醫(yī)院臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊

1、PAGE PAGE 34醫(yī)院臨床醫(yī)院感感染管理理小組工工作手冊冊科室 .年份 .填 表 說說 明本手冊內(nèi)容容作為科科室醫(yī)院院感染管管理工作作質(zhì)量考考核依據(jù)據(jù)，必須須按時如如實填寫寫。本手冊按年年度編制制，每年年一冊。已填寫的手手冊由科科室妥善善保存33年備查查。如遇醫(yī)院感感染管理理特殊情情況需記記錄，可可另加附附頁。目 錄醫(yī)院感染管管理小組組成員名名單及職職責(zé)3臨床感染管管理醫(yī)師師職責(zé)44臨床感染管管理護士士職責(zé)44醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理工作中中的職責(zé)責(zé)55醫(yī)院感染管管理小組組年度工工作計劃劃66一季度 7上季度考核核指標達達標情況況醫(yī)院感染病病例登記記消毒滅菌物物品、環(huán)環(huán)境衛(wèi)生生學(xué)監(jiān)測

2、測結(jié)果匯匯總抗菌素使用用率匯總總消毒設(shè)備效效能監(jiān)測測記錄感染性職業(yè)業(yè)暴露登登記醫(yī)院感染管管理小組組會議記記錄醫(yī)院感染知知識科內(nèi)內(nèi)培訓(xùn)記記錄上級檢查反反饋整改改記錄二季度（同同一季度度） 13三季度（同同一季度度） 19四季度（同同一季度度） 25醫(yī)院感染管管理小組組年度工工作總結(jié)結(jié)311監(jiān)測報告粘粘貼處 32醫(yī)院感染管管理小組組成員組 長：副 組 長長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護士：醫(yī)院感染管管理小組組工作職職責(zé)由科室主任任、護士士長及本本科兼職職監(jiān)控醫(yī)醫(yī)師、護護士組成成，在科科主任領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下開開展工作作。主要要職責(zé)是是：1、認真落落實醫(yī)院院感染管管理的有有關(guān)規(guī)章章制度、標標準，對本科科室醫(yī)院院感染工工作

3、進行行質(zhì)控檢檢查，并并對存在在問題進進行分析析、制定整整改措施施。2、對醫(yī)院院感染病病例及感感染環(huán)節(jié)節(jié)進行監(jiān)監(jiān)測（包包括目標標性監(jiān)測測），采采取有效效措施，降降低本科科室醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率。對多重耐藥菌感染的病人，應(yīng)及時報告、隔離，并采取控制措施。3.發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染流行趨趨勢時，及及時報告告院感辦辦，并積積極協(xié)助助調(diào)查和和落實各各項控制制措施（如如留取標標本，細細菌學(xué)檢檢查和消消毒隔離離等工作作）。4.督促本本科室醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在感染染病例使使用抗生生素前正正確采集集標本送送病原學(xué)學(xué)檢查，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥物的水平和微生物學(xué)檢查的比率。5.

4、督促本本科室人人員執(zhí)行行無菌操操作技術(shù)術(shù)、消毒毒隔離制制度、手手衛(wèi)生工工作制度度、職業(yè)業(yè)防護制制度等醫(yī)醫(yī)院感染染規(guī)章制制度。6.負責(zé)本本科室進進修生、實實習(xí)生、新新近人員員及在職職人員的的醫(yī)院感感染知識識培訓(xùn)。做好對對衛(wèi)生員員、配膳膳員、陪陪住、探探視者的的衛(wèi)生學(xué)學(xué)管理和和教育。7.落實執(zhí)執(zhí)行一次次性醫(yī)療療用品的的檢查、使使用、用用后的處處置，指指導(dǎo)醫(yī)務(wù)務(wù)人員做做好醫(yī)療療廢物處處理及登記工工作。臨床感染管管理醫(yī)師師職責(zé)（住住院總或或科秘書書擔(dān)任）l在科主主任及醫(yī)醫(yī)院感染染專職人人員指導(dǎo)導(dǎo)下，負負責(zé)本科科醫(yī)院感感染監(jiān)測測、控制制計劃的的實施，對對感染原原因、感感染環(huán)節(jié)節(jié)、感染染危險因因素進行行監(jiān)

5、測，針針對病因因采取有有效控制制措施，以以降低科科內(nèi)醫(yī)院院感染發(fā)發(fā)病率。2監(jiān)督和和檢查本本病區(qū)醫(yī)醫(yī)師無菌菌操作、消消毒隔離離技術(shù)的的應(yīng)用和和抗菌藥藥物合理理使用情情況。3對疑似似和確診診醫(yī)院感感染病人人應(yīng)及時時申報、督督促科內(nèi)內(nèi)感染病病人經(jīng)管管醫(yī)師及及時送檢檢標本，做做到有樣樣必采、正正確采樣樣，及時時進行細細菌培養(yǎng)養(yǎng)和藥敏敏試驗。4一旦發(fā)發(fā)生醫(yī)院院感染暴暴發(fā)和流流行苗頭頭時，應(yīng)應(yīng)立即通通知科主主任和醫(yī)醫(yī)院感染染管理辦辦公室，積積極協(xié)助助專職人人員開展展流行病病學(xué)調(diào)查查，判斷斷可疑傳傳播途徑徑，采取取有效措措施，控控制醫(yī)院院感染的的發(fā)展和和蔓延。5根據(jù)院院方規(guī)定定完成各各種醫(yī)院院感染監(jiān)監(jiān)測資料

6、料的上報報工作。 6在科主主任領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，組組織本科科室開展展預(yù)防、控控制醫(yī)院院感染知知識的培培訓(xùn)。臨床感染管管理護士士（護理理骨干擔(dān)擔(dān)任）職職責(zé)l在護理理部及醫(yī)醫(yī)院感染染管理科科指導(dǎo)下下，監(jiān)督督、檢查查本病房房醫(yī)院感感染管理理制度、消消毒隔離離制度、無無菌操作作常規(guī)等等的實施施情況。2在日常常護理工工作中，發(fā)發(fā)現(xiàn)病人人有院內(nèi)內(nèi)感染征征象，應(yīng)應(yīng)及時通通報主管管醫(yī)師，敦敦促醫(yī)師師開單，留留取標本本送細菌菌學(xué)檢查查及藥敏敏試驗。3監(jiān)督檢檢查病房房日常消消毒、終終末消毒毒、傳染染與感染染病人、特特殊多重重耐菌株株感染病病人的隔隔離消毒毒管理情情況。4做好高高危病人人的保護護性隔離離工作。5監(jiān)督、檢檢查

7、病房房消毒藥藥械配置置和使用用情況，及及一次性性醫(yī)療用用品使用用和管理理情況。6做好對對衛(wèi)生員員、配膳膳員、陪陪住、探探視人員員的衛(wèi)生生學(xué)管理理與日常常宣教工工作。7負責(zé)對對本科病病人有關(guān)關(guān)醫(yī)院感感染知識識的宣傳傳，并組組織科內(nèi)內(nèi)護理人人員參加加有關(guān)醫(yī)醫(yī)院感染染培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員在在醫(yī)院感感染管理理工作中中的職責(zé)責(zé)1、嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術(shù)操操作規(guī)程程等醫(yī)院院感染管管理的各各項規(guī)章章制度。2、掌握抗抗感染藥藥物臨床床合理應(yīng)應(yīng)用原則則，做到到合理使使用。3、掌握醫(yī)醫(yī)院感染染診斷標標準。4、懷疑或或發(fā)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院感染染病例時時及時送送病原學(xué)學(xué)檢查及及藥敏試試驗，查查找感染染源、感感染途徑徑，控制制蔓延，積積

8、極治療療病人，如如實填報報。發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有醫(yī)院院感染暴暴發(fā)或疑疑似暴發(fā)發(fā)時，及及時報告告科室負負責(zé)人及及醫(yī)院感感染管理理科，并并協(xié)助調(diào)調(diào)查。發(fā)發(fā)現(xiàn)法定定傳染病病，按傳傳染病防防治法的的規(guī)定報報告。5、積極參參加醫(yī)院院感染知知識的培培訓(xùn)。6、掌握自自我防護護知識，正正確進行行各項技技術(shù)操作作，預(yù)防防銳器剌剌傷醫(yī)院感染管管理小組組年度工工作計劃劃上季度考核核指標達達標情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測合合格率一季度醫(yī)院院感染病病例登記記床號住院號姓名入院診斷

9、感染日期院感診斷病原體一季度監(jiān)測測結(jié)果匯總總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護人員手手衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)測物體表面消消毒效果果監(jiān)測無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測一季度抗菌菌素使用用率匯總總月份出院病人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用數(shù)抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效效能監(jiān)測測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果一季度感染染性職業(yè)業(yè)暴露登登記日期姓名部位暴露源類型型銳器傷處理是否一季度醫(yī)院院感染管管理小組組會議記記錄時 間： 地 點： 主 持 人人：記 錄 人人：參 會 人人：會議內(nèi)容： 一季度醫(yī)院院感染知知識科內(nèi)內(nèi)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人人：參 加 者者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度上級

10、級檢查反反饋整改改記錄反饋時間：反 饋 人人：反饋內(nèi)容：整改落實情情況：上季度考核核指標達達標情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測合合格率二季度醫(yī)院院感染病病例登記記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體二季度監(jiān)測測結(jié)果匯匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護人員手手衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)測物體表面消消毒效果果監(jiān)測無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測二季度抗菌菌素使用用率匯總總月份出院病人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用數(shù)抗菌素使用用率1月2月3月季

11、平均消毒設(shè)備效效能監(jiān)測測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果二季度感染染性職業(yè)業(yè)暴露登登記日期姓名部位暴露源類型型銳器傷處理是否二季度醫(yī)院院感染管管理小組組會議記記錄時 間： 地 點： 主 持 人人：記 錄 人人：參 會 人人：會議內(nèi)容： 二季度醫(yī)院院感染知知識科內(nèi)內(nèi)培訓(xùn)記記錄培訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人人：參 加 者者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度上級級檢查反反饋整改改記錄反饋時間：反 饋 人人：反饋內(nèi)容：整改落實情情況：上季度考核核指標達達標情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)

12、生學(xué)學(xué)監(jiān)測合合格率三季度醫(yī)院院感染病病例登記記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體三季度監(jiān)測測結(jié)果匯匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護人員手手衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)測物體表面消消毒效果果監(jiān)測無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測三季度抗菌菌素使用用率匯總總月份出院病人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用數(shù)抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效效能監(jiān)測測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果三季度感染染性職業(yè)業(yè)暴露登登記日期姓名部位暴露源類型型銳器傷處理是否三季度醫(yī)院院感染管管理小組組會議記記錄時 間： 地 點： 主 持 人人：記 錄 人人：參 會 人人：會議內(nèi)容： 三季度醫(yī)院院感染知知識科內(nèi)內(nèi)培訓(xùn)記記錄培

13、訓(xùn)日期： 地 點： 主 講 人人：參 加 者者：培訓(xùn)內(nèi)容：三季度上級級檢查反反饋整改改記錄反饋時間：反 饋 人人：反饋內(nèi)容：整改落實情情況：上季度考核核指標達達標情況況醫(yī)院感染發(fā)發(fā)生率醫(yī)院感染漏漏報率醫(yī)院感染病病例病原原學(xué)送檢檢率無菌手術(shù)切切口感染染率抗菌素使用用率治療性使用用抗菌藥藥物前病病原學(xué)送送檢率醫(yī)務(wù)人員手手衛(wèi)生執(zhí)執(zhí)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)學(xué)監(jiān)測合合格率四季度醫(yī)院院感染病病例登記記床號住院號姓名入院診斷感染日期院感診斷病原體四季度監(jiān)測測記錄匯匯總監(jiān)測內(nèi)容抽樣標本監(jiān)測結(jié)果不合格原因因復(fù)查結(jié)果空氣消毒效效果監(jiān)測測醫(yī)護人員手手衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)測物體表面消消毒效果果監(jiān)測無菌物品滅滅菌效果果監(jiān)測四季度抗菌菌素使用用率匯總總月份出院病人數(shù)數(shù)抗菌藥物使使用數(shù)抗菌素使用用率1月2月3月季平均消毒設(shè)備效效能監(jiān)測測記錄日期監(jiān)測人監(jiān)測結(jié)果四季度感染染性職