動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義課件

1、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義1動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義1內(nèi)容簡(jiǎn)介血?dú)夥治龅亩x血?dú)夥治龅某Ｓ每剖已獨(dú)夥治鲋谐Ｓ脜?shù)闡釋血?dú)馀R床應(yīng)用及病例分析如何抽取動(dòng)脈血液標(biāo)本避免分析前誤差動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義2內(nèi)容簡(jiǎn)介血?dú)夥治龅亩x動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義2什么是血液氣體？ 所謂血液氣體（Blood Gas)，嚴(yán)格來(lái)講，是指血液中所存在的氣體而言，在呼吸空氣的情況下，就含量或生理學(xué)的意義而論，主要有氧（O2）, 氮（N2）, 二氧化碳（CO2） 三種氣體。 此外，在血液中尚含有微量的氬（A）,一氧化碳（CO）及稀有氣體。 血液氣體狹義來(lái)講，主要是指

2、與氣體交換或呼吸現(xiàn)象有關(guān)的血液中的氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義3什么是血液氣體？ 所謂血液氣體（Blood Gas)，嚴(yán)格來(lái)一、血?dú)夥治龅母拍钛獨(dú)夥治?Blood gas analysis)系指用血?dú)夥治?儀測(cè)定血中所存在的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)。血?dú)夥治鰞x直接測(cè)定的指標(biāo)是pH、PCO2和PO2，分別由pH電極、二氧化碳電極和氧電極完成，其它指標(biāo)多為派生或計(jì)算值?？己朔喂δ芏嘁詣?dòng)脈血為分析對(duì)象；了解組織代謝和內(nèi)呼吸功能則需配合靜脈血或混合靜脈血進(jìn)行分析。 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義4一、血?dú)夥治龅母拍钛獨(dú)夥治?Blood gas analys

3、血?dú)夥治?維持生命的指南針 掌握氣體交換的能力 診斷酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義5血?dú)夥治?維持生命的指南針動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義5美國(guó)雅培手掌血?dú)夥治鰞x及測(cè)試片動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義6美國(guó)雅培手掌血?dú)夥治鰞x及測(cè)試片動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義6動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義7動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義7動(dòng)脈血?dú)夥从硟蓚€(gè)重要器官的功能狀態(tài) 肺腎pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量，pH，碳酸氫根離子動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義8動(dòng)脈血?dú)夥从硟蓚€(gè)重要器官的功能狀態(tài) 肺腎pH，氧分壓，二氧化二、血?dú)獾呐R床應(yīng)用范圍醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血

4、氣分析。判斷是否缺氧及缺氧的嚴(yán)重程度，判斷有無(wú)呼吸衰竭。臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?，指?dǎo)臨床治療。各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義9二、血?dú)獾呐R床應(yīng)用范圍醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：1. 麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉、手術(shù)以及術(shù)中出血和輸血、輸液 的影響，很容易出現(xiàn)血?dú)庾兓退釅A失衡。 而發(fā)生在麻醉中和麻醉恢復(fù)期間的心跳驟停約有60%與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān)，這一期間P血?dú)夥治鰞x應(yīng)用能全面了解病人的呼吸

5、功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷低氧血癥與高碳酸血癥，為正確處理麻醉病人所出現(xiàn)的血?dú)庾兓退釅A失衡提供依據(jù)。 從而可以避免由此造成的麻醉意外的發(fā)生，保證病人在麻醉和手術(shù)中的安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥的出現(xiàn)。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義10血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：1. 麻醉病人：麻醉病人由于疾病、麻醉血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：2. ICU： ICU中的危重病人因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，常伴有多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，極易并發(fā)動(dòng)脈血?dú)猱惓：退釅A平衡紊亂，嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時(shí)往往成為病人致死的直接原因，因此即使正確地識(shí)別和處理常是挽救危重病人的關(guān)鍵因素之一。 搶救危重病人

6、時(shí)不但應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，而且在救治過(guò)程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓瘜?duì)危重病人的治療更具有指導(dǎo)作用。 吸氧和接受呼吸機(jī)治療的病人需要定時(shí)地測(cè)量血?dú)鈦?lái)監(jiān)控治療效果動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義11血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：2. ICU： 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：3. 心血管外科： 心血管外科手術(shù)期間，病人呼吸受呼吸機(jī)控制，體外循環(huán)期間心肺功能被人工心肺機(jī)所代替，血?dú)馑釅A穩(wěn)態(tài)人為調(diào)控，加之低溫的使用也深刻影響血?dú)夂退釅A穩(wěn)態(tài)。 血?dú)夂退釅A穩(wěn)態(tài)管理對(duì)保證心血管手術(shù)的安全有特殊意義。應(yīng)用POCT血?dú)夥治鰞x（ABL77)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)血?dú)夂退釅A穩(wěn)態(tài)，可準(zhǔn)確、綜合地反映機(jī)體心肺功能和組織代謝狀況，對(duì)手術(shù)方案的制定

7、、實(shí)施和修正有重要意義。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義12血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：3. 心血管外科： 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用： 4. 呼吸科： 哮喘持續(xù)狀態(tài) 肺炎 慢性阻塞性肺氣腫（COPD) 呼吸衰竭 進(jìn)行機(jī)械性通氣治療的病人 其他呼吸系統(tǒng)急重癥 其他肺部疾病，影響氧氣的交換：比如肺結(jié)核，腫瘤等 呼吸系統(tǒng)流行疾?。?非典（SARS），禽流感等等 換氣過(guò)度 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義13血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用： 4. 呼吸科：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡 5. 急癥科：急診內(nèi)科 昏迷或喪失意識(shí)的病人，休克 持續(xù)高熱， 劇烈腹瀉，嘔吐 糖尿病酮癥酸中毒 藥物引起的過(guò)度鎮(zhèn)靜 遭受火災(zāi)病人 一氧化

8、碳中毒急診外科 頭、頸外傷病人，因?yàn)楹粑袠锌赡苁艿綋p害，可能影響呼吸狀況，所以需要監(jiān)測(cè)血?dú)?血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義14 5. 急癥科：血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡 6.新生兒，兒科：幼兒無(wú)法陳述病情和癥狀。更需要血?dú)鈦?lái)輔助診斷。例如：接受氧氣治療的新生兒，要密切監(jiān)測(cè)氧分壓，不然過(guò)多的氧氣 會(huì)造成視網(wǎng)膜脫落，造成永久性失明。 出生時(shí)，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，窒息新生兒 有呼吸困難的新生兒 持續(xù)嘔吐，腹瀉，高熱的患兒都需要血?dú)鈾z查 新生兒和兒童可以采取動(dòng)脈化的毛細(xì)血液來(lái)進(jìn)行血?dú)獾臋z測(cè) 血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義15 6.新生兒，兒科：幼兒無(wú)法陳述病

9、情和癥狀。更需要血?dú)鈦?lái)血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用： 7 心臟病人及其他危重病人 因心臟或血液?jiǎn)栴}引起的呼吸頻率加快 pH, 二氧化碳, 碳酸氫根失衡的病人 糖尿病休克腎衰竭、其他腎臟疾病長(zhǎng)時(shí)間嘔吐?lián)p失胃酸 碳酸氫鈉過(guò)量 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義16血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用： 7 心臟病人及其他危重病人動(dòng)脈血?dú)夥?8.傳染性疾病重癥肝炎 流行性出血熱 霍亂：02病9. 普通外科 胃腸引流術(shù)的病人，胃腸切除術(shù)的病人等等胃液腸液丟失的病人血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義17 8.傳染性疾病血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平我院血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)pH值動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）動(dòng)脈血

10、氧分壓（PaO2）動(dòng)脈血氧飽和度（ SaO2 ）紅細(xì)胞壓積（ Hct ）血紅蛋白（ Hb ）剩余堿（BE）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（ SB ）實(shí)際碳酸氫根（HCO3-）二氧化碳總量（ TCO2）肺泡氣中氧分壓（ A ）肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）動(dòng)脈肺泡氧分壓比（ a/A ）呼吸指數(shù)（ RI ）氧飽和度為50%時(shí)氧分壓（ P50）氧容量（ O2CaP ）氧含量（ O2Ct ）動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義18我院血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)pH值動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義18四、血?dú)獗O(jiān)測(cè)的指標(biāo)（1）PaO2；(PA-aO2）（2）SaO2 ( 3) PaCO2 TCO2（4）PH（5）HCO3- BE動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

11、析與酸堿平衡科講義19四、血?dú)獗O(jiān)測(cè)的指標(biāo)（1）PaO2；(PA-aO2）動(dòng)脈血?dú)夥址从逞鹾蠣顟B(tài)的指標(biāo)PaO2SaO2氧解離曲線P50A-aDO2（PA-aO2)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義20反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)PaO2動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義20（三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg）老年人參考值： 60歲 80 mmHg 70歲 70 mmHg 臨床意義：判斷有否缺氧及其程度, 它作為缺氧的指標(biāo)遠(yuǎn)較血氧飽和度為敏感。 PaO2 8060 mmHg 輕度缺氧。 6040 mmHg 中度缺氧 。 4

12、0mmHg 重度缺氧診斷呼吸衰竭的指標(biāo)pO255mmHg提示有呼吸衰竭，pO230mmHg即有生命危險(xiǎn) (1000.33年齡 5)mmHg動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義21（三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） 定義：是血液物理溶解的氧分子（三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）判斷呼吸衰竭類型：I型呼衰：僅PaO260mmHgII 型呼衰：PaO260mmHg,同時(shí)伴有PaCO250mmHg動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義22（三）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）判斷呼吸衰竭類型：動(dòng)脈血?dú)猓ǘ﹦?dòng)脈血氧飽和度（ SaO2 ）定義： SaO2是指動(dòng)脈血氧與Hb結(jié)合的程度，HbO2占全部Hb的百分比值。公式表示: SO2% =

13、 HbO2 / (HbO2 + Hb) 100正常值：9598 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義23（二）動(dòng)脈血氧飽和度（ SaO2 ）定義： SaO2是指動(dòng)脈* A 肺泡氣中氧分壓 它依賴于肺泡中氧的分壓動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義24* A 肺泡氣中氧分壓 它依賴于肺泡中氧的分壓動(dòng)脈* a/A 動(dòng)脈肺泡氧分壓比 用于預(yù)測(cè)肺泡中氧的張力 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義25* a/A 動(dòng)脈肺泡氧分壓比 用于預(yù)測(cè)肺泡中氧的張力 肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2） A-aDO2=PAO2-PaO2, 是判斷肺換氣功能的重要指標(biāo)A-aDO2理論上應(yīng)接近“0”，實(shí)際上由于氣血屏障， A-aDO2 15mmHg

14、為正常參考值：吸入空氣時(shí)（FiO2=21%) : 1520mmHg 隨年齡增長(zhǎng)而上升, 一般 15mmHg為正常 A-aDO2 30mmHg為異常，50mmHg則考慮有肺換氣功能障礙。臨床上常作為診斷ARDS的重要指標(biāo) 年齡參考公式： PA-aDO2 = 2.5 +（0.21年齡)mmHg 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義26肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2） A-aDO2=PAO2-PA-aDO2意義判斷肺換氣功能( 靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）判斷低氧血癥的原因： a）顯著增大，且PaO2 明顯降低（60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張 、肺栓塞、ARDS b）輕中度增大

15、，吸純氧可糾正，如慢阻肺 c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足 心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)，顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。肺泡氣內(nèi)氧分壓與動(dòng)脈血內(nèi)氧分壓差越大，說(shuō)明肺泡病變?cè)絿?yán)重，氧彌散能力受到的影響也越大。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義27A-aDO2意義判斷肺換氣功能( 靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜* RI 呼吸指數(shù) 參考值：0.711.0是指一定時(shí)間內(nèi)機(jī)體的CO2產(chǎn)量與消耗氧量的比值RI=產(chǎn)生CO2數(shù)/消耗02數(shù)是用于測(cè)定能量代謝的一個(gè)指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義28* RI 呼吸指數(shù) 參考值：0.711.0動(dòng)脈血?dú)夥治雠cO2index氧合指

16、數(shù)為PaO2吸入氧濃度（FiO2）之比 O2index= PaO2 /FiO2正常值為400500mmHg反映氧在肺內(nèi)氧合和機(jī)體的缺氧狀態(tài)，是臨床判定各種原因所致肺損傷的重要參考指標(biāo)O2index 300mmHg，提示肺損傷O2index 200mmHg，為ARDS動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義29O2index氧合指數(shù)為PaO2吸入氧濃度（FiO2）之比動(dòng)* P50 氧飽和度為50%時(shí)氧分壓 是指pH=7.4 ,pCO2 =40mmHg條件下， SaO2為50%時(shí)的PaO2 ?？煞磻?yīng)血液輸氧能力及血紅蛋白的親和力。 P50 增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低， 氧與Hb親和力降

17、低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義30* P50 氧飽和度為50%時(shí)氧分壓 是指pH=7.4 ,246810121410080604020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義31246810121410080604020kPa2,3DPG 氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義：氧離曲線上段： 氧分壓為60100mmHg，曲線平坦，平坦的上段能保證血液在肺部可攜帶較多的O2氧離曲線中段： PO2 6040 mmHg，較陡。意味PaO2這一水平只需吸入少量

18、氧便可提高SaO2和CaO2，從而改善組織供氧。 氧離曲線下段： PO2 40 15 mmHg，是氧離曲線最陡的一段。 PaO2只須稍降低即可使血紅蛋白釋放出大量氧，這一特點(diǎn)有利于組織水平氧攝取。mmHg動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義32 氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義：氧離曲線上段： 氧分壓為* O2CaP 氧容量 參考值：15-25ml/dl 是指血液中結(jié)合氧量與血漿中溶解的氧量。為100ml血液中Hb為氧充分飽和時(shí)的最大帶氧量，它取決血液中Hb的質(zhì)（與O2結(jié)合的能力）和量。血氧容量的大小反映血液攜氧的能力 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義33* O2CaP 氧容量 參考值：15-25ml/dl

19、O2Ct 氧含量 參考值：男：17.5-23ml/dl， 女：16-21.5 ml/dl是指100ml血液中Hb實(shí)際攜帶的氧量加上物理溶解的氧量，以100ml表示 其值由pO2和Hb含量來(lái)決定減少見(jiàn)于Hb總量不夠或血液攜帶能力降低，如CO2/CO中毒，氧飽和度或氧分壓降低氧含量正常并不排除組織缺氧增高說(shuō)明血液攜帶氧能力強(qiáng) 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義34O2Ct 氧含量 參考值：男：17.5-23ml/dl反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)pH值PaCO2HCO3-BEBB動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義35反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)pH值動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義pH值 PH：指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)

20、數(shù)，是反映體液總酸堿平衡的指標(biāo)，受呼吸及代謝因素共同影響。正常值PH=7.357.45，平均7.4。靜脈血數(shù)量約低0.030.05。PH7.45為堿血癥。不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡PH=7.357.45 無(wú)酸血癥或堿血癥； 代償性酸血癥或堿血癥； 混合性酸堿失衡。PH只能說(shuō)明體內(nèi)酸堿狀況，要判斷是那種酸堿失衡,要看代謝性和呼吸性指標(biāo)。 正常pH值酸堿平衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義36pH值 PH：指體液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，是反映體液總酸堿平動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 定義：血液中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力。 （37時(shí)系數(shù)0.03，正常二氧化碳分壓的情況下，物理溶解的CO2

21、為1.2mmol/L，相當(dāng)于動(dòng)脈全血CO2總量的5。）正常值：（3545 mmHg）。 CO2分子具有較強(qiáng)的彌散能力，故血液PCO2 基本上反映了肺泡PCO2平均值。故PCO2是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的一個(gè)客觀指標(biāo)，通氣不足時(shí)增高，表示有CO2潴留；通氣過(guò)度時(shí)CO2排出過(guò)多則PaCO2降低。 臨床意義： 判斷呼吸衰竭的類型與程度 判斷是否存在呼吸性酸堿平衡失調(diào) 判斷代謝性酸堿失衡的代償反應(yīng) 判斷肺泡通氣狀態(tài)： 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義37動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） 定義：血液中物理溶解的CO PaCO2與pH值關(guān)系 PaCO2每升高或下降（10mmHg），pH值下降或升高0.1單位；

22、如PaCO2從（40 mmHg20 mmHg）則pH值可從740升至7.60；PaCO2升高，氧離解曲線右移；PaCO2每升高（10mmHg），腦血流量可增加1/2。正常差異與呼吸停止時(shí)PaCO2變化：正常人站立時(shí)PaCO2比臥位時(shí)低3mmHg；睡眠時(shí)比清醒時(shí)高8mmHg；一般情況下，男比女高（3mmHg）；呼吸停止1min，PaCO2升高69mmHg，如一正常人呼吸驟停5min，其PaCO2可升至85mmHg，即9540）。 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義38 PaCO2與pH值關(guān)系 PaCO2每升高或下降（10mmHBEecf(細(xì)胞外液剩余堿)：受Hb濃度的影響非常小，可忽略，臨床常用。BE

23、b(全血剩余堿)：受Hb濃度的直接影響，需要用Hb濃度校正。定義：在37 ，一個(gè)正常大氣壓、Hb100%氧合、 PaCO2 40mmHg的條件下，將1L全血的PH調(diào)到7.4所需的酸或 堿量。 參考值：3mmol/L(均值0） 剩余堿(BE)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義39剩余堿(BE)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義39剩余堿(BE)意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo) 2）反映血液緩沖堿絕對(duì)量的增減： +堿超；-堿缺 3）指導(dǎo)臨床補(bǔ)酸或補(bǔ)堿量，比據(jù)HCO3- 更準(zhǔn)確A法： 補(bǔ)酸（堿）量=0.6BE 體重（kg) 一般先補(bǔ)充計(jì)算值的2/3-1/2，然后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定再補(bǔ)給量。 B法：代酸

24、：BE/3 x 體重（Kg）=Na HCO3- (ml) 代堿：BE/6 x 體重（Kg）=鹽酸精氨酸 (ml)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義40剩余堿(BE)意義：1）是反映代謝性因素的一個(gè)客觀指標(biāo)動(dòng)脈血碳酸氫根實(shí)際碳酸氫根（AB）：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在患者實(shí)際條件下測(cè)得的碳酸氫鹽含量，受呼吸性和代謝性雙重因素影響。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：是指動(dòng)脈血在38，PaCO2 40 mmHg（5.33 kPa），SaO2100%的條件下，所測(cè)的血漿碳酸氫鹽的含量；排除呼吸因素后HCO3-。正常人SB、AB兩者無(wú)差異。當(dāng)體內(nèi)其它陰離子缺乏時(shí)，HCO3-增多，代替其它陰離子而與陽(yáng)離子保持平衡。正常值22

25、27 （24 ） mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義41碳酸氫根實(shí)際碳酸氫根（AB）：是指隔絕空氣的血標(biāo)本，在患者實(shí)碳酸氫根意 義：反映酸堿失衡正常情況下，AB = SB = 正常值A(chǔ)B SB 正常，表明pCO2 40mmHg，可見(jiàn)于代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒代償。AB SB 正常，表明pCO2 16mmol/L，應(yīng)考慮高AG代酸存在。AG升高的最常見(jiàn)原因是體內(nèi)存在過(guò)多的uA，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等，這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO-3，使HCO-3下降，稱之為高AG代酸 。根據(jù)電中和原理： 高AG代酸：HCO-3= AG；高Cl-性代酸：HCO-3= Cl-

26、，呼堿引起的代償性HCO-3下降也符合此規(guī)律 代堿：HCO-3 = Cl-，呼酸引起的代償性增高也符合此規(guī)律動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義44AG:陰離子間隙反映未測(cè)定陽(yáng)離子（uC）和未測(cè)定陰離子（uA校正HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高校正HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3- + AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義45校正HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩檢

27、測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性所采的血液標(biāo)本是否為動(dòng)脈血 核實(shí)結(jié)果是否有誤差，利用H+= 24PCO2/HCO3-的公式判斷結(jié)果準(zhǔn)確與否。 PH=7.4 時(shí)， H+ 為40 mmol/L 在pH 7.17.5 范圍內(nèi)， pH每變動(dòng)0.01單位，則 H+向反方向變化1mmol/L，即可將pH 變換成H+ 將計(jì)算結(jié)果和推算結(jié)果進(jìn)行比較，看二者是否相符 H+= 24PCO2/HCO3-=38.77動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義46檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性所采的血液標(biāo)本是否為動(dòng)脈血 H+= 五、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制 在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。但在一定范圍內(nèi)這些酸或堿進(jìn)入血液后不會(huì)引起血液的顯著變化，原因在于有一系列的調(diào)

28、節(jié)機(jī)理包括：緩沖系統(tǒng)：主要由弱酸及其酸性鹽組成。細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)腎體液肺組織細(xì)胞動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義47五、酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制 在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生的酸比堿多。各種調(diào)節(jié)的比較作用時(shí)間強(qiáng)度體液緩沖系統(tǒng)迅速作用不持久肺的調(diào)節(jié)30min達(dá)高峰效能最大腎臟的調(diào)節(jié)35天達(dá)高峰固定酸作用大細(xì)胞的緩沖34h較強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義48各種調(diào)節(jié)的比較作用時(shí)間強(qiáng)度動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平緩沖系統(tǒng) 緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)酸堿的影響而保持pH相對(duì)穩(wěn)定的能力。約1020min完成。碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3/H2CO3）：對(duì)保持正常的血液酸堿度起很重要作用。全血緩

29、沖量（50%）血漿（35%）；通過(guò)CO2與肺、通過(guò)H.HCO3-與腎相聯(lián)； NaHCO3/H2CO3比值反映所有其他緩沖系統(tǒng)對(duì)H+的緩沖狀態(tài)并決定pH值血漿蛋白緩沖系（BPr/H Pr）：占緩沖總量的7%，是血漿中非碳酸緩沖的主要緩沖系磷酸鹽緩沖系（Na2HPO4/NaH2PO4）：占緩沖總量的5%，在腎排泌酸過(guò)程中起重要作用血紅蛋白緩沖系（KHb/HHb或 KHbO2/HHbO2）：占緩沖總量的35%，是碳酸的主要緩沖系，其緩沖能力較血漿蛋白大56倍動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義49緩沖系統(tǒng) 緩沖作用是指某一化學(xué)體系具有抵御外來(lái)細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換1H+、2Na+3K+pH 0.1 K+ 0

30、.6 mmol /L(方向相反。堿中毒時(shí)血K+下降； 酸中毒時(shí)血K+增高)HCO3-Cl-(氯轉(zhuǎn)移，chloride shift，代酸時(shí)血Cl-增高；代堿時(shí)血Cl-降低)血鈣（Ca+）： 堿中毒時(shí)，血中游離鈣下降23h開(kāi)始，約2436h完成動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義50細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)的交換1H+、2Na+3K+動(dòng)脈血?dú)夥蔚恼{(diào)節(jié)肺通過(guò)呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持血液pH穩(wěn)定。肺代償時(shí)間約1020min開(kāi)始， 36h達(dá)高峰，1224h完成正常機(jī)體每分鐘產(chǎn)生CO2 200ml，全部轉(zhuǎn)化為碳酸，約15000 mmol （15000 mEq） ，經(jīng)肺排除，為腎排酸總量的200倍左右。動(dòng)

31、脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義51肺的調(diào)節(jié)肺通過(guò)呼出CO2來(lái)調(diào)節(jié)血漿H2CO3的含量，維持腎的調(diào)節(jié)正常排出非揮發(fā)性酸約120160mmol/天 尿的pH值4.68.0 調(diào)節(jié)方式： 泌H+排酸 泌氨中和酸（NH3+H+為NH4+，3/4非揮發(fā)性酸） HCO3-再吸收調(diào)節(jié)時(shí)間：約618h開(kāi)始，3648h完成，72h減弱（有的57d達(dá)最大代償，老年人有時(shí)長(zhǎng)達(dá)34w）血漿K+ ，則抑制H+ Na+交換，促進(jìn)H+ K+ 交換，尿K+排出增多，酸中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義52腎的調(diào)節(jié)正常排出非揮發(fā)性酸約120160mmol/天 常見(jiàn)酸堿失衡的病因動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義53常見(jiàn)酸堿失衡的病因動(dòng)脈血?dú)?/p>

32、分析與酸堿平衡科講義53代謝性酸中毒為臨床上最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂。原因：酸產(chǎn)生過(guò)多： 分解代謝亢進(jìn)（高熱、感染、驚厥、抽搐）；酮酸血癥（糖尿病、饑餓、酒精中毒）；乳酸性中毒（組織缺氧、腎病、休克、糖尿?。┧崤判估щy：腎功能衰竭；腎小管酸中毒（近曲管、遠(yuǎn)曲小管功能低下）；高鉀飲食（排K+抑制排H+）堿缺少:重度腹瀉、腸吸引術(shù)（失HCO3-）；大面積燒傷（失K+、Na+ 同時(shí)失HCO3-）；輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)后（Cl-回收多，HCO3-少）；妊娠有厭食、惡心、嘔吐時(shí) 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)： HCO3-原發(fā)性降低； PCO2代償性降低； pH正?；蚪档停珹B、SB、BB均降低，ABSB，BE負(fù)值加大。

33、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義54代謝性酸中毒為臨床上最常見(jiàn)的一種酸堿平衡紊亂。動(dòng)脈血?dú)夥治龃x性堿中毒任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加均可產(chǎn)生代謝性堿中毒。失去含HCl的胃液太多（高度幽門梗阻，高位腸梗 阻伴嘔吐）入堿太多（治療代酸過(guò)度用HCO3-）長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素排鉀藥物使用過(guò)多（利尿劑）長(zhǎng)期放射性照射（原因不明）血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)： HCO3-原發(fā)性升高； PCO2代償性升高； pH升高，AB、SB、BB均升高，ABSB，BE正值加大。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義55代謝性堿中毒任何原因引起體液氫離子喪失或碳酸氫根含量增加呼吸性酸中毒凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高，血中

34、H2CO3濃度上升，pH下降均可發(fā)生呼酸。急性氣管、支氣管阻塞（異物、痰液、咯血阻塞、哮喘、白喉、氣管壓迫）急性呼吸性酸中毒慢性肺病、支氣管病、胸廓病變慢性呼吸性酸中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)（慢性）： PCO2原發(fā)性升高；HCO3-代償性增加； pH正?；蚪档停?AB、SB、BB均升高， ABSB，BE正值加大。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義56呼吸性酸中毒凡因呼吸功能障礙致肺泡換氣減少，PCO2增高(4)呼吸性堿中毒 各種原因引起換氣過(guò)度，體內(nèi)失去CO2太多而使Pa CO2降低。病因： 癔病使通氣過(guò)度 高熱昏迷：特別是腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥 顱腦損傷、基底神經(jīng)節(jié)病變 機(jī)械通氣時(shí)，呼吸過(guò)頻 水揚(yáng)酸、三

35、聚乙醛等中毒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn):PCO2原發(fā)性降低；HCO3-代償性降低； pH升高，AB降低。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義57(4)呼吸性堿中毒 各種原因引起換氣過(guò)度，體內(nèi)失去CO2太酸堿失衡的判斷方法動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義58酸堿失衡的判斷方法動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義58規(guī)律1（一）根據(jù)病史以及pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素（二）酸堿失衡的代償規(guī)律（三）據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式（四）據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡 (五)三重酸堿失衡（TABD）的判斷動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義59規(guī)律1（一）根據(jù)病史以及

36、pH、PaCO2、HCO3-變化判斷規(guī)律2原發(fā)失衡的變化 代償變化二者比例正常為 0.6：1原發(fā)失衡的判定： 由病史中尋找重要依據(jù) 由血?dú)庵笜?biāo)判斷輔助依據(jù)推論：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 (代償總不完全 看pH傾向) 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義60規(guī)律2原發(fā)失衡的變化 代償變化動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講規(guī)律3同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.40.05（ HCO3-/PaCO2 = 20/1 ）的生理目標(biāo) 極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為 1245mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸

37、堿平衡科講義61規(guī)律3同向性：機(jī)體通過(guò)緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織規(guī)律4HCO3-、 PaCO2 任一變量的原發(fā)變化，必然引起另一變量同向代償變化。如原發(fā)性PaCO2的升降，必有HCO3-同向代償性的升降，反之亦然單純性酸堿失衡時(shí)，原發(fā)失衡決定pH的片酸或偏堿動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義62規(guī)律4HCO3-、 PaCO2 任一變量的原發(fā)變化，必然引起HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/ PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡 規(guī)律5動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義63HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡規(guī)律

38、5動(dòng)脈 酸堿代謝紊亂之分類及血?dú)庾兓?單純性酸堿代謝紊亂（N=正常）分類 PH PaCO2 HCO3 - BE 單純性代酸 失代償 代償 N 單純性呼酸 失代償 代償 N 單純性代堿 失代償 代償 N 單純性呼堿失代償 代償 N 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義64 酸堿代謝紊亂之分類及血?dú)庾兓?單純性酸堿代謝紊亂（N=正常常見(jiàn)單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式(注 PaCO2實(shí)測(cè) PaCO2-40，HCO3實(shí)測(cè) HCO324 )原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限代酸HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+8210mmHg代堿HCO3- PaCO2 PaCO2=0.9 HCO3

39、- 555mmHg呼酸PaCO2 HCO3- 急性：代償引起HCO3-升高3-4mmHg慢性：HCO3- =0.35PaCO25.5830mmol/L 42-45mmol/L呼堿PaCO2 HCO3- 急性：HCO3- =0.2 PaCO2 2.5慢性： HCO3- =0.5PaCO2 2.518mmol/L12-15mmol/L動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義65常見(jiàn)單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式(注 PaCO2實(shí)測(cè) 酸堿失衡的判斷步驟根據(jù)pH、 HCO3-和PaCO2三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡將根據(jù)原發(fā)失衡選用公式將數(shù)據(jù)代入公式計(jì)算，并將結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PaCO2進(jìn)行比較，作出單純性失

40、衡判斷混合型酸堿失衡的判斷，則要聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在，以免遺漏高AG代酸和三重酸堿失衡（TABG)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義66酸堿失衡的判斷步驟根據(jù)pH、 HCO3-和PaCO2三個(gè)參數(shù) 血?dú)夥治龅膽?yīng)用 舉例動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義67 血?dú)夥治龅膽?yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義67例一、判斷低氧血癥老年男性，歲，因肺部感染住院吸入室內(nèi)空氣下血?dú)鈭?bào)告如下：pCO2 80 mmHg (40)pO2 40 mmHg (100)動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義68例一、判斷低氧血癥老年男性，歲，因肺部感染住院pCO2患者：pO2 40 mmHg， pCO2 80 mmHg， 可判斷為

41、中度缺氧，II 型呼衰；應(yīng)該給予鼻罩或?qū)Ч艿土髁拷o氧治療方案：吸痰，抗炎治療，密切觀察病人的動(dòng)態(tài)血?dú)饨Y(jié)果變化動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義69患者：pO2 40 mmHg， pCO2 80 mmHg，例二血?dú)?pH 7.30，PaCO226mmHg，HCO3- 14 mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義70例二血?dú)?pH 7.30，PaCO226mmHg，HCO分析：PaCO240 mmHg（26mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（14mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡變化決定pH偏向的推論

42、，pH7.4（7.30偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2的降低為繼發(fā)性代償。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義71分析：PaCO240 mmHg（26mmHg）提示可能為呼例三血?dú)?pH 7.45， PaCO2 20mmHg，HCO3- 19mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義72例三血?dú)?pH 7.45， PaCO2 20mmHg，HCO分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能為呼吸性堿中毒；而HCO3- 24 mmol/L（19mmol/L）提示可能為代謝性酸中毒。根據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律所決定的原發(fā)失衡的變化決定pH偏向推論，pH7.4（7

43、.42偏堿），故呼吸堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義73分析：PaCO240 mmHg（29mmHg）提示可能為呼 例四慢性肺原性心臟病例1：女，59歲，昏迷狀態(tài)；血?dú)夥治觯簆H:7.28，PaCO2:77mmHg, PaO2:101mmHg, HCO3- 36.2mmol/L H+= 24PaCO2/HCO3-=51.04動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義74 例四慢性肺原性心臟病 H+= 24PaCO2/H 分析 ：PaCO240 mmHg（77mmHg）提示可能為呼酸；HCO3- 24 mmol/L（36.2mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失

44、衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故慢性呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償代償公式：HCO3- =0.35 PaCO25.58動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義75 分析 ：PaCO240 mmHg（77mmHHCO3- =0.35 PaCO25.58 =0.35 （77-40）5.58 =12.95 5.58=7.3718.53HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：31.3742.53mmol/LHCO3- 實(shí)測(cè)值:36.2mmol/L 單純性呼吸性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義76HCO3- =0.35

45、PaCO25.58動(dòng)例五青年男性重癥顱腦外傷，膿毒癥，休克pH:7.33，PaCO2:21mmHg,PaO2:162mmHg（吸氧）,HCO3-:11.1mmol/L, BE:-13.1mmol/L H+= 24PaCO2/HCO3-=45.4動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義77例五青年男性 H+= 24PaCO2/HCO3-= 分析 ：PaCO2 40 mmHg（21mmHg）提示可能為呼堿； HCO3- 24 mmol/L（11.1mmol/L）提示可能為代酸。 據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故代謝性酸中毒是原發(fā)失衡，而PaCO2 的降低

46、為繼發(fā)性代償代酸預(yù)計(jì)代償公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義78 分析 ：PaCO2 40 mmHg（21m 代酸預(yù)計(jì)代償公式： PaCO2 =1.5 HCO3-+82pH:7.33，HCO3- :11.1mmol/LPaCO2 =1.5 HCO3-+82PaCO2 =1.5 11.1+82=22.6526.65PaCO2 實(shí)測(cè)值:21mmHg （22.6526.65 ）代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義79 代酸預(yù)計(jì)代償公式： 例六一個(gè)12 歲的女孩因?yàn)橹夤苎准毙园l(fā)作而入院治療入院時(shí)的血?dú)夥治鰣?bào)告： pH 7,10 (7,4)pC

47、O2 68 mmHg (40)pO2 41 mmHg (100)HCO3- 22 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義80例六一個(gè)12 歲的女孩因?yàn)橹夤苎准毙园l(fā)作而入院治療動(dòng)脈血?dú)馐紫?，根?jù)病史，病人是一個(gè)12歲的女孩，既往身體健康，沒(méi)有特殊病史。 這次是因?yàn)橹夤苎准毙园l(fā)作。PaCO240 mmHg（68mmHg）提示可能為呼酸；HCO3- 22mmol/L提示為正常。據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.1偏酸），故急性呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-正常 急性呼吸性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義81首先，根據(jù)病史，病人是一個(gè)12歲的女孩，既往身體健康，沒(méi)有特

48、開(kāi)始進(jìn)行治療：吸氧，抗炎，平喘第二個(gè)血?dú)夥治鰣?bào)告: pH 7,35 (7,4) pCO2 42 mmHg (40) pO2 71 mmHg (100) HCO3- 24 這次血?dú)鈭?bào)告顯示，治療方案有效，患兒的情況得到了好轉(zhuǎn)。繼續(xù)治療方案，患兒就可以痊愈出院了。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義82開(kāi)始進(jìn)行治療：吸氧，抗炎，平喘動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義一位年齡70歲的男性，因咳嗽年，心慌氣促年，加重天，以慢性支氣管炎急性發(fā)作，阻塞性肺氣腫，肺心病收入院。入院后急查動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)： 如表所示:PH：7.36 PaCO2 ：60 mmHg PaO2： 46.5mmHgHCO3-： 30mmol/L

49、 例七動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義83一位年齡70歲的男性，因咳嗽年，心慌氣促年，加重天，分析：第一步：病人的病史，及臨床表現(xiàn)，為呼吸系統(tǒng)疾病第二步：PaCO2 60mmHg 40mmHg, 可能呼酸； HCO3- 30 24mmol/L, 可能代堿； 但 PH 7.367.40, 提示，慢性呼酸可能。第三步：計(jì)算代償公式：HCO3- =0.35 PaCO2 5.58 =O.35 （60-40） 5.58=25.42-36.58 實(shí)測(cè)HCO3- 33mmol/L落在此范圍內(nèi)。 第四步：結(jié)論：?jiǎn)渭冃院粑运嶂卸?第五步：PaO2 46.5 mmHg50mmHg, 示型呼吸衰竭第六步：建議治療方案

50、： 因?yàn)榛颊叩乃嶂卸緺顟B(tài)，是由于呼吸系統(tǒng)感染引起，所以首先以治療原發(fā)病為主。 進(jìn)行抗炎，祛痰 ，改善病人通氣狀態(tài)。 給與低流量氧氣療法，因?yàn)椴∪耸亲枞苑螝饽[的患者，不要給高濃度的氧氣吸入，小心造成二氧化碳中毒。 密切觀察血?dú)夥治龅淖兓?，隨時(shí)調(diào)整治療方案 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義84分析：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義84例八例1.ICU病區(qū)25床：老年男性，COPD、肺心病，應(yīng)用機(jī)械通氣后查血?dú)夥治鍪荆?010.3.25）pH 7.08, PaO2 57mmHg，PaCO2 83mmHg, HCO3- 20.5mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義85例八例1.ICU病區(qū)25床：老年男

51、性，COPD、肺心病，應(yīng)用 分析 ： HCO3- 24 mmol/L（20.5 mmol/L）提示可能為代酸； PaCO2 40mmHg（83mmHg）提示可能為呼酸。 據(jù)原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（ 7.08偏酸），故呼吸性酸中毒是原發(fā)失衡，而HCO3- 的降低為繼發(fā)性代償呼酸預(yù)計(jì)代償公式： HCO3- =0.35 PaCO25.58動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義86 分析 ： HCO3- 24 mmol/L（20.HCO3- =0.35 PaCO25.58 =0.35 （83-40）5.58 =15.05 5.58=9.4720.63HCO3- 預(yù)計(jì)值

52、范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：33.4744.63mmol/LHCO3- 實(shí)測(cè)值:20.5mmol/L該患者為慢性呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義87HCO3- =0.35 PaCO25.58動(dòng)例九呼吸內(nèi)科2床：支氣管哮喘，入院時(shí)血?dú)夥治鰹椋?010.4.6）：pH ：7.495, PaCO2 ：35.7mmHg , HCO3-：27.5mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義88例九呼吸內(nèi)科2床：支氣管哮喘，入院時(shí)血?dú)夥治鰹椋?010.4 分析 ： HCO3- 24 mmHg（27.5mmHg）提示可能為代堿； PaCO2 40mmol/L（3

53、5.7mmol/L）提示可能為呼堿。 據(jù)病史、原發(fā)失衡的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH 7.4（ 7.49偏堿），故呼吸性堿中毒是原發(fā)失衡，而HCO3- 的升高為繼發(fā)性代償動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義89 分析 ： HCO3- 24 mmHg（27.5mmHCO3- =0.2 PaCO2 2.5 =0.2 （35.7-40）5.58 =-0.862.5=-3.363.36HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24+ HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：20.6427.36mmol/LHCO3- 實(shí)測(cè)值:27.5mmol/L該患者為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義

54、90HCO3- =0.2 PaCO2 2.5 =0.三重酸堿失衡(TABD)的判斷 高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD 確定呼吸性酸堿失衡的類型 計(jì)算AG判斷是否并發(fā)高AG代酸 應(yīng)用潛在HCO3-結(jié)果判斷代堿用潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得預(yù)計(jì)HCO3-相比。若潛在HCO3-大于預(yù)計(jì)HCO3-,即可判斷并發(fā)代堿存在。動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義91三重酸堿失衡(TABD)的判斷 高度懷疑三重酸堿失衡陰離子間隙（AG）血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）的 差值。AG=Na+-( HCO3- +CL-)=

55、140 - (24 +104)= 12 mmol/L正常值：124 mmol/L意義：1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。 2）AG增高還見(jiàn)于與代酸無(wú)關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過(guò)多本周氏蛋白 3）AG降低，僅見(jiàn)于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義92陰離子間隙（AG）血漿中未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（正確運(yùn)用AG及潛在HCO3舉例: pH7.40，PaCO2 40mmHg，HCO324mmol/L，K+3.8， Na+140，Cl-90 單從血?dú)饪矗恰巴耆！?，但結(jié)合電解質(zhì)水平，A

56、G AG=Na+-( HCO3- +CL-)=140-（24+90）=26mmol，16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒 實(shí)測(cè)HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3-值，需計(jì)算潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3+AG =24+AG =34 mmol/L， 高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。如不計(jì)算潛在HCO3及AG，必誤為無(wú)酸堿失衡 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義93正確運(yùn)用AG及潛在HCO3舉例:動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講例: PH7.33，PaCO270 mmHg，HCO3-36mmol/L

57、，Na+140 mmol/L，CL- 80 mmol/L結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和校正HCO3- AG = Na+ -（HCO3- + CL-）=140-116 =24 mmol 校正HCO3-= 實(shí)測(cè)HCO3-+AG=36 + 8=44mmol酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測(cè)HCO3- ，判斷酸堿失衡實(shí)測(cè)HCO3- 為36，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)，但校正HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。 動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義94例: PH7.33，PaCO270 mmHg

58、，HCO3-1 呼堿型TABD特點(diǎn)： PaCO2 原發(fā)性下降 ， HCO3- 下降、正?；蛏?，潛在HCO3- 必須大于預(yù)計(jì)值 pH升高或正常 血K+下降或正常 血Cl-升高、正?；蛳陆?血Na+下降或正常 AG升高動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義951 呼堿型TABD特點(diǎn)：動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義95 女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消化道出血，肝腎綜合癥患者。PH：7.55, PaCO2：28 ，HCO3-：20，PaO2：48，Na+：136，Cl-：90。例：呼堿型三重酸堿失衡動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義96 女，49歲，肝昏迷，右側(cè)胸腔中等量積液，上消 呼酸型三重酸堿紊亂（

59、呼酸型TABD）病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 48 20 26 (呼堿、高AG）1、判斷原發(fā)因素: 分析 ：PaCO240 mmHg（28mmHg）提示可能為呼堿；HCO3- 24 mmol/L（20mmol/L）提示可能為代酸。據(jù)原發(fā)失衡 的變化代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.55偏堿），故呼堿是原發(fā)失衡，而HCO3-的降低為繼發(fā)性代償。2、選用相關(guān)公式: 呼堿時(shí)代償后的HCO3-變化水平HCO3- =PaCO20.5 2.5 (慢性呼堿) HCO3- =（28-40）0.5 2.5 = 6 2.5HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍 =24

60、 + HCO3- HCO3- 預(yù)計(jì)值范圍：15.520.5mmol/L動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿平衡科講義97 呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型TABD）病因 呼酸型三重酸堿紊亂（呼酸型TABD）病因 pH PaCO2 PaO2 HCO3- AG 7.55 28 48 20 26 (呼堿、高AG）3、結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3 AG = 26mmol 潛在HCO3- = 實(shí)測(cè)HCO3 + AG =20 + （2616） =30mmol4、酸堿失衡判斷：比較代償公式所得的HCO3-與潛在HCO3-，判斷酸堿失衡 實(shí)測(cè)HCO3- 為20，在代償區(qū)間15.520.5mmol/L內(nèi)，但潛在HCO3-為30