中國膿毒血癥指南課件

1、2014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 高廣甫中國膿毒血癥指南12014年中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南鄭州大學(xué)第五附屬 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感染、毒性物質(zhì)打擊時(shí)，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時(shí)機(jī)體產(chǎn)生大量內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。 危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。具備以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以下者即可診斷：（1）體溫38C或90）（3）呼吸頻率(20）大于各年齡組正常平均值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或需機(jī)械通氣（4）血白細(xì)胞12 x 109/L或 10%。中國膿

2、毒血癥指南2 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：當(dāng)機(jī)體受到外源性損傷或感SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡 體溫C 心率次/分 呼吸次/分 白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類5天 38或190 60 35或30%38或190 60 20或25%112月 38.5或160 45 15或20%12歲 39或140 40 15或15%25歲 39或130 35 15或15%512歲 38.7或120 30 12或10%1215歲 38.5或100 25 12或10%15歲 38或90 20 12或10%中國膿毒血癥指南3SIRS的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中國膿毒血癥指南3多器官功能障礙(MODS)Multiple Organ Dy

3、sfunction SyndromeMODS是同時(shí)或相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙，甚至衰竭 (1992年提出）動態(tài)性和可逆性多器官功能衰竭(MSOF)指發(fā)病24小時(shí)以上，有兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)以連鎖序貫性或累加的形式，同時(shí)或相繼發(fā)生功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定MSOF累及4個(gè)器官，死亡率幾乎100%SIRS-MODS-MSOF，SIRS貫穿整個(gè)過程中國膿毒血癥指南4多器官功能障礙(MODS)Multiple Organ D中國膿毒血癥指南5中國膿毒血癥指南5膿毒癥定義膿毒癥（Sepsis）是由明確或可疑感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征?？砂l(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。 嚴(yán)重膿毒癥

4、：膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足； 膿毒性休克：膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療仍無法糾正。中國膿毒血癥指南6膿毒癥定義膿毒癥（Sepsis）是由明確或可疑感染引起的全身膿毒癥的概念（Sepsis)膿毒癥(Sepsis) 感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)重癥膿毒癥(Sever Sepsis) 膿毒癥+急性多器官功能不全膿毒性休克(Septic Shock) 膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 中國膿毒血癥指南7膿毒癥的概念（Sepsis)膿毒癥(Sepsis)中國膿毒血膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在明確或可疑感染并具備以下一些特點(diǎn)： 一般指標(biāo)1.發(fā)熱(T38)或 2.低體溫（

5、中心體溫90次/分或超過年齡對應(yīng)正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差4.氣促5精神狀態(tài)改變6.明顯水腫或液體過負(fù)(24h超過20ml/kg)7.無糖尿病診斷下出現(xiàn)高血糖（7.7mmol/L）炎癥指標(biāo)1.WBC12000，或 2.10%4.CRP超過正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差5.PCT超過正常值以上2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差血液動力學(xué)低血壓（SBP90mmHg,MAP40mmHg,或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差值）器官功能1.低氧血癥（Pac2/Fio2300mmHg）2.急性少尿（充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血異常（INR1.5或APTT60s）5.腸梗阻(腸鳴音消失)6.血小板減少（PLT4mg/

6、dL或70umol/L）組織低灌注1.高乳酸血癥（1mmol/L）2.毛細(xì)血管再再灌注能力減低或瘀斑形成中國膿毒血癥指南8膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在明確或可疑感染并具備以下一些特點(diǎn)： 一嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙伴以下任何一項(xiàng) ：1.膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.乳酸水平超過測量上限3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h以上UO0.5ml/kg/h4.無肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2250）5.有肺炎情況下急性肺損傷（PaO2/FiO2176.8umol/L7.膽紅素34.2umol/L8. PLT1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。 中國膿毒血癥

7、指南9嚴(yán)重膿毒癥的定義膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙伴以下任初始復(fù)蘇1推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（ EGDT）： 在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分： (1)中心靜脈壓812 mmHg； (2)MAP65 mmHg； ( 舒張壓+1/3（收縮壓-舒張壓）) (3)尿量0.5 ml/kg*h； (4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%或65%(1B)中國膿毒血癥指南10初始復(fù)蘇1推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過最初的液體沖擊后初始復(fù)蘇2推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒

8、性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D) 乳酸清除率=%（初始乳酸值-復(fù)測乳酸值）/初始乳酸值 血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一。 初始 8 h內(nèi)使血清乳酸水平每 2 h 下降 20%），其院內(nèi)病死率明顯降低；復(fù)蘇 6 h 內(nèi)乳酸清除率 10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率。 建議在初始8 h 內(nèi)每2 h 監(jiān)測血清乳酸水平，之后每812 h 監(jiān)測血清乳酸水平。中國膿毒血癥指南11初始復(fù)蘇2推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，液體與液體反應(yīng)性3推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體(1B)4不建議使用羥乙

9、基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)5嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白(2B)中國膿毒血癥指南12液體與液體反應(yīng)性3推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首液體與液體反應(yīng)性6液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG) 大量使用生理鹽水或以其為溶媒的液體進(jìn)行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生，血清氯離子水平的增加與院內(nèi)病死率增加相關(guān)。氯離子負(fù)荷 105mmol/L時(shí)病死率增加。7對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)(UG)8機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動抬腿

10、試驗(yàn)(PLR)預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性(UG) PLR試驗(yàn)的軀干位置包括平臥位和改良半臥位（45），將下致被動抬高45半臥位PLR試驗(yàn)的血流動力學(xué)效應(yīng)較平臥位大，相當(dāng)于輸注250450ml液體，更有利于預(yù)測患者容量反應(yīng)性中國膿毒血癥指南13液體與液體反應(yīng)性6液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG碳酸氫鈉9對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B)中國膿毒血癥指南14碳酸氫鈉9對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15血制品10建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb70 g/

11、L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在7090 g/L(2B)11對無出血或無計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)12當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需PLT50109/L(2D)中國膿毒血癥指南15血制品10建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥縮血管藥物13推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65 mmHg(1C)14推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B) 去甲腎上腺素組室性或室上性心律失常發(fā)生率明顯低于多巴胺組15建議

12、對快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)中國膿毒血癥指南16縮血管藥物13推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65縮血管藥物16當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)17可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP)(UG) 小劑量血管加壓素（ 0.03 U/min）可用于其他升壓藥治療無效的膿毒性休克患者，以提高 MAP 或減少去甲腎上腺素的用量；大劑量血管加壓素

13、（ 0.06 U/min）副作用多，如心肌缺血、內(nèi)臟灌注減少、膽紅素升高、血清轉(zhuǎn)氨酶增高、PLT 降低等中國膿毒血癥指南17縮血管藥物16當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時(shí)縮血管藥物18不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高CO和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療(2C)19不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)20對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓(UG)中國膿毒血癥指南18縮血管藥物18不

14、建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述正性肌力藥物21存在下述情況時(shí)，建議以220 g/kg*min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)22如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C) 左西孟旦作為一種鈣增敏劑，可使 每搏量（SV）、心排血量（CO）、心臟排血指數(shù)（CI ）增加，而心率和心肌耗氧無明顯變化;左西孟旦除改善血流動力學(xué)狀態(tài)外，還能改善膿毒癥患者的組織微循環(huán)狀態(tài)。23不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)到超常水平的療法(1B)中國膿毒血癥指南19正性肌力藥物21存在下

15、述情況時(shí)，建議以220 g/kg受體阻滯劑24如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效受體阻滯劑(UG) 膿毒性休克時(shí)伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等 。 快速性心律失常的發(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時(shí)間，減少冠狀動脈的灌注， 受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過度興奮，降低心率。 中國膿毒血癥指南20受體阻滯劑24如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考感染25建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克(2C)26推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)

16、中國膿毒血癥指南21感染25建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定感染27當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3-D葡聚糖檢測(G試驗(yàn))(2B)和/或半乳甘露聚糖檢測(GM試驗(yàn))和抗甘露聚糖抗體檢測(2C)28建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B) 肝素結(jié)合蛋白是可疑感染重癥患者早期診斷嚴(yán)重膿毒癥 / 膿毒性休克的有效指標(biāo)。 發(fā)熱患者中，高水平的血漿肝素結(jié)合蛋白有助于識別具有快速進(jìn)展為膿毒癥循環(huán)衰竭危險(xiǎn)的患者29推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)中國膿毒血癥指南22感染27當(dāng)感染病原菌的

17、鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用感染30推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)31推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)32建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C)中國膿毒血癥指南23感染30推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌感染33建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d (2C)對臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和 / 或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長療程 。 如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí)，用藥時(shí)間可適當(dāng)延長；如存在深部組織感染及血流感染

18、72 h 的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長至4 周或至病灶愈合、癥狀消失。34對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療(UG) 常用抗病毒藥物為神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋或扎那米韋）35建議對可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C) 手術(shù) 引流 清創(chuàng)等中國膿毒血癥指南24感染33建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d 機(jī)械通氣36推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量(6 ml/kg)(1B)37建議測量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的(2B)38對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)39建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO210 mmol/L(180 mg/dl)的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖10 mmol/L(180 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A)52建議膿毒癥/膿毒性休克患者每12小時(shí)監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量