臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療培訓(xùn)課件

1、臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療 概 述 summarize臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療2臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療 體液容量及分布體 液水+溶質(zhì)約占體重60% 分 為：細(xì)胞內(nèi)液（ICF）細(xì)胞外液（ECF）臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療3體液容量及分布體 液臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療3 體液的電解質(zhì)(electrolytes) 細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+ ，陰離子是Cl- 、 HCO3-和蛋白質(zhì)； 細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是 HPO42-和蛋白質(zhì)。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療4 臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療4 一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié) 血漿和組織間液交流

2、：取決于毛細(xì)血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。 細(xì)胞內(nèi)外液的交流：通過細(xì)胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)外二方濃度。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療5 一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療5 體液與外界交換： 通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出 體液平衡調(diào)節(jié)1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓）2.腎素-醛固酮系統(tǒng)（來恢復(fù)和維持血容量）。 臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療6 體液與外界交換：臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療6 二、酸堿平衡的維持 正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4。正常人具有維持血漿pH值在7.

3、400.5的調(diào)節(jié)功能。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的HCO3 /H2CO3=20/1=27/1.35維護(hù)著動態(tài)平衡。肺：排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3 （分母）。腎：排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值維持在20/1。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療7 二、酸堿平衡的維持 正常人體液的酸堿度pH7.3三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性 水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復(fù)雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術(shù)前后更為重要。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療8三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的

4、重要性臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療8臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療 體液代謝的失調(diào) Disorder of body fluid metabolism臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療9臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療 體液代謝一、水和鈉的代謝紊亂Sodium and water abnormalitis （一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細(xì)胞外液容量迅速減少，最后累及細(xì)胞內(nèi)液。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療10一、水和鈉的代謝紊亂臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療10 （二）低滲性缺水(Hyponatremia) （水丟失少） 稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na+后缺水）低鈉脫水的補(bǔ)鈉估算

5、公式如下： 需補(bǔ)鈉（mmol）=142-患者血鈉（mmol/L）體重（kg）0.6 臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療11 （二）低滲性缺水(Hyponatremia)低鈉脫水 （三）高滲性缺水 hypernatremia （原發(fā)性缺水）（水丟失多） 水和鈉同時(shí)缺失，但缺水多于缺鈉。 臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療12 （三）高滲性缺水臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療12不同類型脫水的比較臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療13不同類型脫水的比較臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療13四、水中毒（稀釋性低鈉血癥） Water intoxication原因：少見 僅存在于ADH分泌過多或腎功能不全時(shí)，機(jī)體攝入水份過多蓄積中毒臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療14四

6、、水中毒（稀釋性低鈉血癥）臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療14 二、體內(nèi)鉀的異常Potassium abnormalitis （一）低血鉀癥 hypokalemia 血清鉀低于 3.5mmol/L臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療15 二、體內(nèi)鉀的異常臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療15原因: 鉀的攝入量不足：長期進(jìn)食不足，補(bǔ)液病人長期接受不含鉀的液體。 鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。治療: 治療原發(fā)病 補(bǔ)鉀均盡量口服臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療16原因:臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療16臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療培訓(xùn)課件 （二）高血鉀癥： hyperkalomia 血鉀濃度高于5.5mmol/L A.臨床表現(xiàn)和低鉀

7、差不多（軟癱，心律慢，失常，心電） B. 微循環(huán)障礙表現(xiàn) C. ECG T波高尖（典型）臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療18 （二）高血鉀癥：臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療18病 因： 輸入鉀過多：輸大量庫存血 腎排泄功能減退 缺氧、酸中毒、休克 診 斷：化驗(yàn)、心電治 療：給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療19病 因：臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療19臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人,除外其他所有因素，禁食情況下每天生理需要量為2500-3000ml；一.量: 1.根據(jù)體重調(diào)整 2.根據(jù)體溫37度,每升高一度,多補(bǔ)3-5ml/kg. 3.特

8、別的丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機(jī)支持(經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多) 二.質(zhì): 1.糖,一般指葡萄糖,250-300g 2.鹽,一般指氯化鈉,4-5g 3.鉀,一般指氯化鉀,3-4g 4.一般禁食3天內(nèi)不用補(bǔ)蛋白質(zhì),脂肪.大于三天,每天補(bǔ)蛋白質(zhì),脂肪；臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療20臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人,除外其他所有因素，禁食臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)三.注意:1.根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,腎病腎功能不全,肝功能不全等,來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)。2.根據(jù)病人的實(shí)際病情,對液體的需要,容量不足.如低血壓,尿量少,等低容量的情況.注意改善循環(huán).3.根據(jù)化驗(yàn)結(jié)

9、果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補(bǔ)多少,補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常.4.禁食大于3天,每天補(bǔ)20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI.根據(jù)不同情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激,會有胰島素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根據(jù)具體血糖情況.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療21臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)三.注意:臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療21臨床補(bǔ)液注意事項(xiàng)補(bǔ)液 (1)制定補(bǔ)液計(jì)劃. 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容: 估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量(第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l/2量)

10、 估計(jì)病人昨日丟失的液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量;熱散失的液體量7080。 小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。 放射性腸炎。 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐7天。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療27腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證1胃腸道梗阻。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持3重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療283重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MOD

11、S，待生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)用TPN對治療有益 大手術(shù)：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進(jìn)食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療29應(yīng)用TPN對治療有益 大手術(shù)：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得應(yīng)用TPN對治療有益 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN。 在710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療30應(yīng)用TPN對治療有益 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良TPN禁忌證（不宜應(yīng)用） 胃腸功能正常。 估計(jì)TPN少于5天。 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時(shí)間。 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持治療31TPN禁忌證（不宜應(yīng)用） 胃腸功能正常。臨床補(bǔ)液與營