AD顯著AD血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口原發(fā)破口、再破口真假“雙腔” ，存在交通 一般真腔小，假腔大慢性AD，原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMHA主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層FTIMHAD主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層FTIM主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH

11、）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。第一次CT 示B型AD。2年后復(fù)查CT示夾層假腔血栓化，類似壁內(nèi)血腫。FF主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”5 mm 內(nèi)壁較光滑CT上可見內(nèi)膜鈣化移位臨床上多表現(xiàn)為急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚內(nèi)壁不光滑充盈缺損、多發(fā)小潰瘍鈣化位于增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)有好發(fā)部位，病變多不連續(xù)臨床常無癥狀主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化壁主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷主動(dòng)脈管壁不規(guī)則

12、增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷發(fā)病機(jī)制： 粥樣斑

13、塊潰瘍穿透內(nèi)膜/ 內(nèi)彈力板,破入中膜病因：高血壓粥樣硬化主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷臨床特征：多發(fā)生于60歲的老年男性多伴有高血壓廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化發(fā)生部位：絕大多數(shù)發(fā)生于降主動(dòng)脈主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷臨床特征：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷影像學(xué)檢查方法CT增強(qiáng)：首選MRI檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CTDSA：用于介入治療影像學(xué)表現(xiàn)壁在性“充盈缺損”+ 深大的“龕影” 可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷影像學(xué)檢查方法主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷影像學(xué)檢查方法CT增強(qiáng)：首選MRI

14、檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CTDSA：用于介入治療影像學(xué)表現(xiàn)壁在性“充盈缺損”+ 深大的“龕影” 可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷影像學(xué)檢查方法 A型P“蘑菇樣” PAU伴IMH，合并胸腔積液主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷不同形態(tài)的潰瘍。 A型P“蘑菇樣” PAU伴IMH，合并胸腔積液主 降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍。降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍 ,口大底小.主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷不同形態(tài)的潰瘍。 降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍。降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍 主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的鑒別診斷PAU病變相對(duì)局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMHAD病變范圍廣泛真腔受壓更

15、明顯（真腔小，假腔大）可伴有IMH PAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷層圖像上可呈“雙腔”征，又稱局限性AD。鑒別：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的鑒別診斷PAUADPAU與AD聯(lián)主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的鑒別診斷PAU病變相對(duì)局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMHAD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯（真腔小，假腔大）可伴有IMH PAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷層圖像上可呈“雙腔”征，又稱局限性AD。鑒別：FF主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的鑒別診斷PAUADPAU與AD聯(lián)主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的鑒別診斷PAU病變相對(duì)局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMHAD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯

16、（真腔小，假腔大）可伴有IMH PAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷層圖像上可呈“雙腔”征，又稱局限性AD。鑒別：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的鑒別診斷PAUADPAU與AD聯(lián)主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU主動(dòng)脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫無大量血栓包繞可進(jìn)展為假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤破口小、瘤腔大，周圍血栓包繞PAU與假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU假性動(dòng)脈瘤PAU主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU主動(dòng)脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫無大量血栓包繞可進(jìn)展為假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤破口小、瘤腔大，周圍血栓包繞ABCDPAU與假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈穿通性

17、潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU假性動(dòng)脈瘤ABC主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU主動(dòng)脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫可演變?yōu)檎嫘詣?dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤直徑正常主動(dòng)脈直徑的1.5倍梭囊狀PAU與真性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU真性動(dòng)脈瘤PAU主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU主動(dòng)脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫可演變?yōu)檎嫘詣?dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤直徑正常主動(dòng)脈直徑的1.5倍梭囊狀PAU與真性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU真性動(dòng)脈瘤PAU主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU主動(dòng)脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫可演變?yōu)檎嫘詣?dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤直徑正常主

18、動(dòng)脈直徑的1.5倍梭囊狀PAU與真性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷及鑒別PAU真性動(dòng)脈瘤PAUCT示降主動(dòng)脈IMH形成3月后復(fù)查CT示降主動(dòng)脈IMH基本吸收Case 1IMH吸收好轉(zhuǎn)CT示降主動(dòng)脈IMH形成3月后復(fù)查CT示降主動(dòng)脈IMH基本吸首次CT示降主動(dòng)脈IMH半月后CT復(fù)查示降主動(dòng)脈IMH增厚加重Case 2IMH進(jìn)展首次CT示降主動(dòng)脈IMH半月后CT復(fù)查示降主動(dòng)脈IMH增厚加CT示降主動(dòng)脈IMH破入雙側(cè)胸腔Case 3IMH破裂CT示降主動(dòng)脈IMH破入雙側(cè)胸腔Case 3IMH破裂IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-2-25F05-2-25F05-2-25男，突發(fā)胸背部劇痛，CT示A

19、型IMH，腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)AD，累及左側(cè)髂動(dòng)脈。Case 4IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-2-25F05-2-25F05 IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F8個(gè)月后，IMH吸收，腹主動(dòng)脈AD累及范圍同前，假腔增大，其內(nèi)部分血栓形成。05-10-20FCase 4 IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F8個(gè)月后，IMH吸收，腹主動(dòng)脈AD累及范圍同前，假腔增大，其內(nèi)部分血栓形成。05-10-20FCase 4 IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F08-10-6IMH吸

20、收、AD進(jìn)展破裂08-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假腔基本吸收，髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂外動(dòng)脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴(kuò)張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。Case 408-10-6IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-63年后，IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-608-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假腔基本吸收，髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂外動(dòng)脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴(kuò)張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。Case 4IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-608-10-63年后，降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成Case 5半月后復(fù)查，潰瘍和IMH無明顯變化無變化降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成C降主動(dòng)脈可見極小潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成 Case 61年3個(gè)月后復(fù)查示潰瘍的深度、口徑及范圍明顯加大，發(fā)展為半圓形大潰瘍 PAU進(jìn)展降主動(dòng)脈可見極小潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成 CPAU進(jìn)展形成夾層FF男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動(dòng)脈PAU（