兒童慢性咳嗽的診治進(jìn)展

1、關(guān)于兒童慢性咳嗽診治進(jìn)展第1頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四咳嗽診治指南的發(fā)布2005：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定了成人的“咳嗽診療指南”（草案） 中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(11):7387442006：美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP) 小兒慢性咳嗽的診斷與處理指南 Chest,2006, 129(suppl1):S260-S2832008：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定了兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行) 中華兒科雜志,2008,46(2):104-107 第2頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的

2、病因診斷兒童慢性咳嗽的診斷流程兒童慢性咳嗽的治療原則第3頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四通常診斷為“急、慢性支氣管炎”重復(fù)不必要的各種檢查大量抗菌藥物使用慢性咳嗽誤診誤治嚴(yán)重！第4頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四咳嗽是各年齡段兒童就診的常見原因之一， 既是呼吸道疾病的最常見癥狀，也是非呼吸道或全身性疾病的常見癥狀。兒童慢性咳嗽定義：咳嗽癥狀持續(xù)4周稱為慢性咳嗽定義第5頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四兒童慢性咳嗽的診斷 特異性咳嗽：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。第6

3、頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四特異性咳嗽的臨床表現(xiàn)聽診異常 胸內(nèi)呼吸道病變(氣管軟化、哮喘),肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)病變心臟異常表現(xiàn) 相關(guān)呼吸道疾患、心力衰竭胸痛 哮喘、心律失常呼吸困難或急促 任何呼吸道、肺實(shí)質(zhì)病變胸廓畸形 任何呼吸道、肺實(shí)質(zhì)病變杵狀指 化膿性肺疾病每日濕性咳嗽 化膿性肺疾病活動(dòng)后呼吸急促 任何呼吸道或肺實(shí)質(zhì)病變生長發(fā)育失調(diào) 包括肺疾病在內(nèi)的任何全身性疾病,如肺囊性纖維化(CF)喂養(yǎng)困難 包括肺疾病、吸入等在內(nèi)的任何全身性疾病低氧血癥/發(fā)紺 任何呼吸道或肺實(shí)質(zhì)疾病、心臟疾病免疫缺陷 化膿性肺疾病、非典型病原感染反復(fù)肺炎 免疫缺陷病、非典型病原感染、化膿性肺疾

4、病、先天性 肺發(fā)育異常、氣管食管瘺異常表現(xiàn) 基礎(chǔ)疾病第7頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四非特異性咳嗽： 指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽。又稱“狹義的慢性咳嗽”。兒童慢性咳嗽的診斷 第8頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四兒童慢性咳嗽的病因診斷第9頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四成人慢性咳嗽的主要病因構(gòu)成馬洪明,等. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-8.廣州呼吸疾病研究所?？崎T診n=86第10頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四兒童慢性咳嗽的病因與成人不盡相同

5、第11頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四不同年齡兒童咳嗽的常見病因年齡病因嬰兒期（4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時(shí)間抗生素治療無效；(2)支氣管擴(kuò)張劑治療咳嗽癥狀明顯緩解；(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；(4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 第15頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四病例1 沈，女，3歲6個(gè)月，因反復(fù)咳嗽5月，加重伴發(fā)熱2天入院。 5月前因“支氣管肺炎”于當(dāng)?shù)刈≡?4天，之后咳嗽反復(fù)，時(shí)輕時(shí)重，多次靜滴抗生素治療無明

6、顯好轉(zhuǎn)。個(gè)人史：患兒平素易感冒，曾對海鮮過敏。家族史：其母有鼻炎。第16頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四查體：雙肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音及水泡音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.06109，L 47.7%，N 32.8%, Eo 5.0%，ESR：23mm/h，CRP：36mg/L，血培養(yǎng)：人葡萄球菌，MP-IgM 1:40，TB-Ab：陰性胸片：支氣管肺炎診斷：？病例1支氣管肺炎 ，CVA第17頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四入院后給予布地奈德等霧化吸入、頭孢哌酮舒巴坦等治療3天后患兒咳嗽明顯減輕，7天后患兒出院出院醫(yī)囑： 繼續(xù)用藥：氟

7、替卡松氣霧劑 125g bid吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑 200g prn吸入孟魯司特鈉 5mg qn po頭孢克洛 0.125g tid po3d 1月后門診復(fù)查，未再咳嗽。囑繼續(xù)用藥。病例1第18頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四劉，女，5歲8月。間斷咳嗽3月，偶有白色粘痰，無發(fā)熱。晨起和受涼后加重。曾用青霉素、頭孢類、阿奇霉素等多種抗生素治療無明顯好轉(zhuǎn)，用美普清后有好轉(zhuǎn)。個(gè)人無濕疹史，其父有鼻炎病例2第19頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四肺部聽診雙肺呼吸音粗血常規(guī)：WBC 7.5109/L，N 0.510，L 0.402，EO 0.087，支原體

8、抗體滴度為1:320，PPD試驗(yàn)陰性 胸片：無異常診斷 ？病例2CVA第20頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四治療：沙美特羅替卡松50/100ug bid 吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑 200g prn吸入依托紅霉素 0.125g tid po7d 1月后復(fù)診，無咳嗽。囑繼用藥。病例2第21頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四上氣道咳嗽綜合征(UACS)各種鼻炎(過敏性及非過敏性)、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽。既往診斷為PNDs，ACCP建議采用上氣道咳嗽綜合征（UACS ） 。第22頁，共56頁，2022年，5月2

9、0日，13點(diǎn)43分，星期四上氣道咳嗽綜合征(UACS)診斷線索：(1)慢性咳嗽以清晨或體位改變時(shí)加重，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見咽后壁黏液樣物附著；(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應(yīng)改變。 第23頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四 胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為4065

10、，多在1歲時(shí)多自然緩解。GER在兒童發(fā)生率約15。 目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因。第24頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，有喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過緩和背部呈弓形；(4)可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。 胃食管反流性咳嗽(GERC)第25頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophilic bronchitis，EB) EB是

11、成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。診斷線索：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X線片正常；(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；(4)痰液或肺泡灌洗液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3；(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。第26頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四 先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders) 主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。主要有：有先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣道喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄支氣管肺囊腫纖毛運(yùn)動(dòng)障礙縱隔腫瘤等第27頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四喉-氣管-

12、支氣管軟化癥是嬰幼兒反復(fù)喘息和兒童頑固性咳嗽的主要病因之一氣道狹窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染、喘鳴、慢性咳嗽。臨床癥狀多樣且不典型，主要癥狀有反復(fù)喘息、持續(xù)或反復(fù)咳嗽等X線或CT缺乏特異性表現(xiàn)纖支鏡可協(xié)助診斷。第28頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四患兒馬，男，7月病例3第29頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四病例3第30頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四2008.6.12008.6.1第31頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四2008.7.4第32頁，共56頁，2

13、022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四2008.7.15第33頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四第34頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四心因性咳嗽ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷。診斷線索：(1)年長兒多見；(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；(3)常伴有焦慮癥狀；(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。第35頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四 異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。 支氣管異物臨床表現(xiàn)大部

14、分以咳嗽為主，有時(shí)伴喘息。支氣管異物第36頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四支氣管異物常易被忽視造成漏診或誤診。原因:異物吸入史不明確；支氣管異物小，癥狀、體征不典型；過分依賴X線檢查，因深部異物只阻塞葉段局部，X線檢查缺乏氣管異物的特異征象。所以X線檢查陰性并不能完全排除有支氣管異物的可能。近年來纖維支氣管鏡效果更好。支氣管異物第37頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四患兒，男，9歲，反復(fù)咳嗽、發(fā)熱、喘憋2月余。曾將圓珠筆前端與筆桿連接的硬塑料筆頭含在口中體檢：氣管居中，除右肺少許哮鳴音。胸片示雙肺紋理粗亂，右肺較重，無肺氣腫、肺不張及實(shí)變陰影，

15、疑支氣管異物。病例4第38頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四血常規(guī)：WBC 14.9109/L，N82%。胸透無異常發(fā)現(xiàn)，胸片示支氣管炎改變。行纖支鏡檢查，見右中間支氣管上段有一空腔異物嵌在管腔中，氣道粘膜顯著充血，有較多膿性分泌物，異物周圍粘膜增生。成功取出，咳喘癥狀消失。病例4第39頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四圖1 右中間支氣管圖2 取出的異物病例4第40頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四 兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會(huì)誘發(fā)咳嗽。其機(jī)制可能與緩激肽、前列腺素、

16、P物質(zhì)分泌等有關(guān)。藥物誘發(fā)的咳嗽第41頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四耳源性咳嗽 2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支，這部分人群，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激就會(huì)引起慢性咳嗽。第42頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四兒童慢性咳嗽的病因診斷程序第43頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四慢性咳嗽只是一個(gè)癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因。診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病。診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時(shí)，按UACS、CVA、GERC順序進(jìn)行診斷性治療。第44頁，共56頁，2022

17、年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四24h食管PH值監(jiān)測診斷GERC最敏感、最特異的方法 敏感性89%，特異性100% 同步記錄胃酸反流與咳嗽事件 明確反流與咳嗽的關(guān)系第45頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四GERC食管PH值監(jiān)測結(jié)果Demeester總評分：24h食管PH5min的次數(shù)最長反流時(shí)間立、臥位食管PH4時(shí)間占監(jiān)測時(shí)間的百分比明確反流時(shí)相、次數(shù)與咳嗽的關(guān)系第46頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療不是盲目或習(xí)慣性的診斷和治療是以循證醫(yī)學(xué)（evidence-based）為依據(jù)的第47頁，共56頁，2022年，5月20日，1

18、3點(diǎn)43分，星期四針對主要咳嗽病因的特異性治療方案第48頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四主要咳嗽病因的特異性治療方案CVA吸入糖皮質(zhì)激素治療，白三烯受體拮抗劑UACS普通感冒，非變應(yīng)性鼻炎首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)┳儜?yīng)性鼻炎首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、西替利嗪）；鼻吸糖皮質(zhì)激素（內(nèi)舒拿、輔舒良 、雷諾考特）；白三烯受體拮抗劑；避免變應(yīng)原刺激慢性鼻竇炎抗生素；第一代抗組胺劑+減鼻充血?jiǎng)?；鼻吸入糖皮質(zhì)激素EB吸入糖皮質(zhì)激素，白三烯受體拮抗劑GERC生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動(dòng)力藥第49頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四藥物治療祛痰藥物：慢性咳嗽如

19、伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞梢赃x用N-乙酰半胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創(chuàng)木酚甘油醚、桃金娘油和中藥祛痰劑（肺力咳）等?？菇M胺藥物：H1受體拮抗劑如氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS。第50頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四抗菌藥物：明確為細(xì)菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。藥物治療第51頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四抗炎平喘藥物：包括吸入糖皮質(zhì)激素、2受體激動(dòng)劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。感染后咳嗽一般可自行緩解，對癥狀嚴(yán)重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。藥物治療第52頁，共56頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)43分，星期四消化系統(tǒng)藥物：H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動(dòng)力藥如多潘立酮等。鎮(zhèn)咳藥物：慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳