臨床路徑和疾病手術(shù)編碼培訓課件

1、臨床路徑和疾病手術(shù)編碼臨床路徑和疾病手術(shù)編碼一、ICD介紹 1、ICD - 10： 是WHO制定的疾病分類法； 是 International Classification of Diseases 字頭的縮寫； 是疾病分類的國際統(tǒng)一標準； ICD 10 是用英文字母加數(shù)字的方法 來表示一個疾病或一組疾病 如：急性透壁性心肌梗死 I21.3 2臨床路徑和疾病手術(shù)編碼一、ICD介紹2臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 2、 ICD 9 CM 3 （手術(shù)與操作）： 目前我國使用的最新版本是2008版 2009年衛(wèi)生部要求在全國使用最新版本上報手術(shù)的統(tǒng)計資料 每年都進行修訂，糾正錯誤分類，增加新的操作條目，索引所

2、列內(nèi)容更新更全。 ICD 9 CM 3 分類是用數(shù)字來表示 一個手術(shù)或操作名稱 如：07.00 腎上腺區(qū)探查術(shù)NOS 3臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 2、 ICD 9 CM 3 （手術(shù)與操作）： 3、ICD 10 的組成第一卷：類目表 A01-Z99 M800-M998第二卷：分類指導(死亡原因)第三卷：索引表 （漢語拼音字母順序索引）4臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 3、ICD 10 的組成4臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 4、 ICD 9 CM 3 的組成 合訂本：一個類目表和一個字母索引表 類目表： 00 99 （編碼至細目） 索引表： 漢語拼音字母順序索引5臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 4、 ICD 9 CM 3

3、 的組成5臨床路徑和 4、ICD分類的基本原則 根據(jù)疾病的重要程度分組 例如：B20-B24 人類免疫缺陷病毒病 AIDS 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率分組 例如：J21 急性細支氣管炎 對于不嚴重或發(fā)生頻率低的疾病將被分類到“其他”組別中。6臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 4、ICD分類的基本原則6臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 22章的劃分方法 根據(jù)病因分類：第一章傳染病和寄生蟲病 根據(jù)身體部位分類：第二章腫瘤 根據(jù)臨床系統(tǒng)分類：第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 根據(jù)癥狀、體征分類：第十八章 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可分類在他處者 科研與備用分類：22章 U編碼 根據(jù)病理分類:腫瘤形態(tài)學7臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 22

4、章的劃分方法7臨床路徑和疾病手術(shù)編碼章、節(jié)、類目、亞目、細目的歸組方法 章： 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝性疾?。‥00-E99） 節(jié)：糖尿?。‥10-E14） 類目：胰島素依賴型糖尿?。‥10） 亞目：胰島素依賴型糖尿病伴有昏迷（ E10.0 ） 細目： 開放性鎖骨骨折 S42.01 擴展碼：胰島素依賴型糖尿病 E10.9018臨床路徑和疾病手術(shù)編碼章、節(jié)、類目、亞目、細目的歸組方法8臨床路徑和疾病手術(shù)編碼二、疾病與手術(shù)分類的應(yīng)用1、為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)、研、教服務(wù)臨床論文的85%來源于病案的統(tǒng)計與分析。2、為醫(yī)療機構(gòu)的管理服務(wù)評估醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療效率評估醫(yī)療管理效率設(shè)計臨床路徑方案設(shè)計臨床準入方案9臨床路徑

5、和疾病手術(shù)編碼二、疾病與手術(shù)分類的應(yīng)用9臨床路徑和疾病手術(shù)編碼3、為病種付費與管理服務(wù) 費 用質(zhì) 量醫(yī) 院醫(yī) 保患 者10臨床路徑和疾病手術(shù)編碼3、為病種付費與管理服務(wù) 費 用質(zhì) 量醫(yī) 院醫(yī) 保患美國2000年的財政年度醫(yī)療保險（medicare）估計錯誤賠付率是6.8%，合119億美元（年度共1736億美元）。1999年錯誤賠付率是8%，合135億美元。1996年錯誤賠付率是14%，合232億美元。11臨床路徑和疾病手術(shù)編碼美國2000年的財政年度醫(yī)療保險（medicare）估計錯誤美醫(yī)療財務(wù)管理局（Health Care Financing Administration）希望到2002年錯

6、誤賠付率可以降至5%。但實際上還達到6.3%，錯賠134億美元。這些錯誤根據(jù)美國監(jiān)督總局（office of inspector General）報告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤和編碼有誤的結(jié)果。12臨床路徑和疾病手術(shù)編碼美醫(yī)療財務(wù)管理局（Health Care Financing13臨床路徑和疾病手術(shù)編碼13臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 三、臨床路徑臨床路徑是我國第二次醫(yī)院管理革命臨床路徑是公立醫(yī)院改革的抓手14臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 三、臨床路徑14臨床路徑和疾病手術(shù)編碼臨床路徑是為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革順利、扎實、有效進行。15臨床路徑和疾病手術(shù)編碼

7、臨床路徑15臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑是對醫(yī)生就診流程的規(guī)范，也是對病人治療最公開透明的交待，可避免醫(yī)生診療的隨意性。16臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑16臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑是針對某一個病種建立一套標準化治療模式與治療程序，使單病種治療有了標準化流程。17臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑17臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths, CP)定義：從入院到出院的過程核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保病人在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達到最佳治療效果。18臨

8、床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑（Clinical Pathway or Cl為了順利推動臨床路徑管理試點工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，由10位院士任首席專家，組織了22個臨床專業(yè)組，1個護理管理組和1個綜合管理組，負責臨床路徑審核和技術(shù)指導工作。19臨床路徑和疾病手術(shù)編碼為了順利推動臨床路徑管理試點工作，衛(wèi)生部成立了臨床路徑技術(shù)審衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織專家編寫了22個專業(yè)112個病種臨床路徑。確定14個省73家醫(yī)院作為試點醫(yī)院。20臨床路徑和疾病手術(shù)編碼衛(wèi)生部醫(yī)政司共組織專家編寫了22個專業(yè)112個病種臨床路徑。 四、臨床路徑與ICD21臨床路徑和疾病手術(shù)編碼21臨床路徑和疾病手術(shù)

9、編碼1、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu)診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛適用對象疾?。郝苑€(wěn)定性心絞痛（I20.806）操作：冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（36.0636.07）診斷依據(jù)治療方案標準住院日（進入路徑每日操作出院標準）變異及原因分析旁路術(shù)未手術(shù)轉(zhuǎn)CCU22臨床路徑和疾病手術(shù)編碼1、112種疾病的臨床路徑基本結(jié)構(gòu)診斷名稱慢性穩(wěn)定性心絞痛2、臨床路徑疾病（手術(shù)）名稱的內(nèi)在含義（1）疾病診斷常常包含一組病 例1：輕癥急性胰腺炎，包括：特發(fā)性急性胰腺炎（輕癥)膽汁型急性胰腺炎（輕癥)酒精性急性胰腺炎（輕癥)藥物性急性胰腺炎（輕癥)創(chuàng)傷性急性胰腺炎（輕癥)手術(shù)后急性胰腺炎（輕癥)23臨床路徑和疾病手術(shù)編碼2

10、、臨床路徑疾?。ㄊ中g(shù)）名稱的內(nèi)在含義23臨床路徑和疾病手術(shù)例2：共同性斜視，包括：會聚性共同性斜視 散開性共同性斜視共同性內(nèi)斜視共同性外斜視24臨床路徑和疾病手術(shù)編碼例2：共同性斜視，包括：24臨床路徑和疾病手術(shù)編碼例3：膀胱腫瘤（+TURBT）C67 膀胱惡性腫瘤C79.1 未特指的膀胱和其他泌尿系統(tǒng)繼發(fā)性腫瘤D09.0 膀胱原位癌D30.3 膀胱良性腫瘤D41.4 膀胱動態(tài)未定和性質(zhì)未特指的腫瘤25臨床路徑和疾病手術(shù)編碼例3：膀胱腫瘤（+TURBT）25臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例4：風濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機械瓣置換術(shù)） 二尖瓣狹窄（梗阻） 風濕性二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣狹窄伴有

11、關(guān)閉不全 未特指的二尖瓣疾病 26臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例4：風濕性心臟病二尖瓣病變（行二尖瓣人工機械瓣置換術(shù)）2 （2）手術(shù)操作術(shù)式包含多種 例1：共同性斜視矯正術(shù)（15.1-15.5） 眼外肌后徙術(shù),一條眼肌 眼外肌前徙術(shù),一條眼肌 眼外肌截除術(shù),一條眼肌 眼外肌延長術(shù),一條眼肌 眼外肌后徙術(shù),多條眼肌 眼外肌懸吊術(shù),多條眼肌 眼外肌移位術(shù) 27臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 （2）手術(shù)操作術(shù)式包含多種27臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（3）疾病名稱只包含某個疾病的某種類型 例1、先天性巨結(jié)腸 包括疾病：Q43.101 先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102 先天性普通型巨結(jié)腸Q43.103 先天性長段型巨結(jié)

12、腸 不包括疾病：Q43.104 先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105 先天性超短型巨結(jié)腸28臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（3）疾病名稱只包含某個疾病的某種類型28臨床路徑和疾病手術(shù) 例2：吉蘭 巴雷綜合征 G61.0 包括疾?。?脫髓鞘型 G61. 001 軸索型 G61.002 不包括疾病: 變異型 G61.003 慢性 G61.004 未特指型 G61.00529臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例2：吉蘭 巴雷綜合征 G61.029臨床路徑和疾 例3：多發(fā)性硬化復發(fā)期（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)） 國際分型： 復發(fā)緩解型（R-R）G35.001 繼發(fā)進展型（SP） G35.002 原發(fā)進展型（PP）

13、 G35.003 進展復發(fā)型（PR） G35.00430臨床路徑和疾病手術(shù)編碼30臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（4）疾病名稱一般不包括手術(shù)的情況先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 48.4 48.6經(jīng)肛門結(jié)腸托出術(shù) 48.4腹腔鏡先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.43開腹先天性巨結(jié)腸根治術(shù) 45.7931臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（4）疾病名稱一般不包括手術(shù)的情況31臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 3、臨床路徑的疾病名稱存在的問題（1）不是出院診斷 例如：社區(qū)獲得性肺炎 32臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 3、臨床路徑的疾病名稱存在的問題32臨床路徑和疾病手術(shù)編碼肺炎出院診斷填寫的規(guī)則： 明確病因，描述中應(yīng)指出病因如： 支原體肺炎 病因不明確

14、，描述中盡可能找出部位如：支氣管肺炎 社區(qū)獲得性肺炎一般是入院診斷33臨床路徑和疾病手術(shù)編碼肺炎出院診斷填寫的規(guī)則：33臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習慣例1：初治APL（早幼粒細胞性白血?。?沒有人會下初治或復治性。34臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（2）不符合臨床醫(yī)師診斷習慣34臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語頸椎病經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路垂體腺瘤切除術(shù)35臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（3）不規(guī)范的診斷術(shù)語頸椎病35臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 4、臨床路徑疾病名稱的編碼表達 （1）準確編碼 例1：賁門失弛緩癥 K22.001 K22.0 （ 賁門弛緩不能）包括若干疾病 如：賁門弛緩不

15、能 NOS 賁門痙攣36臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 4、臨床路徑疾病名稱的編碼表達36臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）勞力性心絞痛（1）穩(wěn)定型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史長于一個月，病情穩(wěn)定不變。（2）初發(fā)型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛病史少于一個月，或已數(shù)月不發(fā)生心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到一個月也屬于本型。（3）惡化型勞力性心絞痛：勞力性心絞痛患者在同樣活動量時，胸痛發(fā)作的頻度、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重。37臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例2：慢性穩(wěn)定性心絞痛（I20.806）37臨床路徑和疾病（2）節(jié)段編碼例1：1型糖尿病 E10.2 E10.9例2：ST段抬高心肌

16、梗死 I21.0 I21.338臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（2）節(jié)段編碼38臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（3）附加編碼肺血栓栓塞癥（中低危） I26.00/I26.901肺血栓栓塞癥（高危） I26.001/I26.901伴R57.9或I95 休 克 R57.9 低血壓 I9539臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（3）附加編碼39臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（4）雙條件模糊編碼 例1：重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 M17 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 81.54 膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 例2： 腰椎間盤突出癥 M51.0+ G99.2* 腰椎間盤突出伴脊髓病M51.1+ G55.1* 腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病 84.64-84.65 椎間盤置換術(shù)40

17、臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（4）雙條件模糊編碼40臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（5）相同編碼顱前窩腦膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0顱后窩腦膜瘤 C70.0、D32.0、D42.0行冠切經(jīng)額開顱腫瘤切除術(shù) 01.51顱后腫瘤切除術(shù) 01.5141臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（5）相同編碼41臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 （6）腫瘤與疾病編碼共存大腸息肉 D12.6、D12.8、K62.1、K63.5直腸息肉 D12.8、K62.142臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 （6）腫瘤與疾病編碼共存42臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（7）不同章編碼 急性乳腺炎 O91、N6143臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（7）不同章編碼43臨床路徑和疾

18、病手術(shù)編碼（8）擴展碼表示伴隨情況支氣管擴張癥 J47 01支氣管擴張伴咯血 J47 02 支氣管擴張合并感染 J47 03 44臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（8）擴展碼表示伴隨情況44臨床路徑和疾病手術(shù)編碼5、編碼缺陷（1）疾病編碼不起作用例：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 I25.1 冠狀動脈旁路移植術(shù) 36.1注：主要診斷不會編碼于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病45臨床路徑和疾病手術(shù)編碼5、編碼缺陷45臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（2）編碼不全例：肝硬化腹水 （K74+ R18）注：沒有考慮其他類型的肝硬化酒精性肝硬化 K70.2 K70.3 （增）中毒性肝硬化 K71.7 （增）心源性肝硬化 K76.1 （增

19、）梅毒性肝硬化 A52.7+K77.0* （增）46臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（2）編碼不全46臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 6、不含有急性嚴重情況 支氣管哮喘（非危重） J45 支氣管哮喘（急性、嚴重）J4647臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 6、不含有急性嚴重情況47臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 7、其他編碼注意情況（1）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）（臨床分型） 初發(fā)勞力型心絞痛 I20.0 惡化勞力型心絞痛 I20.0 靜息心絞痛 I20.0 梗死后心絞痛 I20.0 變異型心絞痛 I20.1注意：ICD-10查不到初發(fā)勞力型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛編碼。 48臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 7、其他編碼注意情況48

20、臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（2） IgA腎病第一診斷為慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持續(xù)性血尿需行經(jīng)皮腎穿刺活組織檢查病理診斷證實，按共用亞目分類。注意：病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進入本臨床路徑。49臨床路徑和疾病手術(shù)編碼49臨床路徑和疾病手術(shù)編碼臨床路徑和疾病手術(shù)編碼培訓課件（4）手術(shù)編碼為首選編碼計劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑 第一診斷為首選治療方案：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.151臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（4）手術(shù)編碼為首選編碼51臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（5）不包括內(nèi)涵 例如：胃十二指腸潰瘍（無并發(fā)癥患者） 并發(fā)癥指：出血、穿孔52臨床路

21、徑和疾病手術(shù)編碼（5）不包括內(nèi)涵52臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 8、 臨床醫(yī)師建議： （ A型、 B型） 例1：重癥肌無力 G70.0 臨床分型： 眼肌型 A輕度全身型 B中度全身型 急性重癥型 遲發(fā)重癥型 肌萎縮型 危險型53臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 8、 臨床醫(yī)師建議： （ A型、 B型）53臨床路徑和五、臨床路徑的準備工作（一）組織工作1、首先醫(yī)院領(lǐng)導要重視，主管院長親自抓。2、醫(yī)務(wù)處負責組織協(xié)調(diào)3、醫(yī)務(wù)處、臨床科室、病案科（室）三方參與制定貫徹實施。54臨床路徑和疾病手術(shù)編碼五、臨床路徑的準備工作（一）組織工作54臨床路徑和疾病手術(shù)編（二）病案科要做的工作1、病案科主任為主要負責人2、病案質(zhì)

22、控、疾病分類人員直接參與55臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（二）病案科要做的工作55臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（三）、重視計算機庫編碼維護ICD -10：一版與二版某些類目的變動影響例如：急性胰腺炎 一版：K85 編碼只含類目無亞目 二版：K85 增加了亞目分類 K85.0 特發(fā)性急性胰腺炎 K85.1 急性膽汁型胰腺炎 K85.2 急性酒精性胰腺炎 K85.3 急性藥物性胰腺炎 K85.8 其他的急性胰腺炎 K85.9 未特指的急性胰腺炎56臨床路徑和疾病手術(shù)編碼（三）、重視計算機庫編碼維護56臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑中急性胰腺炎的編碼：K85.001 急性特發(fā)性胰腺炎（輕癥）K85.101 急

23、性膽汁型胰腺炎（輕癥）K85.201 急性酒精性胰腺炎（輕癥）K85.301 急性藥物性胰腺炎（輕癥）K85.801 急性出血性胰腺炎（輕癥）K85.802 急性水腫性胰腺炎（輕癥）K85.901 急性胰腺炎 （輕癥）57臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 臨床路徑中急性胰腺炎的編碼：57臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 編碼人員一定要注重與臨床溝通例1：急性胰腺炎 應(yīng)要求臨床將病因填寫清楚 輕癥、重癥應(yīng)有所描述： 急性膽汁型胰腺炎（輕癥） 急性膽汁型胰腺炎（重癥）58臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 編碼人員一定要注重與臨床溝通58臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例2：支氣管擴張癥 要求臨床將并發(fā)癥填寫清楚 支氣管擴張癥伴喀血 支氣管擴張癥伴感染59臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例2：支氣管擴張癥59臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例3：社區(qū)獲得性肺炎 要求臨床必須填寫程度 社區(qū)獲得性肺炎（非重度） 社區(qū)獲得性肺炎（重度） 同樣擴展編碼要有區(qū)別60臨床路徑和疾病手術(shù)編碼 例3：社區(qū)獲得性肺炎60臨床路徑和疾病手術(shù)編碼例4：肺血栓栓塞癥 要求臨床必須填清楚（1）肺血栓栓塞癥（高危