乙肝病毒相關(guān)性腎炎課件

1、乙肝病毒相關(guān)性腎炎診治進(jìn)展十堰市人民醫(yī)院腎內(nèi)科乙肝病毒相關(guān)性腎炎診治進(jìn)展十堰市人民醫(yī)院腎內(nèi)科內(nèi)容提要概述 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 病理表現(xiàn) 病理與臨床 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療內(nèi)容提要概述 B ()1971年 首先報(bào)道一例膜性腎病腎小球有乙肝抗原復(fù)合物沉積1979年 再次報(bào)道兩例膜性腎病腎小球內(nèi)檢測(cè)出 B, . . 1971:234237. . B e . N J 1979;300:814819. B ()1971年 首先報(bào)道一例膜性腎病腎小球有乙肝乙肝病毒的特點(diǎn) H, . , . 1994;198:489603.1963年， 和 首次在澳大利亞土著人血液中發(fā)現(xiàn)抗原性物質(zhì)（澳大利亞抗原）1970年, 首先用

2、電子顯微鏡觀察到血液陽(yáng)性病人血液中的病毒顆粒乙肝病毒的特點(diǎn) H, . , 形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（顆粒）小球形顆粒管形顆粒 形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（顆粒）小球形顆粒管形顆粒全世界乙肝病毒感染的流行概況全世界乙肝病毒感染的流行概況損傷的臟器乙型病毒性肝炎乙肝相關(guān)性腎炎損傷的臟器乙型病毒性肝炎乙肝相關(guān)性腎炎的概念乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 B 是指由乙型肝炎病毒（）直接或間接誘發(fā)的腎小球腎炎，經(jīng)血清免疫學(xué)及腎活檢免疫熒光所證實(shí)，并除外與肝腎兩種疾病無(wú)關(guān)、病因明確的其他繼發(fā)性腎小球腎炎（如狼瘡性腎炎）的一種疾病。的概念乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機(jī)制-1發(fā)病機(jī)制仍不明確以往觀點(diǎn)認(rèn)為其發(fā)病主要原因是乙肝病毒各種抗原

3、與體內(nèi)抗體形成的抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球造成損傷近些年研究發(fā)現(xiàn)，在乙肝相關(guān)性腎炎的患者腎組織中存在 及完整顆粒，提示可能存在病毒介導(dǎo)的致病作用發(fā)病機(jī)制-1發(fā)病機(jī)制仍不明確發(fā)病機(jī)制-2可能存在的機(jī)制直接感染腎臟細(xì)胞抗原與抗體復(fù)合物沉積3. 感染引起的自身免疫及 機(jī)體免疫功能異常4介導(dǎo)的細(xì)胞因子和化學(xué) 因子對(duì)腎組織的間接損傷發(fā)病機(jī)制-2可能存在的機(jī)制3. 感染引起的自身免疫及發(fā)病機(jī)制-3 . B . J 2004;24:198211發(fā)病機(jī)制-3 . B . J 2004;24:198 臨床表現(xiàn)腎炎綜合征腎功能不全血尿蛋白尿腎病綜合征HBV-GN以伴有血尿的大量蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn) 臨床表

4、現(xiàn)腎炎綜合征腎功能不全血尿蛋白尿腎病綜合征HBV-G 臨床表現(xiàn)成人的臨床特點(diǎn)男性多見(jiàn)，19一45年齡段為多，首診以腎臟損害的患者占46%臨床表現(xiàn)多為腎病綜合征，幾乎所有病例均有蛋白尿大多數(shù)患者肝功能正常，且肝功能損害與腎臟損害不成正比成人多持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后不良 臨床表現(xiàn)成人的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)兒童的臨床特點(diǎn)通常是無(wú)癥狀攜帶者,隱匿起病,常為尿檢和血清學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以腎病綜合征()為主,亦見(jiàn)腎炎綜合征，蛋白尿伴血尿、孤立性蛋白尿或血尿者,蛋白尿較血尿居多;水腫和高血壓較輕一定的自發(fā)緩解傾向預(yù)后相對(duì)較好 臨床表現(xiàn)兒童的臨床特點(diǎn)兒童與成人 . B . J 2004;24:198211兒童與成人 . B

5、 . J 2004;24:1982 病理表現(xiàn)膜增生性腎小球腎炎IgA腎病局灶節(jié)段性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病HBV-GN . B . J 2004;24:198211 病理表現(xiàn)膜增生性IgA腎病局灶節(jié)段性毛細(xì)血管內(nèi)系膜增生性膜 光鏡膜型，增厚，假雙軌形成，系膜增生 光鏡膜型，增厚，假雙軌形成，系膜增生 光鏡膜增生型 光鏡膜增生型 光鏡 膜增生型，嗜復(fù)紅蛋白沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下和系膜區(qū)，白金耳狀結(jié)構(gòu)形成 光鏡 膜增生型，嗜復(fù)紅蛋白沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下和系膜區(qū)，白金耳 病理表現(xiàn)免疫病理，C3，C4，C1q，等可呈多部位沉積，常呈“滿堂亮”現(xiàn)象。并可見(jiàn)乙型肝炎病毒的表面

6、、核心以及e抗原的一種或數(shù)種存在于腎內(nèi) 病理表現(xiàn)免疫病理 免疫熒光膜型，團(tuán)塊和顆粒狀沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁 免疫熒光膜型，團(tuán)塊和顆粒狀沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁 免疫組化膜型，乙型肝炎病毒表面抗原沉積于 免疫組化膜型，乙型肝炎病毒表面抗原沉積于 免疫組化膜型，乙型肝炎病毒核心抗原沉積于系膜區(qū)和 免疫組化膜型，乙型肝炎病毒核心抗原沉積于系膜區(qū)和 病理表現(xiàn)電鏡系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下、基膜內(nèi)均可見(jiàn)電子致密物，并易見(jiàn)病毒樣結(jié)構(gòu) 病理表現(xiàn)電鏡 電鏡膜型，巨塊狀電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下 電鏡膜型，巨塊狀電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下 電鏡膜型，巨塊狀電子致密沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下 電鏡膜型，巨塊狀電子致密沉積于內(nèi)

7、皮細(xì)胞下 電鏡膜型，巨塊狀電子致密物沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)和系膜區(qū) 電鏡膜型，巨塊狀電子致密物沉積于內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)和系膜區(qū) 電鏡內(nèi)皮細(xì)胞下電子致密物內(nèi)的病毒樣顆粒 電鏡內(nèi)皮細(xì)胞下電子致密物內(nèi)的病毒樣顆粒 病理與臨床與同病理類(lèi)型的原發(fā)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)相似。病理類(lèi)型最多見(jiàn)是膜性腎病，臨床表現(xiàn)與病理間存在一定關(guān)聯(lián)膜性腎病患者多表現(xiàn)為腎病綜合征繼發(fā)性腎病常表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征膜增殖性腎炎出現(xiàn)腎功能不全的比例最高 病理與臨床與同病理類(lèi)型的原發(fā)性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)相似。 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)際上仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)主要依據(jù)1989年北京召開(kāi)的乙型肝炎腎炎座談會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)血清抗原陽(yáng)性患腎小球腎炎

8、，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎小球疾病腎切片中找到抗原其中，第3條最為基本，缺此不可診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)際上仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療觀-1有人認(rèn)為該病為自限性疾病，無(wú)需特殊治療，特別是兒童乙肝相關(guān)性腎炎乙肝病毒相關(guān)膜性腎病，50可白發(fā)緩解，常在血清向抗轉(zhuǎn)化時(shí)，尿和肝功能異常亦相繼改善無(wú)需治療！ 治療觀-1有人認(rèn)為該病為自限性疾病，無(wú)需特殊治療，特別是兒 治療一些患者臨床上出現(xiàn)腎病綜合征的相關(guān)癥狀及并發(fā)癥，部分患者可進(jìn)展到腎功能不全清除了血液中的病毒以后可以改善肝臟和腎臟疾病積極治療！ 治療一些患者臨床上出現(xiàn)腎病綜合征的相關(guān)癥狀及并發(fā)癥，積極治 治療目標(biāo)降低尿蛋白防治腎炎及腎病綜合征相關(guān)并發(fā)癥保

9、護(hù)腎功能及延緩疾病進(jìn)展 治療目標(biāo) 治療原則大量研究表明，隨著復(fù)制活動(dòng)減弱以及的清除，患者的蛋白尿緩解，腎功能得到改善因而，抗病毒療法已逐漸成為治療的首選方法 治療原則大量研究表明，隨著復(fù)制活動(dòng)減弱以及的清除，患者的蛋 抗病毒治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)病毒復(fù)制指標(biāo) 2 V , . B . J 2008 7; 14(45): 6902-6910 抗病毒治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)病毒復(fù)制指標(biāo) V , . 抗病毒治療藥物 抗病毒治療藥物 治療的尋證醫(yī)學(xué) , , . B : A . , , . 10 .2, 2011: 165-173 治療的尋證醫(yī)學(xué) , , . B : A-干擾素治療機(jī)理：抗病毒、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)用法用量：3-5

10、2, 每周2-3次療程：6-12月副作用流感樣癥狀消化道癥狀骨髓抑制脫發(fā)-干擾素治療機(jī)理：抗病毒、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)-干擾素治療的主要支持文獻(xiàn) . B . 1995; 47: 225-30.-干擾素治療的主要支持文獻(xiàn) . B . 拉米夫定治療機(jī)理：抑制聚合酶、摻入，阻斷合成用法用量：成人：0.1 1次/日，兒童：3 口服療程：無(wú)限副作用：變異乏力、疲倦、上腹不適惡心、嘔吐病毒性上呼吸道感染拉米夫定治療機(jī)理：抑制聚合酶、摻入，阻斷合成拉米夫定治療的主要支持文獻(xiàn) S, , , . . . 2005; 68: 1750-8.拉米夫定治療的主要支持文獻(xiàn) S, , , . 阿德福韋酯治療一種單磷酸腺嘌呤類(lèi)

11、似物適應(yīng)證同拉米夫定，可作為抗的一線用藥；可用于對(duì)其他核苷類(lèi)藥物誘生的耐藥變異病毒；耐藥和病毒變異率較低不良反應(yīng)主要為輕至中度的胃腸道癥狀，大劑量使用時(shí)具有腎毒性，主要表現(xiàn)為血清肌酐上升和血磷下降，但在一定程度內(nèi)是可逆的阿德福韋酯治療一種單磷酸腺嘌呤類(lèi)似物恩替卡韋治療一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥(niǎo)苷適應(yīng)證同拉米夫定，但療效優(yōu)于拉米夫定，強(qiáng)效抑制復(fù)制，組織學(xué)改善和復(fù)常優(yōu)于拉米夫定。很少發(fā)生耐藥，對(duì)于拉米夫定誘導(dǎo)的耐藥變異株有效，但要加倍使用，尤其適用于e抗原陽(yáng)性的乙肝患者。不良反應(yīng)少，最常見(jiàn)為頭痛、乏力、惡心，也有停藥后反跳恩替卡韋治療一種口服的抗病毒藥物，為環(huán)氧羥碳脫氧鳥(niǎo)苷替比夫定治療

12、為最新研發(fā)的抗藥物，目前國(guó)內(nèi)剛上市，其抑制復(fù)制的活力較拉米夫定強(qiáng)，但兩者有交叉耐藥期臨床驗(yàn)證顯示，治療52周后其不良反應(yīng)有流感、頭痛、咽喉痛、泌尿系感染、腹瀉、上腹痛、食欲不振、惡心等替比夫定治療為最新研發(fā)的抗藥物，目前國(guó)內(nèi)剛上市，其抑制復(fù)制的干擾素與核苷(酸)類(lèi)似物優(yōu)缺點(diǎn)的比較核苷（酸）類(lèi)似物抑制病毒作用強(qiáng)而快；不良反應(yīng)少而輕微，可口服給藥，適應(yīng)證較廣，可用于肝功能失代償患者。療程相對(duì)不固定,須長(zhǎng)期維持治療;療效不夠持久，停藥后易復(fù)發(fā)，病情惡化；血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低；長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生抗病毒耐藥，使病毒突破及病情惡化； 干擾素有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用;血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高;療效持久;無(wú)耐藥變異;有固定療程。

13、抑制病毒作用較弱、較慢；不良反應(yīng)較明顯；需要注射給藥；適應(yīng)證較窄，不適用于肝功能失代償患者。干擾素與核苷(酸)類(lèi)似物優(yōu)缺點(diǎn)的比較核苷（酸）類(lèi)似物 免疫抑制劑 -霉酚酸酯是一種新型的免疫抑制劑，在體內(nèi)快速水解為麥考酚酸， 通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性強(qiáng)有力的抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶阻斷鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的從頭合成途徑，抑制的合成。抑制特異性抗體的產(chǎn)生，減少或抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生有報(bào)道，聯(lián)合小劑量激素能降低蛋白尿，升高血清白蛋白，毒副作用也較少，但缺乏較大規(guī)模的臨床驗(yàn)證資料湯力, 陳香美, 趙威, 崔巖. 霉酚酸酯治療乙肝病毒相關(guān)性腎炎的臨床研究. 北京醫(yī)學(xué). 2005, 27(3)免疫抑制劑 -霉酚酸酯是一種新型的免疫抑制劑，在體內(nèi)快速水解糖皮質(zhì)激素許多原發(fā)性腎小球疾病的治療中，糖皮質(zhì)激素起著重要作用，但在的治療中，糖皮質(zhì)激素的作用尚無(wú)定論G , . . 2003;88:460461糖皮質(zhì)激素許多原發(fā)性腎小球疾病的治療中，糖皮質(zhì)激素起著重要作糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議是否使用激素支 持反 對(duì) 激素應(yīng)用所致病毒復(fù)制的增強(qiáng)多是一過(guò)性。而且有研究表明