中國(guó)無(wú)癥狀腦梗死診治共識(shí)課件

1、中國(guó)無(wú)癥狀腦梗死SBI診治共識(shí)中國(guó)無(wú)癥狀腦梗死SBI診治共識(shí)無(wú)癥狀腦梗死診治共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 腦血管病學(xué)組中華神經(jīng)科雜志 2018年9月第51卷第9期2無(wú)癥狀腦梗死診治共識(shí)2概述隨著CT和MRI的普及和廣泛應(yīng)用，已成為患者在體格檢查或出現(xiàn)頭昏、頭暈、頭痛等狀時(shí)的常規(guī)檢查，而在影像報(bào)告上常出現(xiàn)“腔隙性梗死”等描述。不少老年患者因其他疾病或癥狀進(jìn)行影像檢查時(shí)，也常常無(wú)意中發(fā)現(xiàn)有“梗死灶”。3概述3無(wú)癥狀腦梗死這些患者并沒(méi)有出現(xiàn)肢體癱瘓、麻木或口齒不清等腦卒中的癥狀和體征。這種情況稱為“無(wú)癥狀”或“靜止性”或隱匿腦梗死（silent brain infarction，SBI）。目前學(xué)界對(duì)應(yīng)

2、該采用何種中文的名稱對(duì)其進(jìn)行描述存在爭(zhēng)議本共識(shí)中采用了“無(wú)癥狀腦梗死”這一名稱。4無(wú)癥狀腦梗死4已有研究證明，這類SBI患者是罹患腦卒中或認(rèn)知障礙/癡呆的高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)其采取預(yù)防性治療措施可能降低腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但過(guò)度診斷和過(guò)度治療又將帶來(lái)不必要的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SBI在臨床很常見(jiàn)，但確證性研究證據(jù)尚不充足背景5背景5為了幫助臨床醫(yī)師更恰當(dāng)?shù)靥幚磉@類有影像改變而無(wú)癥狀的患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織專家通過(guò)查詢文獻(xiàn)、反復(fù)討論，制定了本共識(shí)期望能幫助臨床醫(yī)師對(duì)SBI進(jìn)行恰當(dāng)診斷和處理，從而降低癥狀性卒中或癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。目的6為了幫助臨床醫(yī)師更恰當(dāng)?shù)靥幚磉@類有影像改變而無(wú)癥

3、狀的患者目的SBI是指患者沒(méi)有明確的腦卒中或TIA的既往病史，但在頭顱CT或MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有與腦血管分布一致的腦梗塞灶或腦軟化灶，而臨床上沒(méi)有與病灶相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。這類CT或MRI梗死灶的直徑3mm，CT表現(xiàn)為低密度影，MRI/T2WI和FLAIR上呈高信號(hào)，T1WI上為低信號(hào)。如為新近腦梗死在彌散加權(quán)成像（DWI；b=1000）上呈高信號(hào)，慢性期則呈低信號(hào)。概念7SBI是指患者沒(méi)有明確的腦卒中或TIA的既往病史，但在頭顱C早在1999年，我國(guó)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)在中華神經(jīng)科雜志發(fā)布“腦血管疾病分類”中，就已經(jīng)提出SBI屬于腦梗死的一種。一般認(rèn)為，直徑在3mm以下的病灶為微梗死，直徑

4、3-15mm的病灶為腔隙性腦梗死。在CHS（Cardiovascular Health Study）和ARIC（ Atherosclerosis Risk in Communities）兩項(xiàng)研究中，80%的SBI患者病灶直徑3mm。在CHS研究中，18.9%的患者病灶直徑15mm，9.6%的病灶直徑25mm。概念8早在1999年，我國(guó)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)在中華神經(jīng)科雜志發(fā)布“腦血管流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素SBI發(fā)病率是有癥狀性腦梗死的10倍，易發(fā)生在老年人群。年齡每增長(zhǎng)1歲，患病率增加0.3%-3.0%。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)20%的老年人存在SBI，其中30%-40%的SBI患者超過(guò)70歲。伴有高血壓、糖尿病、

5、慢性腎臟衰竭或心房顫動(dòng)等疾病的人群中，其患病率更高。9流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素SBI發(fā)病率是有癥狀性腦梗死的10倍，易發(fā)研究資料我國(guó)北京天壇醫(yī)院的研究者發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)選取的791例7d以內(nèi)首次發(fā)病的非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者（296例）伴無(wú)癥狀腔隙性梗死。10研究資料我國(guó)北京天壇醫(yī)院的研究者發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)選取的791例7危險(xiǎn)因素SBI的危險(xiǎn)因素與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素一致，如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等。另外，顱內(nèi)或心臟手術(shù)等也可能增加SBI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，患者術(shù)后發(fā)生SBI的概率要比已有資料中的高。綜上所述，SBI在老年人群中很常見(jiàn)，患病率為8-2

6、8%，年齡越大，患病率越高，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病和慢性病等均為SBI發(fā)生的高危因素11危險(xiǎn)因素SBI的危險(xiǎn)因素與缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素一致，如高齡獨(dú)立危險(xiǎn)因素在普通總體人群中，有SBI者罹患急性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)SBI者增加2-4倍。值得注意的是，卒中患者若在發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)的無(wú)癥狀性腦缺血病灶，患者復(fù)發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加。多種研究均證明，在校正年齡、性別和血管因素后，SBI是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)比為1.5-3.3。12獨(dú)立危險(xiǎn)因素在普通總體人群中，有SBI者罹患急性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)診斷1.CT和（或）MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有梗死灶或軟化灶。2.沒(méi)有相應(yīng)

7、的臨床表現(xiàn)。3.排除其他非血管性疾病以及腦出血引起的軟化灶4.如果DWI顯示為明顯高信號(hào)者，則為新發(fā)梗死灶5.沒(méi)有腦梗死或TIA病史。13診斷1.CT和（或）MRI發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有梗死灶或軟化灶。13治療疑問(wèn)治療目的是降低癥狀性腦梗死和癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。何時(shí)使用阿司匹林等抗血小板藥物?何時(shí)使用他汀類藥物?年齡較輕，沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素的SBI患者，需要如何處理?14治療疑問(wèn)治療目的是降低癥狀性腦梗死和癡呆發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。14治療現(xiàn)狀目前理論上認(rèn)為使用他汀類藥物、阿司匹林能夠預(yù)防血栓形成，但在SBI方面尚缺乏臨床循證的依據(jù)支持。國(guó)內(nèi)外對(duì)SBI，尤其是無(wú)癥狀腔隙性腦梗死，缺乏多中心的研究，尚無(wú)循證依據(jù)。根據(jù)專家反

8、復(fù)討論，形成共識(shí)。15治療現(xiàn)狀15處理建議確診SBI后，應(yīng)立即進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的篩查，詳細(xì)了解患者是否存在腦卒中常見(jiàn)危險(xiǎn)因素以及家族遺傳史；控制危險(xiǎn)因素（血壓、血糖、血脂、心臟病變、吸煙、情緒障礙等），是預(yù)防SBI、卒中和認(rèn)知障礙的重要措施?？刂蒲獕簩?duì)預(yù)防卒中具有重要意義，建議監(jiān)測(cè)血壓，優(yōu)先選用可減少血壓變異性的藥物，如CCB。16處理建議確診SBI后，應(yīng)立即進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的篩查，詳細(xì)了解抗血小板藥物討論組專家達(dá)成了如下共識(shí)：（1）單一的腔隙性梗死不伴有任何血管危險(xiǎn)因素，不建議使用阿司匹林等抗血小板藥物；（2）對(duì)有血管高危因素的SBI患者，需進(jìn)行10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)10%的患者，

9、建議使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾??；（3）對(duì)合并嚴(yán)重性腎功能不全的慢性腎病，建議使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾??；新鮮病灶可參照2014中國(guó)缺血性腦卒中診療指南17抗血小板藥物討論組專家達(dá)成了如下共識(shí)：17他汀類藥物他汀類藥物的應(yīng)用也缺乏證據(jù)，對(duì)于血脂升高者，建議參考中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南/中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南。伴有認(rèn)知功能障礙者，可給予鹽酸多奈哌齊或鹽酸美金剛改善認(rèn)知功能，更重要的需要通過(guò)綜合干預(yù)措施來(lái)改善生活質(zhì)量，并提高生存率。18他汀類藥物他汀類藥物的應(yīng)用也缺乏證據(jù)，對(duì)于血脂升高者，建議參小結(jié)（1）確定為SBI后，建議積極篩查腦卒中危險(xiǎn)因素（2）單一腔隙性梗死，不伴有血

10、管危險(xiǎn)因素者，不建議服用阿司匹林等抗血小板藥物（3）伴有血管危險(xiǎn)因素的SBI者，參照中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防指南給予個(gè)體化預(yù)防處理，并隨訪（4）不建議針對(duì)無(wú)癥狀的腔隙性梗死灶進(jìn)行過(guò)度治療（5）建議積極創(chuàng)造條件開(kāi)展高質(zhì)量針對(duì)SBI的防治隨訪研究。19小結(jié)（1）確定為SBI后，建議積極篩查腦卒中危險(xiǎn)因素19謝謝！謝謝！VCI認(rèn)知功能障礙治療膽堿酯酶抑制劑VaD患者存在乙酰膽堿通路的破壞，致使腦內(nèi)乙酰膽堿含量減少，提供了VaD治療的理論基礎(chǔ)2007年薈萃分析，對(duì)VaD患者的認(rèn)知功能改善作用卡巴拉汀使ADAS-Cog得分改善1.10分多奈哌齊（10mg/d）可使ADAS-Cog改善2.17分，只有多奈哌齊（5mg/d）使CGIC得分提高。除了多奈哌齊（10mg/d）可使阿爾茨海默病功能評(píng)定和改善量表（Alzheimers disease functional assessment and ch