幽門螺桿菌與相關疾病培訓課件

1、幽門螺桿菌與相關疾病幽門螺桿菌與相關疾病Discovery of spiral organisms in the stomachResearcher(s)FindingBizzozeroSpirochaetes on canine gastric mucosa18931906KrienitzSpirochaetes on human gastric cancer1939DoengesSpirochaetes on human gastric glands1975Steer & Colin-JonesBacteria on epithelial cells from patients with

2、gastric ulcer1983Warren & MarshallCulture of spiral organism from gastric biopsies一歷史 2幽門螺桿菌與相關疾病Discovery of spiral organisms 2005年諾貝爾醫(yī)學獎 發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌和幽門螺桿菌在胃炎、消化性潰瘍中的作用3幽門螺桿菌與相關疾病2005年諾貝爾醫(yī)學獎 發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌和幽門螺桿菌在胃炎、1. 成功培養(yǎng)出Hp2. 將Hp感染與消化性潰瘍相關3.口服Hp證實 其致病作用主要貢獻4幽門螺桿菌與相關疾病1. 成功培養(yǎng)出Hp2. 將Hp感染與消化性潰瘍相關3.口服Hp感染處理共識

3、意見 The Maastricht 1-1996 Consensus ReportThe Maastricht 2-2000 Consensus ReportThe Maastricht 3-2005 Guidelines 第一次全國幽門螺桿菌共識意見( 2000. 海南 三亞)第二次全國幽門螺桿菌共識意見( 2003. 安徽桐城 )第三次全國幽門螺桿菌共識意見( 2007. 江西南昌 歐洲幽門螺桿菌研究小組(EHPSG)中華消化病學會5幽門螺桿菌與相關疾病Hp感染處理共識意見 The Maastricht 第三次Maastricht共識會議 2005年3月由歐洲幽門螺桿菌(Hp)研究小組(E

4、HSG)組織了來自 26個國家共50名專家參加。主要內容：討論相關問題 1. Hp感染的臨床相關問題：如消化不良，NSAIDs或 Aspirin，胃食管返流病(GORD)和胃腸外感染的表現(xiàn)等。 2. Hp感染的診斷和治療。 3. 預防胃癌和其他并發(fā)癥。 Gut2007;56:772-7816幽門螺桿菌與相關疾病第三次Maastricht共識會議 二Hp的基本生物學特征 1.形態(tài)：1-3個螺旋形桿狀體，呈“S”形或“C”形，G-，單極多鞭毛。電腦模擬Hp菌株（10,000）7幽門螺桿菌與相關疾病二Hp的基本生物學特征 1.形態(tài)：1-3個螺旋形桿狀Histology: Giemsa stain s

5、howing bacilliReproduced with permission from Silverstein and Tytgat. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.8幽門螺桿菌與相關疾病Histology: Giemsa stain showinElectron micrograph of H. pylori電鏡下螺桿狀Hp9幽門螺桿菌與相關疾病Electron micrograph of H. pylo 形態(tài)變異體：球形，梭形，短桿形，長絲形。2.生理學特征：微需氧，產尿素酶，粘附素。3.菌株類型：大多表形特征（尿素酶鞭毛）相同，各菌株基因水平

6、存在多樣性。 10幽門螺桿菌與相關疾病 形態(tài)變異體：球形，梭形，短桿形，長絲形。10幽門螺桿菌世界范圍內幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率西歐30-50%東歐70-90%美國/加拿大30-40%亞洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亞20%三、H. pylori 感染現(xiàn)狀 11幽門螺桿菌與相關疾病世界范圍內幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率西歐東歐美國/加拿大亞洲拉 H. pylori 感染現(xiàn)狀 世界有近半數(shù)人口感染 .pylori發(fā)達國家Hp感染率： 成人為 30%50% 兒童為 5%15%年齡每增長一周歲，感染率平均增加1%2%多項流行病學研究資料表明,Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風險增加

7、68倍步曉華.中華消化內鏡雜志. 1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內鏡雜志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. 12幽門螺桿菌與相關疾病 H. pylori 感染現(xiàn)狀 12幽門螺發(fā)展中國家Hp感染率：成年人高達80% 10歲以下兒童感染率為50% 在成人潰瘍粘膜中Hp感染檢出率為60%80%, 其中十二指腸潰瘍?yōu)?0%100%姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. 金建敏.中華消化雜志. 1999

8、,19(1):56-57. 13幽門螺桿菌與相關疾病13幽門螺桿菌與相關疾病Seroprevalence of H. pylori with increasing age in developed and developing countriesDeveloping countriesDeveloped countries10002550752040-502040-5010-75%64-96%6-39%7-54%Age range (years)Prevalence (%)Adapted with permission from Heatley-Helicobacter pylori and

9、Gastrointestinal Disease; Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications14幽門螺桿菌與相關疾病Seroprevalence of H. pylori wi我國一項大規(guī)模多中心流行病學研究調查自然人群Hp感染率,涉及全國19個省、10個城市、39個中心.結果顯示：我國Hp感染率為40-90%, 平均59%;感染率最低為廣東省,為42%;感染率最高為西藏,為90%。 胡品津,中華消化雜志 2005,25( 11): 698-915幽門螺桿菌與相關疾病我國一項大規(guī)模多中心流行病學研究調查自然人群Hp感染率,涉及2.傳播方式：糞-

10、口？口-口？其它（胃-口？） 醫(yī)源性（內鏡、口腔、兒科）16幽門螺桿菌與相關疾病2.傳播方式：糞-口？口-口？其它（胃-口？） 醫(yī)源性（內鏡四、Hp致病機制1.致病因子：（1）毒力因子：粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、熱休克蛋白、空泡細胞毒素（VacA)、細胞毒素相關蛋白（CagA)等（2）細胞因子：白介素、TNF-、EGF等（3）自由基（4）毒力基因： VacA、iceA、Cag致病島2.致病機制： 炎癥、免疫、泌酸、氧化17幽門螺桿菌與相關疾病四、Hp致病機制1.致病因子：17幽門螺桿菌與相關疾病五、Hp感染與相關疾病 1.慢性胃炎：主要病因Hp相關性慢性 胃炎 幾乎所有HP感染者均有組織

11、學胃炎18幽門螺桿菌與相關疾病五、Hp感染與相關疾病 1.慢性胃炎：主要病因Hp相關正常胃粘膜HP感染引起炎癥細胞浸潤、 淋巴濾泡形成。胃固有腺體減少？胃固有腺體被移位？胃粘膜萎縮19幽門螺桿菌與相關疾病正常胃粘膜HP感染引起炎癥細胞浸潤、胃粘膜萎縮19幽門螺桿菌Hp感染與相關疾病 2.消化性潰瘍（PUD） 主要病因：15%-20%的HP感染者會發(fā)展成消化性潰瘍(世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學. 2007;12(1):40-52.) 絕大部分患者Hp+，根除Hp后PUD年復發(fā)率從80%至2% NIH（1994）：對Hp+的PUD，不管初發(fā)或復發(fā)，

12、除用抗分泌藥外，均應抗Hp治療。20幽門螺桿菌與相關疾病Hp感染與相關疾病 20幽門螺桿菌與相關疾病Duodenal ulcer relapse related to post-treatmentH. pylori statusH. pylori +veH. pylori -ve204060801000Lambert et al. 1987Coghlan et al. 1987Marshal et al. 1988Goodwin et al. 1988Rauws & Tytgat 1990Borody et al. 1989Patchett et al. 1990George et al. 1

13、990Duodenal ulcer relapse at 1 yearAdapted with permission from Heatley. Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease; Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications21幽門螺桿菌與相關疾病Duodenal ulcer relapse related22幽門螺桿菌與相關疾病22幽門螺桿菌與相關疾病Patient statusH. pylorinegativeH. pyloripositiveAsymptomatic (no u

14、lcer)NoNoNonulcer dyspepsiaNoNoGastric ulcerNoYesDuodenal ulcerNoYesNIH guidelines for the routine antimicrobial treatment of H. pylori infection 199423幽門螺桿菌與相關疾病Patient statusH. pylorinegati24幽門螺桿菌與相關疾病24幽門螺桿菌與相關疾病 Hp感染與相關疾病 3.胃癌： 無直接證據(jù)，需進一步深入研究 支持：流行病學資料.動物實驗 WHO（1994）：Hp是胃Ca發(fā)病因子鏈中重要環(huán)節(jié)。 Hp若干問題共識意見

15、（中華消化病學會2003）： Hp可增加胃Ca發(fā)生危險 Hp與腸型和彌漫性胃Ca均有關 (3)胃癌發(fā)生是Hp感染，宿主因素和環(huán)境因素共同作用 的 結果25幽門螺桿菌與相關疾病 25幽門螺桿菌與相關疾病Liu WZ, et al. World J Gastroenterol. 1998 Jun;4(3):246-24826幽門螺桿菌與相關疾病Liu WZ, et al. World J Gastroe幽門螺桿菌感染 慢性淺表性胃炎 慢性萎縮性胃炎 腸化 不典型增生 胃癌100%30%28%8% 1%27幽門螺桿菌與相關疾病幽門螺桿菌感染100%30%28%8% 1%27幽門螺桿菌幽門螺桿菌感染是

16、慢性胃炎的主要病因，啟動一系列致病事件導致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發(fā)生。胃癌的發(fā)生是細菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用的結果。根除幽門螺桿菌可預防胃粘膜癌前變化(萎縮性胃炎、腸化生)發(fā)生和發(fā)展。根除幽門螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)生率，最佳根除 時間為癌前變化發(fā)生前(即胃萎縮和腸上皮化生階段)預防胃癌Maastricht-3共識28幽門螺桿菌與相關疾病幽門螺桿菌感染是慢性胃炎的主要病因，啟動一系列致病事件導致萎Hp感染與相關疾病 4.胃MALT淋巴瘤： 密切相關 A. 流行病學證據(jù)110例手術標本，92%有Hp 相關胃炎 B.實驗依據(jù)根除Hp,瘤消退. HP感染者發(fā)生胃癌和MALT淋巴瘤

17、的風險較未感染人群增高了2-6倍(世界胃腸病學組織(WGO-OMGE)臨床指南發(fā)展中國家幽門螺桿菌感染.胃腸病學. 2007;12(1):40-52.)29幽門螺桿菌與相關疾病Hp感染與相關疾病29幽門螺桿菌與相關疾病 Hp與MALT淋巴瘤 約62%胃低度惡性MALT淋巴瘤患者在Hp根除后的12個月內獲得完全緩解。對根除治療應答的預測指標： Hp陽性; Lugano分類I期 (局限于胃的淋巴瘤); 胃壁浸潤局限于粘膜或粘膜下層; 無基因t (11，18) (q21,q21) 易位與AP12和MALT 1融合。 對I期低度惡性胃MALT淋巴瘤伴Hp感染患者，根除Hp是首選的治療方法。Maastr

18、icht-3共識30幽門螺桿菌與相關疾病 Hp與MALT淋巴瘤 消化不良消化不良Dyspepsia非潰瘍性消化不良 (NUD) 功能性消化不良 (FD) 已經調查消化不良Investigated dyspepsia 未經調查消化不良Uninvestigated dyspepsia 已經調查的消化不良 病程5.Hp與FD（功能性消化不良）：Hp感染與相關疾病31幽門螺桿菌與相關疾病 消化不良消化不良非潰瘍性 功能性 已經調查 慢性胃炎 非潰瘍性消化不良 功能性消化不良 CG NUD FD無癥狀慢性胃炎有癥狀的慢性胃炎無胃炎，但有消化不良80 - 85%幾乎所有HP感染者均有組織學胃炎，HP自發(fā)清

19、除少見； HP陽性的功能性消化不良 有癥狀的慢性胃炎功能性消化不良與慢性胃炎32幽門螺桿菌與相關疾病 慢性胃炎 非潰瘍性消化不良 功能 Hp與消化不良根除Hp適合于有Hp感染已經調查的非潰瘍性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）1a；A Maastricht-3共識Maastricht-2共識33幽門螺桿菌與相關疾病 Hp與消化不良MaastrH.pylori陽性NUD患者根除HP的益處 1 、改善消化不良癥狀（根除HP是最具費用-療效 優(yōu)勢的方案） 2、改善胃黏膜組織學 3、預防消化性潰瘍 4、 降低胃癌的發(fā)生率34幽門螺桿菌與相關疾病H.pylori陽性NUD患者根除

20、HP的益處 1 、改善消化-10% benefit over placeboRisk subsequent ulcerRemove risk factor for gastric cancerRemove concern about subsequent adverse Hp-PPI interactionSide-effect ofantibioticsEffect on risk of GERDBenefitsRisksEradication of H.pylori in FDMcColl. Aliment Pharmacol Ther 2001;15(suppl 2):10-1335幽門

21、螺桿菌與相關疾病-10% benefit over placeboRisk Indications for Hp eradication Dyspepsia Duodenal Ulcer Gastric Ulcer Complicated peptic ulcer disease MALToma Atrophic gastritis Post gastric cancer resection Patients with first-degree relatives with Gastric Cancer Patients wishes 36幽門螺桿菌與相關疾病 IndicationHp感染與相

22、關疾病6.Hp與GERD：(胃食管反流病)（1）無關；（2） Hp感染加重GERD （3） Hp可預防GERD37幽門螺桿菌與相關疾病Hp感染與相關疾病37幽門螺桿菌與相關疾病 Maastricht-3共識Hp和GERD: Hp與GERD的流行趨勢呈負相關。目前不推薦在GERD病人篩查Hp，但清除Hp并不引起GERD 和癥狀加劇。胃竇為主的Hp 相關性胃炎患者胃酸分泌增加或無變化,根除Hp 后胃酸可恢復正常。胃體為主的Hp 相關性胃炎胃酸分泌減少，根除Hp 后發(fā)生GERD 的危險性有可能會增加，但長期服用質子泵抑制劑(PPl) 可能會誘 發(fā)或加重胃體黏膜萎縮。因此, Hp 陽性的GERD 應根

23、除Hp 治療38幽門螺桿菌與相關疾病 Maastricht-3共識Hp和GERD:38幽門螺桿菌Hp感染與相關疾病7. Hp與胃腸道外疾?。海?）心腦血管病（CHD、腦卒中、偏頭痛、原發(fā)雷諾現(xiàn)象、房顫）；（2）自身免疫性疾?。ǜ稍锞C合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜、甲狀腺炎、I型DM、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化；（3）皮膚?。郝詫ぢ檎睢⒕圃惚?；（4）其它兒童發(fā)育遲緩、支擴、青光眼。39幽門螺桿菌與相關疾病Hp感染與相關疾病39幽門螺桿菌與相關疾病 Hp與胃腸道外疾病不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP） Maastricht-3共識 淋巴細胞性胃炎 1b 增生性息肉 1b Me

24、netrier病 5其它Hp相關性胃?。ㄓ懻撝校?0幽門螺桿菌與相關疾病 Hp與胃腸道外疾病Maastricht-3共識 淋巴細胞性Hp和腸外疾病：研究提示：Hp感染可引起缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減 少性紫癜（ITP）。 推測機制：慢性糜爛性胃炎致隱匿性出血。 慢性胃體胃炎 引起低酸或無酸引起鐵吸收 障礙。研究發(fā)現(xiàn)：在ITP病人Hp感染率較高，清除幽門螺桿菌在 部 分病人可引起血小板數(shù)增加。建議對于不能 用其 他病因解釋的ITP，需要檢測和治療Hp。41幽門螺桿菌與相關疾病Hp和腸外疾?。?1幽門螺桿菌與相關疾病急性胃炎慢 性 胃 炎環(huán)境、遺傳因素胃竇為主胃炎多灶性萎縮性胃炎胃 癌胃 潰 瘍淋

25、 巴 瘤淋巴瘤 十二指腸潰瘍HP感染的后果FDGERD胃腸外疾病42幽門螺桿菌與相關疾病急性慢 性 胃 炎環(huán)境、遺傳胃竇多灶性胃 癌胃 潰 瘍淋Hp和NSAIDs: Hp和NSAIDs是兩個獨立因素增加消化性潰瘍出血的危險性分別是1.79和4.86倍，兩個因素共同存在為6.13倍。 長期阿司匹林治療的消化病患者應檢測Hp。長期服用PPI預防NSAIDs相關性潰瘍應避免PPI-Hpylori相互作用引起萎縮性胃炎。 PPIs維持治療效果優(yōu)于幽門螺桿菌清除治療。Maastricht-3共識43幽門螺桿菌與相關疾病Hp和NSAIDs:Maastricht-3共識43幽門螺桿Hp與兒童兒童具有上消化道

26、癥狀群，在排除其他原因后應檢測和治療Hp。兒童及青少年患有難治性缺鐵性貧血應檢測和治療Hp，但在之前應該排除乳糜瀉和炎癥性腸病。Maastricht-3共識44幽門螺桿菌與相關疾病Hp與兒童Maastricht-3共識44幽門螺桿菌與相關疾五、幽門螺桿菌感染的診斷 快速尿素酶試驗（RUT） 組織病理學檢查 培養(yǎng) 多聚酶鏈反應(PCR)13C-或14C-尿素呼氣試驗（UBT） 檢測糞便Hp抗原 檢測血清抗Hp抗體侵入性(胃鏡檢查)非侵入性A.診斷方法45幽門螺桿菌與相關疾病五、幽門螺桿菌感染的診斷 快速尿素酶試驗（RUT）13C-或The principle of the 13C- or 14C

27、-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis, Brentford, UK.46幽門螺桿菌與相關疾病The principle of the 13C- or 113C-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis, Brentford, UK.47幽門螺桿菌與相關疾病13C-urea brea

28、th testReproduced常用HP檢測方法的敏感性及特異性 檢測項目敏感性(%)*特異性(%)*細菌培養(yǎng)7092100病理切片染色93999599快速尿素酶試驗75987098尿素呼氣試驗90998999糞便HP抗原檢測8996879448幽門螺桿菌與相關疾病常用HP檢測方法的敏感性及特異性 檢測項目敏感性(%)*特異如進行內鏡檢查，推薦應用快速尿素酶試驗，其陽性就可開始根除幽門螺桿菌治療。非侵入性試驗首推13C-尿素呼氣試驗；其次為糞便抗原試驗，最好用單克隆抗體，檢測前糞便標本必須貯存于-20診斷方法Maastricht-3共識49幽門螺桿菌與相關疾病如進行內鏡檢查，推薦應用快速尿素

29、酶試驗，其陽性就可開始根除幽血清學試驗的應用情況較為復雜;當其他方法可能出現(xiàn)假陰性時，如出血性潰瘍、胃萎縮、MALT淋巴瘤、近來或目前正使用PPI或抗生素，可考慮應用。現(xiàn)有的診斷尿液和唾液中幽門螺桿菌抗體的方法敏感性低，不應用于病人處理，但可用于流行病學研究。 Maastricht-3共識50幽門螺桿菌與相關疾病血清學試驗的應用情況較為復雜;當其他方法可能出現(xiàn)假陰性時，如13C-或14C-尿素呼氣試驗；糞便Hp抗原檢測； 侵入性方法。血清學定性檢測方法不適用于治療后復查。應用侵入性方法，需胃竇和胃體均取標本檢測。選擇非侵入性還是侵入性方法取決于原有胃十 二 指腸疾病是否需復查胃鏡。復查方法注

30、意幽門螺桿菌根除治療后復查51幽門螺桿菌與相關疾病復查方法注 意幽門螺桿菌根除治療后復查51幽門螺影響幽門螺桿菌診斷的因素 診斷方法（方法選擇、試劑、操作） 檢查前服用對細菌有抑制作用的藥物： 鉍劑質子泵抑制劑抗生素某些中成藥52幽門螺桿菌與相關疾病影響幽門螺桿菌診斷的因素 診斷方法（方法選擇、試劑、操作） B. HP 感染診斷標準： 快速尿素酶試驗、組織學染色、培養(yǎng)、尿素呼氣試驗，任一項陽性者HP抗體陽性提示曾經感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染使用單抗檢測糞便HP抗原陽性者可視為現(xiàn)癥感染 53幽門螺桿菌與相關疾病B. HP 感染診斷標準： 快速尿素酶試驗、組織學染色、培HP感染的根除標準推薦首

31、選非侵入性技術根除治療結束至少4周后進行符合下述三條之一者尿素呼氣試驗陰性單克隆抗體檢測糞便HP抗原陰性基于胃竇胃體兩部位取材的快速尿素酶試驗均陰性 54幽門螺桿菌與相關疾病HP感染的根除標準推薦首選非侵入性技術54幽門螺桿菌與相關疾HP檢測注意事項使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行血清學檢測是流行病學調查的首選血清學在下列情況可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段：消化性潰瘍出血、MALT淋巴瘤唾液及尿液HP抗體檢測適用于兒童HP感染的流行病學調查55幽門螺桿菌與相關疾病HP檢測注意事項使用抑酸藥者應在停藥至少兩周后進行55幽門螺基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗包括尿素酶試驗在內的

32、多種檢測方法由于觀察時間和試劑等因素均可出現(xiàn)假陰性結果，因此對于檢查陰性者，可結合臨床需要采用另一種不同的技術進行驗證HP檢測注意事項56幽門螺桿菌與相關疾病基于不同抗生素的兩次治療失敗者建議進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗HPA、根除治療的指征( Who to treat？)七、Hp感染的治療： 57幽門螺桿菌與相關疾病A、根除治療的指征( Who to treat？)七、HHP根除治療指征（2005年MaastrichtIII共識）消化性潰瘍 胃MALT淋巴瘤 計劃長期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌術后 萎縮性胃炎 胃癌家族史 不明原因的兒童缺鐵性貧血 特發(fā)性血小板減少性紫癜 疾病 強烈推

33、薦一般推薦58幽門螺桿菌與相關疾病HP根除治療指征（2005年MaastrichtIII共識）中國HP根除指征中國幽門螺桿菌共識意見，南昌59幽門螺桿菌與相關疾病中國HP根除指征中國幽門螺桿菌共識意見，南昌59幽其它支持根除的指征不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其它HP相關性胃病淋巴細胞性胃炎胃增生性息肉Menetrier病 中國HP根除指征60幽門螺桿菌與相關疾病中國HP根除指征60幽門螺桿菌與相關疾病 質子泵抑制劑PPI或H2受體拮抗劑 雷尼替丁枸櫞 酸鉍（RBC） 兩種抗生素膠體鉍+幽門螺桿菌治療現(xiàn)狀 B.治療方案質子泵抑制劑PPI 克拉霉素、阿莫西林 、四環(huán)素、 甲硝

34、唑(替硝唑)、 呋喃唑酮 左氧氟沙星、利福霉素（rifamycin ） 61幽門螺桿菌與相關疾病 質子泵抑制劑PPI 雷尼替丁枸櫞 兩種抗生素膠體鉍+幽門根除HP的評級標準（Graham等提出） 評級 根除率（ITT） A 95% 優(yōu) B 90%94% 良 C 85%89% 一般 D 81%84% 尚可接受 E 80% 不可接受備注：Maastricht認同H.pylori治療方案的根除率應大于80%. Graham DY，lu H，Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy. Helicobacter,2007,1

35、2(4):275-278評分62幽門螺桿菌與相關疾病根除HP的評級標準（Graham等提出） 評級 HP感染的治療方案Maastricht III佛羅倫薩共識意見(2005)一線方案說 明PPI+克拉霉素+阿莫西林若克拉霉素的耐藥率20%PPI+克拉霉素+甲硝唑若甲硝唑的耐藥率小于30%，不宜應用該藥目前認為使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以鉍劑為基礎的四聯(lián)治療方案也可作為選擇性應用的一線治療方案69幽門螺桿菌與相關疾病Maastricht 3-2005 推薦的治療策略Busi 如有鉍劑，含鉍劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇。 如無鉍劑，推薦PPI-阿莫西林甲硝唑或PPI-四環(huán)素甲硝唑方案。

36、Hp感染的治療 二線治療Maastricht-3共識70幽門螺桿菌與相關疾病 如有鉍劑，含鉍劑的四聯(lián)療法仍是二線治療的最佳選擇。 Maastricht 3-2005 推薦的治療策略Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005 二線治療方案：以鉍劑為基礎的四聯(lián)治療方案仍然是最好的選擇兩次不同方案治療后仍無效者，應根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏試驗來指導用藥71幽門螺桿菌與相關疾病Maastricht 3-2005 推薦的治療策略Busi 根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素根除Hp 三線治療Maastricht-3共識 應用左氧氟沙星、利福布??？72幽門螺桿

37、菌與相關疾病 根據(jù)藥敏試驗結果選擇抗生素根除Hp 三線治療Maast含左氧氟沙星的三聯(lián)療法107例初次三聯(lián)療法根除失敗的病人 Esomeprazole 40mg twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Levofloxacin 250mg twice daily天療法結果：86.9% eradication rate Gatte et al DDW 2004 73幽門螺桿菌與相關疾病含左氧氟沙星的三聯(lián)療法107例初次三聯(lián)療法根除失敗的病人73含Rifabutin的三聯(lián)療法初次根除失敗病人Pantoprazole 40mg bidRifabutin

38、300mg once dailyAmoxicillin 1000 mg bid療程：10天結果：根除率87% PerriF, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:5874幽門螺桿菌與相關疾病含Rifabutin的三聯(lián)療法初次根除失敗病人74幽門螺桿菌三線治療方案：兩個新藥： 左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin ） 1. 左氧氟沙星耐藥率增加，有些地區(qū)報道達20%。 2. 利福霉素的應用應注意引起分枝桿菌的耐藥。 因此，三線治療方案推薦的藥物應根據(jù)藥敏試驗，增加清除率，降低耐藥率。75幽門螺桿菌與相關疾病三線治療方案：75幽門螺桿菌與相關疾病Maastric

39、ht 3-2005 推薦的治療策略Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005 治療療程一致認為：從療效上看，14天療程比7天有一定優(yōu)越性如果當?shù)匮芯匡@示有效，7天療法也可接受14天療程的治療對大多數(shù)國家來講經濟負擔重76幽門螺桿菌與相關疾病Maastricht 3-2005 推薦的治療策略Busi The FDA approved regimens are as follows 1. Bismuth 525mg qid. + metronidazole 250mg qid. + tetracycline 500mg qd. 2wk

40、 + H2RA 4wk. 2. Lansoprazole 30mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. 10days. 3. Omeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. 10days. 4. esomeprazole 40mg qd. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. 10days. 5. Rabeprazole 20mg bid. + Clarithrom

41、ycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. 7 days.Am J Gastroenterol 2007;102:118美國胃腸病學會診治指南：批準的根除方案77幽門螺桿菌與相關疾病 The FDA approved regimens are兒童HP感染的治療AAFP 推薦兒童治療方案(2007)治 療 方 案劑 量阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大劑量1g bid克拉霉素15mg/kg/d， BID，最大劑量0.5g bid奧美拉唑1mg/kg/d， BID，最大劑量20mg bid阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大劑量1g bid甲 硝 唑20

42、mg/kg/d，至最大劑量0.5g bid奧美拉唑1mg/kg/d，BID，最大劑量20mg bid克拉霉素15mg/kg/d，BID，最大劑量0.5g bid甲 硝 唑20mg/kg/d，至最大劑量0.5g bid奧美拉唑1mg/kg/d，BID，最大劑量20mg bid療程7到14天，奧美拉唑可用其它等效劑量的PPI替換78幽門螺桿菌與相關疾病兒童HP感染的治療AAFP 推薦兒童治療方案(2007)治 兒童HP感染的治療方案META分析結果(2007)-根除率80%Aliment Pharmacol Ther 25, 523536治 療 方 案試驗地區(qū)硝基咪唑+阿莫西林2周歐洲克拉霉素+阿

43、莫西林+PPI 12周中、歐克拉霉素+硝基咪唑+PPI 2周加、美、以鉍劑+阿莫西林+甲硝唑2周除西班牙外79幽門螺桿菌與相關疾病兒童HP感染的治療方案META分析結果(2007)-根除率幽門螺桿菌根除的定義根除治療間隔1年復查無Hp清除(Clearance)復查無Hp根除(Eradication)復查無Hp治愈(Cure)治療結束后間隔 4周抗生素鉍劑PPI、H2-RA某些中成藥可出現(xiàn)假陰性80幽門螺桿菌與相關疾病幽門螺桿菌根除的定義根除治療間隔1年復查無Hp復查無Hp復查Hp根除失敗的可能原因菌株因素: 抗生素耐藥、Hp休眠狀態(tài): 球型菌、密度過高、 Hp異位定植: “避難所” (細胞內、

44、胃底部、胃竇體交界)、Hp基因型及毒力因子、不同基因型Hp菌株混合感染 宿主因素: 基因型 P450同功酶CYP2C19基因多態(tài)性、p一糖旦白(MDRI)基因多態(tài)性、不同疾病(根除率DUNUD)、宿主免疫功能低下、口腔Hp感染、患者依從性(藥多、副作用)、患者性別年齡(女性對C,M,老年對C耐藥)、吸煙(根除率)、喝酒(根除失敗率)、81幽門螺桿菌與相關疾病Hp根除失敗的可能原因菌株因素:81幽門螺桿菌與相關疾病幽門螺桿菌與相關疾病培訓課件HP感染根除失敗的治療延長標準治療的時間至1014天PPI+三種抗生素或PPI+鉍劑二種抗生素的四聯(lián)療法序貫治療HP疫苗仍有待研究83幽門螺桿菌與相關疾病HP感染根除失敗的治療延長標準治療的時間至1014天83幽治療失敗后的補救治療流程PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+鉍劑+甲硝唑RBC+四環(huán)素+甲硝唑內鏡，培養(yǎng)，抗菌譜甲硝唑敏感克拉霉素耐藥克拉霉素敏感甲硝唑耐藥甲硝唑耐藥克拉霉素耐藥RBC+甲硝唑+四環(huán)素/阿莫西林RBC+克拉霉素+四環(huán)素/阿莫西林PPI+阿莫西林+利福布丁PPI+阿莫西林+左氧氟沙星PPI+鉍劑+四環(huán)素西歐觀點84幽門螺桿菌與相關疾病治療失敗后的補救治療流程PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+鉍Re-infection with H. pylori Developed countries very uncommom