嚴(yán)重創(chuàng)傷病人麻醉課件

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉南華大學(xué)附二醫(yī)院麻醉科劉 坤嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉南華大學(xué)附二醫(yī)院麻醉科劉 坤多！急！重！雜！痛！飽！多！急！麻醉醫(yī)生可以做什么！1、監(jiān)測(cè)-體查（聽(tīng)）-評(píng)估（系統(tǒng)回顧）設(shè)計(jì)方 案！ 我們是 藝術(shù)家！我們是素描高手！2 、采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能；3 、選擇合適的麻醉方法和麻醉藥；4 、術(shù)中進(jìn)行必要的，及時(shí)糾正異常的器官功能；5 、積極防治術(shù)后并發(fā)癥。評(píng)估判斷預(yù)處理麻醉醫(yī)生可以做什么！1、監(jiān)測(cè)-體查（聽(tīng)）-評(píng)估（系統(tǒng)回顧一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估1、ASA病情評(píng)估分級(jí)；2、閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型； 格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma score scale

2、，GCS） 傷情分型: 輕,1315分,意識(shí)障礙6小時(shí)或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷。3、心肝脾肺腎！腦！Crash！一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估1、ASA病情評(píng)估分級(jí)；3、創(chuàng)傷評(píng)分(TS)AGCS換算成5級(jí)評(píng)分,GCS:1415為5分,1113為4分,810為3分,57為2分,34為1分;B呼吸頻率(次/分):2024為4分,2535為3分,35為2分,90mmHg為4分, 7089 mmHg為3分, 5069 mmHg為2分, 049 mmHg為1分,無(wú)為0分;E毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn):正常為2分,延遲為1分,無(wú)反應(yīng)為0分; TS=A+B+C+D+E 分值越小,創(chuàng)傷程度越重。3、創(chuàng)傷評(píng)分(

3、TS)4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能評(píng)估 (1) 心功能評(píng)估 可根據(jù)病人活動(dòng)后表現(xiàn)和屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行估計(jì) (2) 肺功能評(píng)估 初步評(píng)估 呼吸困難程度分級(jí) 測(cè)量胸腔周徑 吹火柴試驗(yàn) 呼吸困難程度分級(jí) 分級(jí) 依據(jù) 0 無(wú)呼吸困難癥狀 能根據(jù)需要遠(yuǎn)走,但易疲勞,不愿步行 步行距離有限,走一兩條街需停步休息 短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難 靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能評(píng)估 進(jìn)一步評(píng)估 如果呼吸困難程度超過(guò)度者,就需進(jìn)一步測(cè)量肺功能的其它指標(biāo):VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。 估計(jì)手術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高度危險(xiǎn)指標(biāo) 肺功能測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目 正常值 高度危險(xiǎn)值 肺活量（VC

4、） 2.443.47L 1.0L 第1秒時(shí)間肺活量 (FEV1) 2.83L 0.5L 最大呼吸流率 (MEFR) 336288L/min 100L/min 最大通氣量(MVV) 82.5104L/min 50L/min 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 75100mmHg 45mmHg 進(jìn)一步評(píng)估 如果呼吸困難程度超過(guò)度者,就需進(jìn)一步測(cè)(3) 肝功能評(píng)估Child肝功能分級(jí)法（1964）ChildPUgh改良肝功能計(jì)分分級(jí)法（1973）計(jì)分 1分2分 3分 血清膽紅素（umolL） 34.2 34.251.3 51.3 血清清蛋白（gL） 35 303530 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（S） 4 466 腹水

5、 無(wú) 少中 明顯 腦病 無(wú) 輕 中重 注：積分57分為A級(jí)，810分為B級(jí)；1115分為C級(jí)。 (3) 肝功能評(píng)估（4）腎功能評(píng)估尿常規(guī)血漿白蛋白*血尿素氮（BUN）*內(nèi)生肌酐清除率尿濃縮試驗(yàn)酚紅排泌試驗(yàn)（4）腎功能評(píng)估 （5）失血量的估計(jì) 失血量、失液量的估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人圍術(shù)期處理的重點(diǎn)問(wèn)題之一。 肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股股骨折、顱腦、胸部及廣泛皮膚撕傷出血量可達(dá)10005000ml，腸梗阻早期腸腔積液即達(dá)1500 ml，發(fā)展到絞笮時(shí)可達(dá)40006000ml。嚴(yán)重失血病人現(xiàn)在主張DCS！盡早栓塞!例如骨盆骨折！產(chǎn)后大出血等等！盡早抗凝藥使用！7因子！ （5）失血量的

6、估計(jì)個(gè)人對(duì)創(chuàng)傷病人評(píng)估的認(rèn)識(shí)完整的病史梳理，受傷前可以做什么！受傷的具體機(jī)制，涉及可能潛在的遲發(fā)傷受傷后整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程，分析病人病理生理的代償狀況！入室的體查、監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)及入院檢查結(jié)果。制定麻醉復(fù)蘇的方案！個(gè)人對(duì)創(chuàng)傷病人評(píng)估的認(rèn)識(shí)完整的病史梳理，受傷前可以做什么！三、麻醉前的急救及治療1、監(jiān)測(cè)（ART、ABL、crl）2、確保氣道通暢及供氧（快誘導(dǎo)方法插管）3、確保靜脈通路通暢及迅速補(bǔ)足血容量4、糾正代謝性酸中毒（7.15-7.20不用碳酸氫鈉）5、解除病人疼痛三、麻醉前的急救及治療1、監(jiān)測(cè)（ART、ABL、crl）四、麻醉處理原則1、麻醉藥與麻醉方法選擇 （1）麻醉前用藥 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 抗膽

7、堿藥物 昏迷或危重病人免用或麻醉過(guò)程中酌用 小量，經(jīng)靜脈四、麻醉處理原則1、麻醉藥與麻醉方法選擇 （2）麻醉選擇 1）全身麻醉 應(yīng)避免采用在某些情況下不宜用的藥物： 氯胺酮 琥珀膽堿 氧化亞氮 硫噴妥鈉 （2）麻醉選擇麻醉誘導(dǎo) 關(guān)鍵是控制氣道，防止胃內(nèi)容物返流和誤吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 受體拮抗劑 3、 表面麻醉清醒插管? 4、 壓迫環(huán)狀軟骨麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持多種麻醉藥復(fù)合+肌松藥的平衡麻醉 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可采用淺全麻輔助神經(jīng)阻滯或局麻 最好有麻醉深度的監(jiān)測(cè)！此時(shí)麻醉 不僅治標(biāo)甚至可以治本的功效！ BIS、Narctrand、腦氧飽和度、熵指數(shù)!麻醉維持多種麻醉藥復(fù)合+肌松藥的平衡麻

8、醉2）椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)麻醉所致的交感阻滯削弱失血病人穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)的代償能力。3）部位麻醉 適用于肢體創(chuàng)傷手術(shù)的麻醉。休克病人對(duì)局麻藥的耐量降低。2）椎管內(nèi)麻醉六、術(shù)后并發(fā)癥防治 1、DIC 2、ARDS 3、ARF六、術(shù)后并發(fā)癥防治 1、DIC術(shù)中可能遇到的問(wèn)題 1、體溫降低：特別易發(fā)生于多處傷病人。應(yīng)注意從各方面保持體溫和減少體熱的丟失。 2、大量輸血：?？沙霈F(xiàn)稀釋性血小板減少、凝血因子不足、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、離子鈣濃度降低等。需適當(dāng)補(bǔ)充血小板、凝血因子，依據(jù)離子鈣濃度補(bǔ)充鈣劑。保持正常體溫對(duì)保持凝血功能正常非常重要。 3、酸中毒：休克，低血壓導(dǎo)致灌注不好 4、低氧血癥：往往是由于未被發(fā)現(xiàn)

9、的氣胸加重或是由于肺部的脂肪栓塞。 術(shù)中可能遇到的問(wèn)題小結(jié)病人的預(yù)后是由其自身生理功能極限所控制！麻醉！No！外科！No!No!1、團(tuán)隊(duì)合作與觀念意識(shí)的協(xié)調(diào)是根本！2、外科手術(shù)只是復(fù)蘇的一部分，不是治療的終結(jié)!3、麻醉醫(yī)師只做一件事復(fù)蘇！矛盾中找到屬于自己的路！*作為麻醉醫(yī)生一定要對(duì)生命有敬畏之心，相信奇跡！一線希望盡百倍努力！總結(jié)：盡早呼喚老總和主任友情贊助！小結(jié)病人的預(yù)后是由其自身生理功能極限所控制！麻醉！No！外DCS起源于海事艦艇“受傷”！1983年用紗布填塞大出血患者，獲得成功。1993年傳統(tǒng)的手術(shù)處理腹腔大出血病人9個(gè)活1個(gè)11% DCS下手術(shù)同類病人13人存活了10個(gè)77%2001年阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)一名美國(guó)士兵采用DCS方法經(jīng)歷15次手術(shù)活過(guò)來(lái)了，在新英格蘭雜志發(fā)表。DCS起源于海事艦艇“受傷”！為什么要DCS致死三聯(lián)征：1、低溫2、酸中毒3、凝血功能障礙為